(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile, 1994: 834-45)
INTRODUCCIÓN
La trombosis venosa es un acompañante frecuente en la práctica médica diaria y en especial en la práctica quirúrgica. Su complicación más temida es la embolia pulmonar, que en un porcentaje no despreciable de oportunidades puede ser fatal, enturbiando la mejor de las evoluciones clínicas postoperatorias.
Es difícil el cálculo exacto de la frecuencia de presentación de trombosis venosa profunda en los postoperatorios de cirugía, y aun más difícil calcular la incidencia de embolia pulmonar e incluso poder especificar en las muertes súbitas, cuales de ellas fueron producidas por embolia pulmonar masiva. El advenimiento de métodos de rastreo tales como el fibrinógeno marcado y la Ecografía con Doppler, han permitido que podamos tener una mejor apreciación sobre el problema.
Existen algunos datos en la literatura que, apoyados en los métodos anteriormente expuestos, han permitido poner algunas cifras tentativas a estas complicaciones de la cirugía.
Dalen, publica en el año 1986 en una revisión de consenso, que en cirugía de cadera de urgencia la embolia pulmonar fatal se produce entre el 4 y el 7 % de los pacientes. Si se toma en cuenta la cirugía electiva de cadera, la muerte por embolia pulmonar baja a cifras que fluctúan entre 0,3 y 1,7 %. La estimación de muertes por embolia pulmonar en cirugía general, abarcando los grupos de bajo, mediano y alto riesgo, alcanza cifras que varían entre 0,1 y 0, 8% (1).
Desde el interés manifestado por Kakkar en la profilaxis de la trombosis venosa en el postoperatorio, se han acopiado muchos datos respecto al depósito anormal de fibrinógeno, marcado en las pantorrillas de enfermos durante el período post-operatorio. Sabemos que este método tiene los inconvenientes de sobrediagnosticar los sucesos de pantorrilla, pero a la vez tiene menos sensibilidad para el diagnóstico de los eventos trombóticos en los segmentos iliofemorales, que por otro lado, son los más embolígenos.
Kakkar descubre que un 45 % de los pacientes en Cirugía General presenta actividad aumentada de fibrinógeno en sus piernas, y algo menos que el 1% de ellos hará una embolia pulmonar fatal (2).
Muchas veces se ha dicho que estas cifras descubiertas en los países del hemisferio norte no son aplicables a nuestra realidad.
Los datos en nuestro continente y en nuestro país son escasos, pero debe señalarse el estudio presentado por el Dr. Kappes, ejecutado en el Departamento de Cirugía Vascular del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, el cual estudió un grupo poblacional consistente en enfermos con cirugía de urgencia y electiva de cadera y enfermos de cirugía general mayor, todos considerados por lo tanto de alto riesgo tromboembólico, a quienes rastreó con fibrinógeno marcado, para estudiar el efecto protector del Dextrán de bajo peso molecular.
Lo rescatable de este trabajo es que un 40 % de los pacientes, presentaban depósito anormal de fibrinógeno en las piernas, lo que hace que la cifra sea exactamente parecida a lo publicado por Kakkar, e incluso algo superior que experiencias similares realizadas en EEUU (3).
Debemos inferir, por lo tanto, que en nuestro medio la trombosis venosa es un evento frecuente en nuestros postoperatorios, y la embolia pulmonar fatal es una amenaza siempre presente.
Una vez producida una embolia pulmonar, la sobrevida de los enfermos dependerá de la capacidad de poder efectuar prontamente el diagnóstico e iniciar una terapia.
De los enfermos con embolia pulmonar en los cuales se efectúa el diagnóstico, y por lo tanto hay tiempo para iniciar la terapia oportuna, 92 % de ellos sobrevive y un 8 % fallece.
Si por otro lado, tomamos el grupo poblacional en los cuales el diagnóstico no se hace, y por lo tanto no reciben tratamiento específico, sólo sobrevive el 70 % y fallece por consiguiente el otro 30 % (4).
Esto está demostrando que la mortalidad de la embolia pulmonar no tratada es alta, y este hecho resulta doblemente importante si pensamos que en la mayoría de los servicios, la embolia pulmonar es subdiagnosticada. Por lo tanto, nos hace ir al comienzo de la cadena, y pensar que si queremos evitar la muerte por embolia pulmonar, es muy importante pensar en su prevención.
PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO
Por lo anteriormente expuesto, creemos que el mayor impacto que podemos efectuar en el curso de esta enfermedad, radica en creer firmemente en su frecuencia y tratar de influir decisivamente en su prevención. Se han descrito numerosos métodos de prevención de riesgo, pero también hay que reconocer que no todas las poblaciones están expuestas a un riesgo similar, y por eso ha resultado útil dividir a la población quirúrgica en enfermos de bajo, moderado y de alto riesgo tromboembólico (5).
La incidencia de trombosis venosa de pantorrilla, de trombosis venosa proximal y de embolia pulmonar fatal, es diferente en los distintos grupos, como se puede apreciar en la Tabla I.
RIESGO BAJO:
Caen dentro de esta clasificación todos los pacientes sometidos a cirugía general, que tengan menos de 40 años y sin factores de riesgo asociados. Corresponden a riesgo bajo además, enfermos mayores de 40 años, sin factores de riesgo y que son sometidos a cirugía menor, definida como aquella que tenga una duración de menos de 30 minutos.
RIESGO MODERADO:
Corresponde a enfermos sometidos a cirugía general, que tienen más de 40 años y con un tiempo operatorio de más de 30 minutos y sin factores asociados de riesgo tromboembólico.
RIESGO ALTO:
Entendemos por riesgo tromboembólico alto los pacientes sometidos a cirugía general que tienen más de 40 años y que tienen factores de riesgo, como ser una historia de trombosis venosa o embolia pulmonar previa, várices importantes, que son sometidos a cirugía de alto riesgo embólico, como es la cirugía pelviana o abdominal por cáncer y la cirugía ortopédica mayor, en especial cadera y rodilla.
Analizado desde esta perspectiva, el riesgo de trombosis venosa proximal en enfermos de bajo riesgo es menos del 1 %, y la producción de embolias pulmonares fatales en este grupo poblacional es menor de 10 en 1000. Las personas con riesgo moderado presentan una frecuencia de 2 a 10 % de trombosis venosa proxima,l y un riesgo de embolia pulmonar fatal de 0,1 a 0,7 %. En cambio, las personas mencionadas en el grupo de alto riesgo tromboembólico tienen 10 a 20 % de trombosis venosa proximal, y un riesgo de morir por embolia pulmonar fatal entre el 1 y el 5 % (6).
Se han descrito un sinnúmero de medidas profilácticas, entre las que se cuentan las siguientes:
- Elevación de piernas: Aumenta notablemente el flujo en las venas de la pantorrilla y disminuye el depósito en trombos en ellas.
- Levantada precoz: Conocida desde la antigüedad como la medida más importante para evitar el reposo y la estasia sanguínea en pantorrillas.
- Compresión elástica: Una medida simple, que es extraordinariamente popular en Europa y en Estados Unidos y que forma parte integral del cuidado postoperatorio de todo enfermo de riesgo moderado y alto.
- Compresión neumática: Perfecciona la compresión elástica, y permite movilizar los lagos venosos de gemelos y soleos para evitar la estasia sanguínea en ellos.
- Estímulo eléctrico de pantorrillas: Cumple la misma función que el punto anterior.
- Interferencia con los mecanismos bioquímicos de la coagulación: A este respecto se han estudiado innumerables fármacos, siendo el más popular la Heparina administrada por vía subcutánea, preferentemente cálcica por la liberación más lenta, que fue abundantemente descrita por Kakkar y que ha demostrado que efectivamente reduce el depósito anormal de fibrinógeno en las extremidades de los postoperados y las embolias pulmonares fatales (2).
- Derivados cumarínicos, que han demostrado su alta eficacia en grupos de alto riesgo, pero presentan una alta incidencia de hemorragia intra y postoperatoria.
- Dextrán de bajo peso molecular, cuya eficacia ha sido contradictoria en diferentes estudios, pero que tiene la facilidad de la administración.
- Aspirina, que no es tan efectiva en el lado venoso como lo es en el lado arterial.
- Dehidroergotamina, que en concomitancia con Heparina subcutánea produce buenos resultados en enfermos de alto riesgo tromboembólico.
- Heparinas de bajo peso molecular, o fracciones de Heparina, que conservan todo el poder antitrombótico de la Heparina de cadena larga en relación con su efectividad en inhibir al factor Xa, pero cuya tendencia a producir hemorragias es menor, por tener mucho menos capacidad de formar complejos con la Antitrombina III.
El análisis acabado de cada una de estas modalidades sería muy difícil, ya que existe una numerosísima literatura al respecto y muchas veces controvertida, porque la metodología empleada no siempre ha sido estandarizada. Vale la pena señalar del trabajo de consenso publicado en la Revista Chest por Clagett en 1992, la recolección de diversos ensayos que cumplen con metodología similar, y que permiten la comparación de la eficacia en cuanto a la reducción del número de trombosis venosas, y calcular la disminución del riesgo con cada medida instaurada (Tabla II) (7).
El análisis de esta Tabla, permite observar que medidas muy sencillas como las medias elásticas, reducen en un 63 % el riesgo de trombosis venosa proximal y por otro lado, que tanto la Heparina subcutánea convencional y mucho mas aun la Heparina de bajo peso molecular, logran una importante reducción del riesgo de trombosis venosa profunda en cirugía general, fluctuando entre el 68 y 86 %.
Se analiza cada una de las otras modalidades, y cuando uno compara riesgo vs. beneficio de cada modalidad, se puede llegar a recomendar que las medidas más importantes en la prevención de la trombosis venosa van a ser el uso de apoyo elástico, la levantada precoz y la utilización de alguna forma de Heparina subcutánea, siendo preferible la Heparina de bajo peso molecular.
La recomendación actual de profilaxis tromboembólica, de acuerdo a grupos de riesgo, es la siguiente:
1.- En enfermos de bajo riesgo de tromboembolismo no se hace profilaxis.
2.- En enfermos de riesgo mediano, se utilizan medias de compresión graduada, levantada precoz y Heparina de bajo peso molecular, comenzando 2 horas antes de la intervención en las dosis recomendadas por cada una de ellas (Ej. 20 mg de Enoxaparín subcutáneo cada 24 h).
3.- En enfermos de alto riesgo de tromboembolismo se recomienda asociar métodos, partiendo por las medias de compresión graduada, levantada precoz, utilización de una dosis doble de Heparina de bajo peso molecular (Ej.: Enoxaparín 40 mg, empezando 2 horas antes de la cirugía y continuando cada 24 h), que puede ir asociada a algún otro método, especialmente en aquella patología en donde la incidencia de trombosis venosa proximal es elevadísima, como es el reemplazo total de rodilla, en el cual se recomienda asociar los elementos de compresión neumática.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La trombosis venosa profunda, puede explicarse a través de la triada clásica de Virchow, que sigue siendo válida hasta el día de hoy y que describe las trombosis como causadas por 3 factores:
1.- Estasis sanguíneo. En el párrafo anterior, describimos largamente como es importante prevenir el reposo de la columna sanguínea en los lagos gemelares y soleos, y como tal, la frecuencia de trombosis venosa es más alta en enfermos postrados en cama, en postoperatorios, en enfermos enyesados y en enfermos con insuficiencia cardiaca.
2.- Daño endotelial de la pared venosa, que hoy por hoy adquiere gran relevancia en la medida que invadimos a nuestros enfermos con catéteres endoluminales y soluciones hipertónicas.
Se ha podido demostrar que pasados algunos días, una proporción importante de los enfermos que tienen catéteres venosos centrales, subclavios o yugulares (entre el 30 y el 50 % de ellos) presentan trombosis yugular o subclavia e incluso de la cava superior.
Hay que considerar que un 15 % de las embolias pulmonares en el ambiente de UTI pueden provenir del territorio de la cava superior.
3.- Hipercoagulabilidad: Es el tercer mecanismo establecido por Virchow y el que ha sido menos conocido hasta tiempos recientes. Hoy sabemos que debemos buscar en enfermos portadores de trombosis venosas inexplicables, déficit de Antitrombina III, sustancias procoagulantes como los Anticuerpos Antifosfolípidos asociados o no a la enfermedad de Lupus Eritematosos Diseminado, déficit en proteína C y proteína S, etc.
PERFIL CLÍNICO DE LAS TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS
Las trombosis venosas profundas en la práctica clínica se asocian en un 2,5 a 5 % a trombosis venosa previa, y otro porcentaje similar presenta várices o elementos de insuficiencia venosa.
La sintomatología de la trombosis venosa es esquiva y no siempre se dan los síntomas clásicos. Hay que considerar también que sólo un 5 % de las trombosis venosas de pantorrilla dan síntomas y signos que fuertemente sugieren la enfermedad, y que de las trombosis venosas poplíteas o proximales, sólo un 40 ó 50 % de ellas dan síntomas y signos sugerentes.
Esto quiere decir que, aun en las trombosis más extensas, la mitad de los enfermos no presenta síntomas que orienten al clínico de su presencia.
Por el motivo anteriormente expuesto, se desprende que lo más importante para el diagnóstico de una trombosis venosa profunda en un postoperado es la alta sospecha clínica y la revisión sistemática de las pantorrillas del paciente. En la actualidad, existen diversos métodos que permiten hacer en forma mas oportuna y con mayor certeza el diagnóstico de trombosis venosa profunda.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Flebografía ascendente:
La flebografía ascendente ha sido el patrón oro para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda. En Servicios de Radiología activos, es un examen de fácil ejecución provista la capacidad de puncionar una vena del dorso del pie. Ocasionalmente es dolorosa y tiene el inconveniente de la alergia al medio de contraste.
La información que otorga es generalmente muy satisfactoria, teniendo por lo tanto una sensibilidad y especificidad vecinas al 100 %.
Durante las dos últimas décadas, el Laboratorio Vascular no invasivo ha ido cobrando importancia y desarrollando métodos para intentar el diagnóstico más preciso de esta afección idealmente con un método no indoloro, fácil de reproducir y ejecutable al lado de la cama del enfermo.
En este orden, han ido apareciendo el rastreo de cada grupo venoso con Doppler continuo, la pletismografía de oclusión venosa en sus diversas modalidades y la fleborreografía, hasta llegar finalmente a la ecografía integrada con Doppler, lo que se conoce como Duplex.
El Dupplex permite asociar las capacidades ecográficas, para visualizar las venas preferentemente del segmento proximal (venas ilíacas, femorales comunes, femorales profundas, femorales superficiales y poplíteas) en muy buena forma, y a la vez interrogar las alteraciones de flujo con el Doppler integrado, en el interior de ellas.
Los criterios válidos para el diagnóstico de trombosis venosa con Duplex son los siguientes (8):
1.- Observación de trombos en el interior del lumen con su ecogenicidad característica.
2.- Falta de compresibilidad de la vena con el transductor, signo extraordinariamente confiable de vena ocupada con coágulo.
3.- Ausencia de señal de flujo normal dentro de la vena y alteración del patrón de repuesta normal del flujo con compresión proximales y distal a la lesión.
4.- Ausencias de cambio en el diámetro de la vena al efectuar inspiraciones profundas o maniobras de Valsalva.
Muchos trabajos han estudiado la validación del Duplex comparándola con la Flebografía y con los otros métodos no invasivos. Sólo señalaremos en trabajo de Comerota, quien señala una sensibilidad de 100 % en las trombosis venosa de poplítea a proximal, comparado con una sensibilidad de 86 % en trombosis infrapoplíteas, en un grupo de enfermos cuya trombosis venosa profunda ha sido diagnosticada con flebografía (9).
La adición de color al Duplex ha agregado facilidad de ejecución y aumenta la sensibilidad en el estudio de los vasos a nivel de gemelos, como lo demuestra Mattos, quien encuentra con este método que la sensibilidad suprapoplítea sigue siendo de 100 %, aumentando la sensibilidad por debajo de la vena poplítea con la visión de color a 94 %, con una especificidad de 75 % (10).
En conclusión, podemos señalar que la aparición del Duplex especialmente con su agregado de color, permite un diagnóstico de la inmensa mayoría de las trombosis venosas proximales con una sensibilidad y especificidad que nos permite por lo tanto tomar decisiones terapéuticas válidas, sin necesidad de recurrir a exámenes invasivos. También hay que señalar que estos exámenes siguen siendo artesanales, en el sentido de que se requiere de un buen aparato de ecografía y un buen operador para reproducir los resultados esperados.
EMBOLIA PULMONAR
La embolia pulmonar es la complicación más temida de la trombosis venosa y el acompañante más indeseado de un postoperatorio tranquilo. Se da dentro de un espectro clínico en donde sólo un 30 % de los enfermos presentan síntomas y signos de trombosis venosa clara, y por otro lado sólo en un 70 % de los enfermos con embolias pulmonares se logra demostrar el sitio de la trombosis venosa. En el 30 % restante, habrá que pensar que se puede haber producido en venas pelvianas no asequibles a los métodos diagnósticos, en aurículas, en extremidad superior, etc.
Si analizamos las trombosis venosas profundas proximales que no se tratan, la incidencia de embolia pulmonar es alta y llega a cifras cercanas al 50 % (11).
El diagnóstico de la embolia pulmonar es siempre difícil, ya que los métodos de los cuales disponemos, entre ellos la radiografía de tórax, el electrocardiograma, la cintigrafía y la angiografía son muchas veces difíciles de implementar. La radiografía de tórax y el electrocardiograma son demasiado inespecíficos para poder orientar al clínico en decisiones terapéuticas de importancia. Por lo tanto, centraremos la discusión en la validez de la cintigrafía de ventilación y perfusión y en la angiografía pulmonar.
Los trabajos más importantes en validación de cintigrafía en enfermos con embolia pulmonar los ha producido el grupo del Mc Master Hospital de Hamilton, Canadá, encabezados por Hull (12). Este grupo ha tenido por años un especial interés en la enfermedad tromboembólica y ha recopilado una larga serie de enfermos, todos con diagnóstico flebográfico, cintigráfico y angiografía pulmonar, de tal modo que las conclusiones obtenidas son de gran validez.
Lo primero que menciona el grupo de Hull es que la sensibilidad y especificidad del cintigrama de ventilación-perfusión es diferente, de acuerdo a si el segmento no perfundido es un segmento mayor o es un segmento menor. Entienden por un defecto mayor de perfusión aquel que al menos es lobar, y son de defectos menores aquellos que comprometen menos que un lóbulo.
Ellos señalan que un defecto mayor de perfusión con la ventilación conservada tiene un 86 % de posibilidad de hacer una embolia pulmonar. Si este defecto mayor no tiene conservada la ventilación, la posibilidad cae aproximadamente a la mitad. Por otro lado, si pensamos en un defecto menor o un defecto múltiple, la posibilidad de embolia pulmonar es sólo de un 40 % cuando la ventilación está conservada e igualmente baja a la mitad si la ventilación no esta conservada. Vemos por lo tanto, que la sensibilidad de la cintigrafía de ventilación perfusión es relativa al defecto encontrado, y puede señalarse también que su gran utilidad radica en la observación de un defecto lobar, con ventilación conservada, en el enfermo que tiene una radiografía pulmonar limpia.
Conclusiones similares tuvo el grupo del Pioped, quienes evaluaron un alto número de enfermos con sospecha de embolia pumonar, con cintigrafía y angiografía. Si analizamos los resultados del Pioped desde otro punto de vista, en cuanto al número de enfermos que tenían embolias pulmonares angiográficamente certificadas y que no tenían cintigramas de ventilación-perfusión de alta probabilidad, vemos que correspondían a un 59 % (13).
Esto indica que en el diagnóstico preciso de la embolia pulmonar la cintigrafía es una ayuda, cuya positividad es importante cuando aparece un gran defecto de ventilación-perfusión en un territorio radiológico sano y en un ambiente de alta probablilidad, pero que en la mayoría de las veces necesitaremos la confirmación angiográfica pulmonar de este cuadro.
La angiografía pulmonar es el patrón oro, permite el diagnóstico con alta sensibilidad y especificidad de aquellos defectos que son mayores de 3 mm, pero su uso esta limitado por el alto costo, por ser un examen invasivo y complejo, y porque tiene una mínima morbimortalidad. Nosotros somos fuertes partidarios de la realización de angiografías pulmonares en enfermos con alta sospecha, porque es la única forma certera que nos permite establecer un diagnóstico preciso para las decisiones terapéuticas que de este diagnóstico se derivan.
Es importante señalar un detalle en el estudio de los enfermos con embolias pulmonares, y este detalle se refiere al valor de la flebografía de extremidades inferiores, que es positiva en el 70 % de las embolias pulmonares confirmadas.
Si consideramos que el Duplex a color tiene una sensibilidad vecina al 100 % y una especificidad similar, podemos inferir que alrededor del 70 % de los enfermos con embolias pulmonares confirmadas tendrán Duplex a color positivo de sus extremidades, y no requerirán de angiografía pulmonar.
En nuestra práctica nos guiamos fuertemente por estos hallazgos, ya que enfrentados a un enfermo con sospecha de embolia pulmonar y a la vez ante un Duplex positivo en extremidades, el tratamiento es exactamente igual para la trombosis venosa o la embolia pulmonar, y ambos deben recibir terapia de Heparina intensiva en la forma que más adelante se señalará.
Este recurso es frecuentemente olvidado, y vemos que ocasionalmente los enfermos son estudiados con exámenes como la angiografía cuando ya se tiene la clara demostración flebográfica o por Duplex de una trombosis venosa proximal mayor. Justificamos la angiografía en aquellos casos en los cuales se debe indicar algún método más de tratamiento o prevención, como puede ser la colocación de un dispositivo en la cava a modo de filtro para detener las embolias pulmonares.
Conclusión:
Frente al diagnóstico de una embolia pulmonar, realizamos el siguiente algoritmo de decisiones: Provisto una Rx de tórax normal, se pide un cintigrama de ventilación-perfusión. Si el cintigrama es normal y la radiografía es normal, se excluye la embolia pulmonar.
Si el cintigrama es de alta probabilidad con radiografía normal tratamos al paciente. Si el cintigrama es de probabilidad baja, dependeremos del Duplex. Si el Duplex es positivo, trataremos, y si el Duplex es negativo y nuestra sospecha alta, favoreceremos una angiografía pulmonar.
TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Las consideraciones terapéuticas sobre el tratamiento de la trombosis venosa y embolia pulmonar son similares.
Debemos recordar que la trombosis venosa presenta una alta incidencia de embolia pulmonar si no es tratada y ésta se produce especialmente dentro de los 7 a 10 primeros días. Es por ello que favorecemos fuertemente el tratamiento de las trombosis venosas con Heparina en un ambiente hospitalario por un lapso que comentaremos mas adelante, y luego continuaremos con el tratamiento antiprotrómbico oral, por espacio de 3 a 6 meses, que es el tiempo demostrado en ocurrir la recanalización y colateralización del trombo en extremidades.
Vale la pena señalar los señeros trabajos de Barritt y Jordan, publicados en Lancet en 1960 (14), quienes estudiaron 2 grupos de pacientes con embolias pulmonares demostradas. A un grupo se les administró Heparina y al otro no. De 16 enfermos que fueron tratados con Heparina, sólo un enfermo fallece y no hay recurrencia embólica en ninguno. De 16 enfermos tratados sin Heparina, 5 fallecen y en 5 ocurre recurrencia embólica. A partir de este trabajo, la Heparina ha sido parte indispensable en el tratamiento de la embolia pulmonar.
Existen numerosas interrogantes que se plantean frecuentemente en la práctica clínica respecto a las modalidades de uso de la Heparina en el tratamiento de la embolia pulmonar. Intentaremos responder algunas.
1.- ¿La Heparina debe ser administrada endovenosa o subcutánea?
Desde el advenimiento de la Heparina por vía subcutánea, ha existido gran confusión en el ambiente médico respecto a las modalidades terapéuticas en trombosis venosas o embolias pulmonares.
Correspondió al grupo Hull, ya mencionado por su alto interés en el tromboembolismo pulmonar, dilucidar esta duda. Ellos recopilaron 115 enfermos con trombosis venosa proximal demostradas flebográficamente y que trataron al azar con Heparina en dosis endovenosas o subcutáneas. El objetivo terapéutico en ambos casos fue alargar el TTPA más de 1 media vez el valor control. Ellos observaron que la recurrencia trombótica se producía en 19,3 % de los enfermos tratados con dosis subcutánea en contra de 5,2 % en los enfermos tratados en forma endovenosa, cifra que arrojaba una diferencia altamente significativa.
Analizando a aquellos enfermos que recurrieron, pudieron observar que la recurrencia era mayor cuando el TTPA logrado era menor de 1,5 veces el control, y pudieron observar que esta situación se produjo en el 63 % de los enfermos tratados por vía subcutánea en contra de 29 % de los enfermos tratados por vía endovenosa (15). Se concluye por lo tanto que con la Heparina por vía endovenosa se logra en forma mucho mas perfecta el objetivo de prolongar el TTPA y esto va en relación directa al objetivo terapéutico de evitar la recurrencia trombótica. Por lo tanto, debemos dejar establecido que la modalidad óptima de tratamiento de la trombosis venosa profunda corresponde a la administración de Heparina por vía endovenosa, con el objeto de prolongar el TTPA a cifras terapéuticas.
2.- ¿La Heparina debe ser administrada en forma continua o intermitente?
Desde el comienzo de la terapia con Heparina ha existido la controversia respecto a la forma de administrarla, ya sea intermitente, por bolos endovenosos otorgados cada 4 ó 6 horas, o bien utilizando bombas de infusión electromecánicas, que permitan la administración continua de ella. Este punto fue estudiado por Hyers, el cual establece que la durante la terapia continua, la posibilidad de sangrado adverso es menor del 1 %, pero en cambio la terapia intermitente produce hemorragias que obligan a modificar o suspender el tratamiento entre el 9 y el 33 % de los enfermos (16). Por lo tanto, provisto que se tengan los elementos necesarios, el tratamiento óptimo de la trombosis venosa y de las embolias pulmonares se efectúa a través de la administración continua de Heparina endovenosa.
3.- ¿Por cuanto tiempo es necesario tratar las trombosis venosas profundas con Heparina?
Lo clásico se reducía al tratamiento de los 10 primeros días con el enfermo hospitalizado, dado que la curva de incidencia de embolia pulmonar era decreciente hasta el décimo día.
Hull vuelve a analizar este fenómeno, estudiando 2 grupos de enfermos con trombosis venosas profundas demostradas, administrando al primer grupo la Heparina por el tiempo convencional de 10 días y al segundo la Heparina por un tiempo acortado de 5 días, siguiendo clínicamente a ambos grupos hasta el 3er. mes (17). El observa que la recurrencia trombótica se produce en 7 enfermos de cada grupo, lo que le hace concluir que el acortar la fase aguda del tratamiento con Heparina endovenosa no influye en los resultados finales.
4.- ¿Cuál debe ser la intensidad del tratamiento anticoagulante oral?
El tratamiento por 3 a 6 meses en las trombosis venosas con anticoagulantes orales conlleva un cierto riesgo de hemorragia, que es directamente proporcional al tiempo de protrombina logrado. Hull estudia, en un grupo de 96 pacientes con trombosis venosa proximal demostrada flebográficamente, el porcentaje de sangrado y recurrencia si son sometidos a terapia antiprotrómbica intensa para llevar el tiempo de protrombina entre 1.5 y 2 veces lo normal, o bien con un esquema más moderado, intentando llevar el tiempo de protrombina entre 1.3 y 1.5 veces lo normal.
Comparando el resultado con ambos esquemas, se observa que la recurrencia trombótica es igual en ambos grupos (vecina al 2 %), pero el porcentaje de sangrado bajo tratamiento es significativamente mayor (22 % vs. 4 %) cuando se utiliza el esquema mas intenso (18). Podemos concluir por lo tanto, que es útil mantenerse dentro de rangos no muy intensos de tratamiento antiprotrómbicos para el control al mediano plazo de la enfermedad.
5.- ¿Debe tratarse la Trombosis Venosa aislada de pantorrilla?
Para muchos la trombosis venosa de pantorrilla es inocente y dado que se ha documentado que sólo el 1 % desarrolla embolia pulmonar sería solo necesario tratarla con reposo en cama, elevación de extremidad y posiblemente antiinflamatorios.
Con la posibilidad hoy día de seguir la evolución de las trombosis venosas con Duplex, aparece en el año 1991 el reporte de Lohr, quien sigue a un grupo de 75 pacientes portadores de trombosis venosas de pantorrilla a los que se les va haciendo examen seriado con Duplex.
Observa que en 32 % de los enfermos hay propagación hasta la poplítea y en un 16 % de ellos se propaga por sobre el nivel poplíteo, transformándose por lo tanto en trombosis venosas proximales con mayor riesgo embólico. También observó que un 5 % de los pacientes con trombosis venosa de pantorrilla tuvieron déficit cintigráficos pulmonares nuevos (19). Se concluye por lo tanto, que la trombosis venosa de pantorrilla no es inocente y debe ser tratada en igual forma que una trombosis venosa proximal.
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO EN LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EN LA EMBOLIA PULMONAR
El advenimiento del uso de fibrinolíticos, con amplia experiencia para el tratamiento del infarto agudo del miocardio, ha hecho abrir otras posibilidades en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar.
En el caso específico de la trombosis venosa profunda, se puede teorizar de que el tratamiento precoz con fibrinolíticos tendría la posibilidad de disolver rápidamente el coágulo y sería el único mecanismo que nos permitiría trabajar en la prevención de daño venoso a futuro, evitando la producción de síndromes postrombóticos.
Esta teorización ha sido llevada a la práctica por algunos autores y destaca el trabajo de Goldhaber, publicado en el año 1984, que recopiló 6 series de pacientes tratados por trombosis venosa profunda, todas con diagnósticos flebográficos y sometidas a tratamiento con Estreptoquinasa. Se observa que en los pacientes tratados con Estreptoquinasa, la lisis del coágulo fue 3,7 veces más frecuente que en los tratados con Heparina. Debe destacarse sin embargo, que la hemorragia importante observada bajo tratamiento con Estreptoquinasa fue 9 veces más frecuente que durante tratamiento convencional con Heparina (20). Por lo tanto, es importante concluir que si bien hay lisis del coágulo con mayor frecuencia con estos tratamientos, el enfermo es sometido a un riesgo mayor, y sólo mejorar la función a largo plazo podría inclinar la balanza hacia el tratamiento fibrinolítico.
La función a largo plazo ha sido estudiada por algunos autores, entre ellos Albrechtson, quien evaluó 35 pacientes con trombosis venosa profunda que se trataron con fibrinolíticos y se controlaron 29 meses después.
En la evaluación, se observó que el 71 % de los enfermos presentaban síntomas de insuficiencia venosa profunda, una cantidad similar desarrolló signos de insuficiencia venosa profunda, el 83 % demostraron alteración en el laboratorio no invasivo, específicamente en pletismografía de oclusión venosa y un 100 % tuvieron flebografía anormal.
Otro estudio publicado por Kakkar, reporta 49 pacientes con trombosis venosa profunda, la mitad de ellas tratadas con Heparina y la otra mitad con trombolíticos. Un tercio de los enfermos que se trataron con trombolíticos, no presentaron variación del trombo a la flebografía de control y el estudio a 2 años plazo demostró que no existía una diferencia significativa en las alteraciones clínicas y en la volumetría del pie entre el grupo tratado con Heparina y Trombolíticos (21).
Se puede concluir por lo tanto, que en el estado actual de la trombolisis ésta no permite la disolución completa de los coágulos, ofrece al enfermo un mayor riesgo hemorrágico y no soluciona el problema de prevenir el síndrome postrombótico a largo plazo.
Sin embargo, debe puntualizarse que existe un papel para la trombolisis en trombosis venosa aguda, y esta dado precisamente en la trombosis venosa profunda isquémica o flegmasia cerulea dolens, en el cual el tratamiento con Estreptoquinasa puede ser revertir dramáticamente la condición de la extremidad. En esa situación, debe mencionarse que existe una clara indicación de trombectomía venosa y debe sopesarse este riesgo contra el de un fibrinolítico.
FIBRINOLÍTICOS EN EMBOLIA PULMONAR
Las mismas disquisiciones teóricas respecto a la posibilidad de disolver en forma pronta masas trombóticas en extremidades, se han hecho para la embolia pulmonar.
Esto fue estudiado hace algún tiempo en un estudio tradicional que fue denominado el UPET, que recopiló un grupo de enfermos con embolia pulmonar documentada angiográficamente y que fueron alocados al azar a tratamiento con Heparina o con Uroquinasa.
Se siguió con cintigramas seriados, y se pudo observar que si bien la Uroquinasa reducía el defecto cintigráfico más rápido que la Heparina, no existieron diferencias en la mortalidad y sin embargo, hubo 4 veces más frecuencia de hemorragia en el tratamiento con Uroquinasa (22, 23). Se han repetido un sinnúmero de estudios en el mismo sentido, con resultados variables y conflictivos. En nuestra experiencia, los fibrinolíticos en embolia pulmonar masiva son útiles y permiten, al igual que en la trombosis venosa isquémica, sacar un enfermo de alguna condición grave.
No es nuestra elección en el tratamiento de la embolia pulmonar, pero puede ser reservada para aquellos casos de embolia pulmonar masiva en shock. Hemos tenido un caso reciente de una embolia pulmonar masiva en la arteria pulmonar derecha, que no revirtió con tratamiento de Estreptoquinasa en dosis adecuadas y que a las horas siguientes debió ser ingresado en hipotensión extrema a pabellón para efectuar una embolectomía de la arteria pulmonar, con recuperación completa del paciente.
INTERRUPCIÓN DE LA VENA CAVA INFERIOR
Desde hace años, se ha considerado que una de las medidas preventivas para evitar una embolia pulmonar en el caso de trombosis venosas de alto riesgo puede ser interrumpir la cava, para atrapar las masas embólicas en su migración hacia el pulmón.
Ellas comenzaron con la interrupción quirúrgica con una ligadura completa de la cava, al que le siguió el diseño de clips que permiten compartamentalizar la cava en canales de alrededor de 3 mm, evitando por lo tanto embolias masivas. El inconveniente de esta técnica, es que en un enfermo grave, requiere de anestesia general y un acceso habitualmente por flanco o intraabdominal.
Para evitar estos inconvenientes, se diseñó lo que en un comienzo fue llamado un "paraguas" (Mobin-Uddin), que podría ser insertado con anestesia local a través de la yugular interna, para ser alojado en la cava inferior bajo visión fluoroscópica. Este "paraguas" original de Mobin-Uddin se demostró altamente efectivo en la prevención de embolias pulmonares, pero con una alta incidencias de trombosis por la importante superficie de material sintético que dejaba en el interior de la cava.
Lazar Greenfield modifica el concepto del "paraguas", reemplazándolo por un filtro de metal que ha evolucionado desde el acero inoxidable hasta el titanio, que se colocaba originalmente por acceso quirúrgico de la yugular interna, y que actualmente puede ser introducido por vía percutánea, tanto femoral como yugular. Este dispositivo tiene un diseño tal, de que atrapando un coágulo grande en su superficie central, permite un alto flujo venoso periférico e incluso permite la posibilidad de lisis del coágulo atrapado.
La efectividad del "paraguas" de Greenfield es alta y la trombogénesis es mínima. Tienen otros problemas, tales como la migración, la perforación de cava, etcétera, pero que son de poca monta. Este "paraguas" ha sido modificado con otras versiones, existiendo el nido de pájaro desarrollado por Mobin-Uddin, el Filcard desarrollado por los franceses, etcétera, cada uno de los cuales tiene ventajas y desventajas, pero en la actualidad la gran tendencia es la posibilidad de colocarlos todos por vía yugular o femoral y en forma percutánea. Esto último ha simplificado enormemente el procedimiento. A pesar de lo simple del procedimiento hay que atenerse estrictamente a las indicaciones clásicas de la interrupción de cava, que son las siguientes (24):
1.- Una embolia pulmonar recurrente a pesar de anticoagulación adecuada.
2.- Trombosis venosa iliofemoral o embolia pulmonar con contraindicación absoluta de uso de anticoagulante, generalmente una hemorragia activa, postoperatorio reciente especialmente neuroquirúrgico, trauma reciente, especialmente con TEC.
3.- Hemorragia activa durante el tratamiento de una trombosis venosa proximal.
4.- Embolia séptica, que representa una indicación más bien de ligadura de cava.
5.- En conjunto con una embolectomía pulmonar, ya que la recidiva embólica en estos casos es frecuente.
Existen otras indicaciones que son relativas en la colocación de filtros de cava y deben ser evaluadas por cada equipo tratante de acuerdo a la experiencia en estas técnicas y son las siguientes:
1.- Trombosis iliofemoral con trombo flotante.
2.- Trombosis venosa profunda reciente con necesidad de una cirugía abdominal, especialmente oncológica, en cuyo caso favorecemos colocar un clip en el acto intraoperatorio.
3.- En enfermos parapléjicos hay ciertos grupos que rutinariamente colocan filtros en la cava por la alta incidencia de embolia pulmonar.
4.- En enfermos con neoplasia hay una alta tendencia a instalar filtros en cava, por las altas posibilidades trombogénica de estos enfermos y las embolias pulmonares recurrentes. Se ha demostrado que el tratamiento con filtro en la cava previene más la embolia pulmonar que el tratamiento anticoagulante.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Hemos querido demostrar que la trombosis venosa profunda es una complicación frecuente en los postoperatorios de nuestros enfermos quirúrgicos y que la embolia pulmonar es una amenaza siempre presente, en porcentajes variables, de acuerdo al riesgo de la cirugía emprendida. La profilaxis tromboembólica ha de ser nuestra mayor preocupación para reducir el número de fatalidades que se producen por esta eventualidad y para ello hay que tener muy clara la etapificación por riesgo de los enfermos y las medidas simples, como ser compresión elástica, levantada precoz y utilización de las nuevas Heparinas de bajo peso molecular.
Los diagnósticos de la trombosis venosa y la embolia pulmonar deben ser agresivos, apoyados hoy día en los métodos no invasivos y cuando es necesario en métodos invasivos como la angiografía pulmonar y el tratamiento debe ser hospitalizado, enérgico, basado en los principios clásicos de uso de Heparina y en la continuación con los antiprotrombicos. Los filtros de cava tienen indicaciones restringidas que se han enumerado.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Dalen JE, Paraskos JA, Ockene IS, et als. Venous thromboembolism. Scope of the problem. Chest 1986; 89: 370-3.
2.- Kakkar VV, Corrigan T, Spindler J, et als. 2.- Efficacy of low doses of heparin in prevention of deep-vein thrombosis after major surgery: a double-blind, randomized trial. Lancet 1972; 1: 101-106.
3.- Kappes J. Datos no publicados. Trabajo presentado al LIV Congreso Chileno de Cirugía.
4.- Alpert JS, Smith R, Carlson J, et als. Mortality in patients treated for pulmonary embolism. JAMA 1976; 236: 1477-80.
5.- Hull RD, Gary ER, Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembolism. An overview. Chest 1986; 89: 374-83.
6.- Consensus Development Conference on Prevention of Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. JAMA 1986; 256: 744-9.
7.- Clagett GP, Anderson FA, Levine MN, et als. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1992;102: 391- 407.
8.- Comerota AJ, Knight LC, Maurer AH. The diagnosis of acute venous thrombosis: Noninvasive and radioisotopic techniques. Ann Vasc Surg 1988;2: 406-24.
9.- Comerota AJ, Katz ML, Lori L, et als. Venous duplex imaging: Should it replace hemodynamic tests for deep venous thrombosis? J Vasc Surg 1990;11: 53-9.
10.- Mattos MA, Londrey GL, Leutz DW, et als Color flow duplex Scanning for the Surveillance and diagnosis of acute deep venous thrombosis. J Vasc Surg 1992; 15: 366-376
11.- Gallus AS. Established venous thrombosis and pulmonary embolism. Clin Haematol 1981;10: 583-611.
12.- Hull RD, Raskob GE, Hirsh J. The diagnosis of clinically suspected pulmonary embolism. Practical approaches. Chest 1986; 89: 417-25.
13.- The PIOPED Investigators: Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-9
14.- Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled clinical trial. Lancet 1960;1: 1309-12.
15.- Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, et als. Continuous Heparin compared with intermittent subcutaneous heparin in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. The N Engl J Med 1986;315: 1109-14.
16.- Hyers TM, Hull RD, Weg JG. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 1989; 95: 37-41.
17.- Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, et als. Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal vein thrombosis. N Engl J Med 1990;322: 1260-4.
18.- Hull RD, Hirsh J, Jay R, et als. Different Intensities of oral anticoagulant therapy in the treatment of proximal vein Thrombosis. N Engl J Med 1982; 307: 1676-81.
19.- Lohr JM, Kerr TM, Lutter KS, et als. Lower extremity calf thrombosis: to treat or not to treat? J Vasc Surg 1991; 14: 618-23.
20.- Goldhaber SZ, Buring JE, Lipnick RJ, et als. Pooled analysis of randomized trials of streptokinase and heparin in phlebographically documented acute deep vein thrombosis. Am J Med 1984; 76: 393-7.
21. Kakkar VV, Lawrence D. Hemodynamic and clinical assessment after therapy for acute deep vein thrombosis. Am J Surg 1985; 150: 54-63.
22.- The Urokinase Pulmonary Embolism Trial. A national cooperative study. Circulation 1973; 47:1-100
23.- Urokinase-streptokinase embolism trial: phase II results. A cooperative study. JAMA 1974; 229: 1606-12.
24.- Grassi CJ, Goldhaber SZ. Interruption of the vena cava for the prevention of pulmonary embolism: transvenous filter devices. Herz 1989; 14: 182-91.
