PIE DIABÉTICO. CLASIFICACIÓN, ETAPIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

Reproducido con permiso del Dr. Alberto Acevedo F., Posta de Urgencia Hospital del Salvador, Santiago
(Presentado en el Curso Actualización en el diagnóstico y tratamiento del pie diabético complicado, Hospital del Salvador, Santiago, 1995)


CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA

El término "pie diabético" ha sido utilizado con excesiva liberalidad para señalar cualquiera situación de desmedro o lesión que ocurre en el pie de un paciente diabético. Si bien ello viene a destacar convenientemente la vulnerabilidad del pie de los diabéticos, esta definición peca de ambigua, y es de poca utilidad cuando el problema se maneja en un nivel médico.
Por lo anterior, es preferible hablar de "pie en riesgo" para entender al pie susceptible de desarrollar complicaciones y lesiones mas graves, y de "pie diabético complicado" cuando estas lesiones ya se han desarrollado.

I.- PIE EN RIESGO:

Es aquel que ha desarrollado alteraciones que lo hacen susceptible. Es el pie con neuropatía, el pie con enfermedad arterial obstructiva y el que tiene deformidades ortopédicas.

II.- PIE DIABÉTICO COMPLICADO:
La complicaciones pueden ser de variada naturaleza, y por ello es necesario especificar el tipo de complicación predominante en cada caso, sin perder de vista que la etiología del daño es multifactorial.
- El daño neuropático tiene un componente somático y uno autonómico. El primero produce insensibilidad superficial y profunda. La incapacidad para reconocer la acción nociva de estímulos externos (quemaduras, heridas punzantes, contusiones, etc.) evidencia el compromiso de la sensibilidad superficial; el déficit de la sensibilidad profunda se traduce en la ausencia de los cambios de posición propios de la acomodación del pie (hiperqueratosis, lesiones por compresión, mal perforante). El segundo se asocia a piel seca, delgada y con pérdida de la untuosidad, por lo que es mas susceptible a la acción de los hongos y bacterias.
- El daño circulatorio se manifiesta por la mayor propensión que tienen los diabéticos a hacer arterioesclerosis obliterante, y por ende enfermedad arterial obstructiva (EAO) de vasos tronculares; por la oclusión de las arterias pequeñas y de las arteríolas, y por un daño difuso de la microcirculación. Expresión de este daño son el retardo de cicatrización (ulceras tórpidas y de aspecto pálido) y la tendencia necrótica de los procesos inflamatorios. Por este último concepto debe considerarse que toda inflamación, sea ella térmica, química, traumática o infecciosa, será necrotizante en el paciente diabético.
-El daño ortopédico es consecuencia en parte de los factores anteriores, y son las deformaciones ortopédicas, que no serán tratadas aquí. Su existencia determina deformaciones, con procidencias óseas que llevan a las hiperqueratosis y las lesiones por compresión.
Sea cual sea el o los factores de riesgo que constituyen "el pasado" del pie diabético, el pie diabético tiene un "presente". Todos los pacientes tendrán los factores de riesgo, en una proporción variable y muy personal, pero es necesario establecer una etapificación de los diferentes tipos de lesiones predominantes. Ya hicimos notar la ambigüedad del término "pie diabético" y ello hace recomendable, en clínica, precisar el tipo de lesión predominante. Según la patología predominante, es recomendable clasificar a los pies diabéticos en:

A.- Pie Diabético Séptico
B.- Pie Diabético "Isquémico”
C.- Pie Diabético Ortopédico
D.- Pie Diabético Neurologico
E.- Pie Diabético Dermatológico

Esta clasificación tiene varios propósitos:
- Plantea los objetivos para la capacitación de los profesionales de la salud.
- Incide sobre la programación de la educación médica de pre y postgrado.
- Facilita la derivación de los pacientes hacia los especialistas.
- Coloca a los diferentes especialistas ante la necesidad de asumir su rol en el complejo manejo de la afección.
- Ordena la acción de los diferentes especialistas en el diagnóstico, tratamiento y prevención del pie diabético.
Una vez efectuada la clasificación debe precederse, en el caso del pie diabético séptico, a su etapificación.


ETAPIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO SÉPTICO

Se habla de pie diabético séptico cuando el factor predominante es una infección bacteriana. Por razones técnicas, conviene etapificar estos procesos. Ello permite por un lado establecer qué lesiones deben ser tratadas y dónde, y permite también comparar resultados terapéuticos elaborando grupos homogéneos de enfermos.
El término "etapificación" es más conveniente que el de "clasificación" en el caso del pie diabético séptico, porque la gravedad del proceso está dada por la extensión del proceso involucrando a las estructuras vecinas.

GRADO - EXTENSIÓN
Grado I: Dermis y epidermis, las uñas e hipodermis vecina.
Grado II: Dermis e hipodermis del pie, hipodermis, articulaciones y hueso de los dedos II al V.
Grado III: Comisuras interdigitales, articulaciones metatarsofalángicas, cabeza de los metatarsianos, compromiso osteoarticular del dedo I.
Grado IV: Compromiso aponeurótico y subaponeurótico plantar o dorsal del pie, necrosis de la piel del pie > de 3 cm.
Grado V: Extensión del proceso por las vainas tendíneas hasta la pierna.
Grado VI: Compromiso irrecuperable del pie

GRADO - CUADRO CLÍNICO
Grado I: Dermatitis, Fisuras de la piel erosiones, oniquias (Figura 1).



Figura 1. Pie diabético séptico grado I: callosidades y dermatitis.










Grado II: Ulceras, lesiones por compresión sobre dedo en martillo, panartritis interfalángica, necrosis distal del dedo (Figura 2).


Figura 2. Pie diabético séptico grado II: lesiones ulceradas, necrosis distal de dedo.










Grado III: Panadizo comisural, mal perforante plantar anterior, necrosis total del dedo, lesión por compresión sobre juanete o juanetillo, artritis metatarsofalángica, osteítis de cabeza del metatarsiano, panadizo del dedo I (Figuras 3 y 4).

Figura 3. Pie diabético séptico grado III: panadizo comisural, gangrena de dedo.












Figura 4. Pie diabético séptico grado III: mal perforante plantar.













Grado IV: Flemón dorsal o plantar del pie, necrosis cutánea que no compromete más de 1 punto de apoyo (Figuras 5 y 6).


Figura 5. Pie diabético séptico grado IV: flemón dorsal profundo.








Figura 6. Pie diabético séptico grado IV: flemón plantar profundo.









Grado V: Flemón disecante de la pierna (Figura 7).


Figura 7. Pie diabético séptico grado V: flemón disecante de pierna.
















Grado VI: Necrosis extensa plantar del pie, necrosis de tejidos profundos, panartritis del tarso, necrosis de cápsulas articulares del antepié con luxación del tarso (Figura 8).


Figura 8. Pie diabético séptico grado VI: necrosis plantar extensa.








Los Grados I y II son habitualmente de fácil diagnóstico. Su manejo puede hacerse en el nivel primario de la atención médica, con medidas locales y uso de antibióticos. Debe asociarse siempre el reposo, y la educación del enfermo y eventualmente de su grupo familiar. Puede permitirse la deambulación restringida al ámbito familiar con el uso de un calzado adecuado, que no comprima la zona afectada.
Los grados III, y mayores, suelen ser de fácil diagnóstico cuando hay una lesión externa obvia, como un mal perforante, una necrosis de un dedo o una lesión fistulizada, pero ésto es más difícil cuando la lesión primaria es de Grado I o II y el proceso se ha propagado a los niveles III y IV. En estos casos, se aprecia dolor leve a la comprensión del antepié, y edema y rubor. Los pacientes suelen permanecer afebriles y con una frecuencia baja del pulso, aún en presencia de extensas y graves lesiones sépticas del pie. Ante la sospecha de una lesión Grado III o superior, el paciente debe ser derivado de urgencia a un centro asistencial para su drenaje y manejo.


TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO SÉPTICO

GENERALIDADES

El objetivo del tratamiento del pie diabético será diferente según del grado de deterioro de sus funciones orgánicas.
En los pacientes más averiados, el objetivo principal será la conservación de la deambulación; en ellos la autovalencia puede ser una meta suficiente, ya que el deterioro de las funciones orgánicas impide al enfermo desarrollar actividades de mayor complejidad. Entendemos por autovalencia el que el enfermo pueda desarrollar sin ayuda, en su hogar, las funciones básicas para su sobrevivencia.
Cuando el compromiso multiorgánico de los pacientes es menor y los pacientes pueden realizar una vida normal, el propósito será la conservación de un pie útil, entendiendo como tal al que permite al paciente desarrollar sus actividades habituales en buena forma y sin riesgo, utilizando un calzado especial.
Como se ha podido deducir de la lectura de las líneas anteriores, el tratamiento será diferente según el grado o etapa del proceso séptico. Según éste será necesaria la hospitalización y la participación de diferentes especialistas.
En las etapas I y II, frecuentemente el tratamiento puede ser realizado en forma ambulatoria por un médico internista o por un dermatólogo, y el cirujano sólo será requerido si se hace necesaria una intervención por una perioniquia (uña encarnada) o por un panadizo.
En las etapas III y IV la acción quirúrgica es perentoria, urgente y de alta complejidad. El paciente puede estar hospitalizado en un servicio de medicina, cirugía o dermatología, pero el cuidado del enfermo es típicamente integrado entre médico internista, diabetólogo, infectólogo, cirujano y eventualmente traumatólogo.
En las etapas V y VI el paciente es candidato a acciones quirúrgicas y manejo de enfermería quirúrgica de alta complejidad, que aconsejan su hospitalización en los servicios de cirugía. El tratamiento, sin embargo, es típicamente multidisciplinario.
Cuando se hace necesaria una amputación mayor, ésta debe realizarse conservando la rodilla y formando equipo con el kinesiólogo y el protesista. Los amputados diabéticos pueden y deben rehabilitarse de manera que sean autovalentes en su hogar y conserven una marcha asistida.

Medidas Generales:
Las lesiones infecciosas de los pies de los pies diabéticos deben recibir una atención médica pronta y eficiente, ya que con frecuencia se agravan. Las etapas iniciales o menos graves del pie diabético concurren para su tratamiento a centros de atención primaria los que deben asumir el tratamiento, y es imprescindible que estos profesionales estén capacitados para hacerlo en buena forma. Estos mismos profesionales deben estar capacitados para derivar, en forma oportuna, a los pacientes más complejos a los centros especializados. Esto nos lleva a destacar la importancia de contar en las diferentes áreas con una clara y expedita vía de derivación de los enfermos, que garantice su pronto diagnóstico y tratamiento.

Etapas I y II.
1.- Una vez diagnosticada la lesión el médico debe informar al paciente, y a su familiar o acompañante, sobre los riesgos a que está expuesto.
2.- El tratamiento se hará ambulatoriamente, con controles semanales o bisemanales, pudiendo ser más frecuentes si el caso lo amerita.
3.- La base del tratamiento ambulatorio es la educación del paciente y de su medio familiar en la correcta ejecución de las medidas indicadas.
4.- Se indicará reposo relativo y el uso de un calzado que evite la compresión. Lo mas recomendable es una sandalia, lavable y holgada.
5.- Los pacientes aprenden y ejecutan en forma expedita los baños de pie (pediluvios) con antisépticos suaves, los que reemplazan eficientemente a las curaciones diarias efectuadas por personal auxiliar en los consultorios y a un costo muy inferior.
6.- Los apósitos pueden ser reemplazadas por la interposición de algodón entre los dedos y el uso de un calcetín limpio. Si es necesario el uso de apósitos, he comprobado que los pacientes o sus familiares aprenden con rapidez a manejarlos.
7.- Los controles médicos deben ser esencialmente educativos para corregir o mejorar la ejecución de la autoterapia que está efectuando el paciente. He podido comprobar que el paciente que participa personalmente en su tratamiento, tiene mejores posibilidades de curación que el que asiste pasivamente a curaciones al consultorio. Esta forma de tratamiento institucional debe ser realizada en los casos en que la autoterapia no sea posible.
8.- El uso de antibióticos en estos enfermos ha sido analizado en otro Capitulo.
9.- Algunos pacientes requerirán de pequeñas incisiones en panadizos, o de cirugía correctora de las uñas si hay perioniquias. Es deseable que esta cirugía sea realizada por un médico con experiencia en el manejo del pie diabético. Es desde todo punto de vista desaconsejable que podólogos efectúen cirugía en el pie diabético.
10.- Los controles deben ser realizados por el mismo médico o enfermera, ya que será este profesional el que establezca si la lesión ha progresado y requiere de una derivación a un centro de mayor complejidad.
11.- Los controles médicos deben considerar que estos enfermos suelen ser bastante desaprensivos con su enfermedad. Es necesario efectuar una permanente educación y orientación, tanto del paciente como del grupo familiar.
12.- El tratamiento antibiótico regional (TAR) que venimos efectuando en los últimos 25 años nos ha permitido mejorar sustancialmente el pronóstico de estas lesiones. Lo ejecutamos día por medio, exceptuando días domingos y festivos, y lo asociamos con el control de la autoterapia. La técnica de ejecución del TAR será descrita mas adelante.

Etapas III y IV.

A.- TERAPIA STANDARD

Requisitos:
Debe disponerse de mecanismos expeditos de referencia de los enfermos con el fin de evitar la espera de cama, que puede determinar un empeoramiento considerable del proceso séptico del pie. Debe contarse con un número suficiente de camas para el tratamiento prolongado de estos enfermos.
Ejecución:
1.- El paciente debe ser hospitalizado, precediéndose con rapidez a su estudio que comprende precisar el
daño metabólico, circulatorio y neurológico presentes y realizar la etapificación del proceso séptico. Debe estudiarse la función renal, ya que eventualmente se utilizarán antibióticos nefrotóxicos.
2.- Se asocia a reposo absoluto en cama.
3.- Curaciones diarias efectuadas por personal entrenado (enfermera o médico)
4.- Drenaje quirúrgico efectuado con prontitud, cuando es necesario.
5.- Cultivo y antibiograma.
6.- Terapia antibiótica sistémica a dosis altas y por vía intravenosa.
7.- Revisiones periódicas por el cirujano, por cuanto frecuentemente es necesario efectuar revisiones
quirúrgicas o reoperaciones.
8.- El reposo absoluto se mantiene durante todo el tiempo que dure la hospitalización.
9.- El alta se da una vez que las lesiones están en franca cicatrización.
10.- Se destaca la conveniencia que los controles sean efectuados de una unidad especializada de manera
que el proceso de curación se complete en buena forma.

B.- Terapia Regional IV.

Requisitos:
- Se requiere de un área especializada en el tratamiento de estos enfermos, la que se responsabilice de su pronto evaluación, tratamiento y posterior y seguimiento ambulatorio hasta la curación. Dicha área debe estar acondicionada para tratar procesos sépticos, con la categoría de una "sala de procedimientos" o de un "pabellón de cirugía menor", ya que frecuentemente es necesario efectuar desbridamientos o reintervenciones, y las curaciones suelen ser de gran envergadura.
- Debe disponerse de los elementos y el personal capacitado para efectuar las terapias regionales IV y para efectuar las curaciones, desbridamientos o reintervenciones en estos enfermos.
Si bien la gran mayoría de los enfermos se tratan ambulatoriamente, debe disponer de acceso a una hospitalización de los enfermos que lo requieran, por su gravedad o por la imposibilidad física de concurrir en forma ambulatoria (pacientes amputados, sin residencia en el área geográfica, pacientes con EAO asociada, desbalance metabólico, etc.)

Ejecución:
1.- Derivación pronta del paciente al área Especializada para su evaluación diagnóstica, que comprende el status vascular y la etapificación del proceso séptico.
2.- Descartada una insuficiencia circulatoria se procede al tratamiento ambulatorio del paciente (o a su hospitalización por 1 o 2 días).
3.- Se procede a tomar muestras para cultivo y antibiograma.
4.- Se instala el bloqueo circulatorio controlado (BCC) y sobre el se efectúa una anestesia regional IV y se inicia el TAR.
5.- Se efectúa la cirugía según los criterios que se analizan en otra sección de estos apuntes.
6.- Una vez concluido el acto quirúrgico, el paciente debe permanecer 2 h en reposo, con la extremidad elevada para realizar hemostasia.
7.- El paciente se traslada a su domicilio con instrucciones precisas de no deambular durante 48 horas y de no remover los apósitos.
8.- Se inicia terapia antibiótica oral, de amplio espectro.
9.- Control y primera curación a las 48 horas, en la sala de procedimientos, por el cirujano. Se cambian los apósitos, evalúa la lesión y se movilizan los drenajes. Se realiza el primer TAR asociado a un BCC de corta duración.
10.- Se continua el tratamiento ambulatorio con controles cada 48 h excluyendo sábados, domingos y festivos, en los que se realizan curaciones y TAR por personal entrenado.
11.- Los pacientes que debieron ser hospitalizados se tratan de igual forma, debiendo concurrir a la Unidad Especializada (sala de procedimientos) en la forma anteriormente descrita.
12.- La deambulación precoz es considerada un arma valiosa de tratamiento, tanto para la mejoría local como para la estabilidad metabólica del enfermo. Se inicia, habitualmente a las 48 h. Son una excepción los pacientes con lesión en los puntos de apoyo del pie, los que suelen requerir hospitalización.
13.- La curación se reemplaza por pediluvios diarios o dos veces al día con antisépticos suaves, que son ejecutados por los pacientes en sus domicilios. Su realización no hace necesarios elementos estériles, sólo deben estar éstos elementos convenientemente aseados.
14.- Se requiere en forma imperiosa la concurrencia de la familia a los controles, la que se involucra así en el proceso de curación del paciente.
15.- En los controles se mantiene una permanente actitud docente, de modo que ellos son verdaderas "entrevistas educativas" tanto del paciente como de los familiares.
16.- En la medida que el proceso de curación avanza se indica un calzado amplio, y se toman las medidas necesarias para corregir defectos de la pisada.

Etapa V.

A.- TERAPIA STANDARD.

Requisitos:
- La hospitalización en un servicio de cirugía es imprescindible, debido a que la gravedad de las lesiones y su extensión hacia la pierna hacen necesarias acciones más complejas y difíciles de realizar en un servicio no quirúrgico. Se requiere la concurrencia del diabetólogo y del infectólogo

Ejecución:
1.- Hospitalización, evaluación y tratamiento precoces.
2.- Cultivo y antibiograma.
3.- Tratamiento quirúrgico con incisiones múltiples y aplicación de drenajes. La anestesia habitual es la general o la espinal.
4.- Tratamiento antibiótico inmediato, como ha sido recomendado.
5.- Curaciones diarias con perfusión de las heridas y de los trayectos creados por los drenajes.
6.- Controles periódicos y frecuentes por el cirujano, para evaluar la necesidad de revisiones quirúrgicas o de reoperaciones.
7.- Estas lesiones son consecutivas a procesos iniciados a nivel de los pies, los que deben ser tratados en forma simultánea.
8.- Una vez disponibles los estudios de sensibilidad, debe iniciarse el tratamiento antibiótico correspondiente.
9.- El reposo absoluto y la hospitalización se mantendrán durante todo el periodo que dure el proceso de mejoría.

B.- Terapia Regional IV.
Requisitos:
- La gravedad del compromiso general del enfermo hace recomendable su hospitalización en un servicio de cirugía con control del médico infectólogo y del diabetólogo.
- La deambulación y el alta precoces hacen necesario contar con una unidad especializada como se describió en el párrafo anterior.

Ejecución:
1.- El paciente se hospitaliza precozmente y se evalúa desde el punto de vista vascular y de su lesión séptica.
2.- Se procede a la cirugía de drenaje de las colecciones de la pierna mediante anestesia regional IV asociada a una perfusión de antibióticos de amplio espectro (TAR). Se instalan los drenajes necesarios.
3.- En el mismo acto se toman los cultivos y antibiogramas.
4.- Se instala un tratamiento antibiótico sistémico IV.
5.- La primera curación se efectúa a las 48 h, y después el paciente se somete a curaciones diarias por personal entrenado, lavando las heridas y los trayectos creados por los drenajes con soluciones antisépticas suaves.
6.- Tan pronto como el cuadro metabólico y el proceso local lo permitan se inicia la deambulación.
7.- Junto al tratamiento antibiótico sistémico, el paciente recibe el TAR cada 48 hrs. en la forma descrita en los párrafos anteriores.
8.- Se propicia el alta precoz, prosiguiendo el tratamiento en la forma señalada para los pacientes en Etapa III y IV.
9.- Como en éstos pacientes se valora la concurrencia de la familia y la autoterapia, se insiste en que junto a las curaciones ambulatoria y al TAR se efectúen entrevistas educativas.

ETAPA VI.

A.- Terapia Standard.

Requisitos:
- El paciente debe hospitalizarse en forma precoz en un servicio de cirugía, ya que será sometido a una amputación.
- El tratamiento multidisciplinario se hace imprescindible debido al grave compromiso sistémico del paciente.

Ejecución:
1.- Evaluación diagnóstica orientada principalmente al status vascular, con el fin de establecer el nivel de la amputación.
2.- Toma de la decisión de amputar: si procede hacer primero una amputación de aseo, a la guillotina y en el tobillo.
3.- El paciente es traslado a su cama, donde recibe tratamiento antibiótico según antibiograma y curaciones locales, diarias o cada dos días.
4.- Una vez controlado el desbalance metabólico y la infección se efectúa la amputación definitiva en el muslo o la pierna según esté indicado.

B.- Terapia Regional IV.

Requisitos:
- El paciente debe hospitalizarse en el servicio de cirugía para manejar las complejas instancias relacionadas con su amputación programada.
- Habitualmente el proceso séptico ha alcanzado esta etapa de evolución después de un tratamiento anterior prolongado y fallido, de modo que los gérmenes que se encuentran en las lesiones suelen ser los hospitalarios, y a menudo resistentes a los antibióticos más corrientes.
- La amputación se posterga lo necesario para disponer del equipo que rehabilitará al paciente y lo proveerá de una prótesis. Es imprescindible contar con un kinesiológo que inicia la rehabilitación incluso antes de la amputación.
- Deben tenerse resueltos los problemas de financiamiento que se presentan al momento de requerir el paciente una prótesis.

Ejecución:
1.- Se procede a la hospitalización y evaluación del paciente como se ha descrito en párrafos anteriores.
2.- Una vez efectuada la evaluación con el kinesiológo y el protesista se planifica la amputación.
3.- Se efectúa en todos los casos una amputación de pierna. La conservación de la rodilla es un factor que aumenta la probabilidad de rehabilitación en los sujetos añosos.
4.- La amputación se realiza asociada a un BCC con anestesia regional IV y TAR.
5.- Se efectúa una amputación cerrada de pierna, con un manejo extremadamente delicado de los tejidos y evitando la hemostasia exagerada y el uso de electrobisturí.
6.- Luego de seccionar las partes blandas y el hueso se procede a lavar la herida con suero, ya que se considera contaminada.
7.- Se oponen los tejidos blandos con escasos puntos reabsorbibles a nivel de la aponeurosis y escasos puntos de monofilamento sintético a la piel.
8.- Utilizamos un drenaje de Redón que se retira precozmente.
9.- La movilización del muñón y la kinesiterapia se reinician precozmente, robusteciendo los brazos y la pierna sana.
10.- Se propende a conseguir la deambulación con dos bastones y la pierna restante, con ayuda.
11.- Se da el alta una vez conseguidos los propósitos de rehabilitación y con un manejo adecuado del muñón.
12.- El paciente ha sido sometido a TAR cada 48 horas en el periodo postoperatorio hasta que la cicatrización del muñón esté asegurada.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Al comienzo resaltábamos la importancia de distinguir entre diferentes tipos de pie diabético. Esto es así porque cada tipo tiene una patogenia diferente, manifestaciones clínicas disímiles y requiere de medidas terapéuticas diferentes.
El pie diabético isquémico, que debe diferenciarse del pie séptico, debe ser manejado por el cirujano vascular. También deben serlo los pacientes que, teniendo un pie isquémico, hacen un proceso séptico.
El pie neuropático desarrolla lesiones crónicas por compresión, que se conocen bajo el nombre genérico de mal perforante. Estas lesiones contaminadas, pero no infectadas, son manejadas habitualmente por los traumatólogos. Ellas están expuestas a hacer infecciones, evolucionando hacia pies sépticos. En este último caso los pacientes son tratados por un cirujano general o traumatólogo especializados en el tratamiento de estos procesos sépticos.
El pie diabético séptico puede encontrarse en diferentes etapas de evolución:

GRADOS I y II:
Las lesiones superficiales contaminadas, pero no infectadas (erosiones, úlceras, fisuras, lesiones por compresión), son manejadas habitualmente por infectólogos, diabetólogoa o dermatólogos.

GRADOS III y IV:
Las infecciones graves de los pies, sean ellas necrotizantes o que no lo sean, que comprometen la viabilidad de la extremidad o del paciente requieren por lo general del tratamiento por un cirujano especializado en este tipo de lesiones, y su acción debe ser concordada con los diabetólogos e infectólogos.

GRADOS V y VI:
Los flemones disecantes que ascienden desde el pie hasta la pierna que deben ser drenados por el cirujano general y tratados en forma prolongada con curaciones, lavados y eventualmente con reintervenciones.
Esta ideal distribución de funciones no se cumple en la práctica, predominando en el medio médico un notorio escepticismo respecto a la efectividad del tratamiento. Esto lleva a que el paciente con frecuencia sea derivado de una a otra especialidad, retrasando el tratamiento de los enfermos y recargando a diabetólogos y cirujanos vasculares que deben asumir los pacientes cuando su hospitalización es inevitable. Consultado el Prof. Rieger, de la clínica Aggertal de Alemania sobre quién debía hacerse responsable de los pies diabéticos el me dio una respuesta esencialmente pragmática. Deben hacerlo - dijo- quienes los hagan bien.
En estos apuntes presentamos al pie diabético como es enfocado por diabetólogos, neurólogos, traumatólogos, dermatólogos, infectólogos, cirujanos vasculares y cirujanos generales. He considerado necesario aclarar el rol que le corresponde al cirujano general en el manejo de estos enfermos. Si bien los procesos sépticos de las manos son tratados corrientemente por el cirujano general, estas lesiones localizadas en los pies de los diabéticos no lo son.
La difusión de algunas técnicas terapéuticas de simple ejecución, que mejoran considerablemente el pronóstico del pie diabético, debe devolver este campo de la cirugía al cirujano general y, concomitantemente, mejorar el pronóstico de las lesiones.

Ellas son:
- La anestesia regional IV (Bier)
- La antibioterapia regional IV asociada a un bloqueo circulatorio controlado.
- Ciertas técnicas quirúrgicas específicas.
Ellas han permitido obtener excelentes resultados donde antes fracasamos:
- Disminuir a 4,5% las amputaciones mayores.
- Disminuir a 11% las amputaciones de los ortejos.
- Disminuir las estadías hospitalarias a un promedio de 14 días.
- Al posibilitar una deambulación precoz, han permitido la reincorporación pronta a la vida activa, disminuyendo la incapacidad laboral.
- Efectuar un número creciente de acciones quirúrgicas en forma ambulatoria.
- Disminuir el costo del tratamiento de los enfermos.
En los siguientes párrafos trataré separadamente las técnicas antes mencionadas.

ANESTESIA REGIONAL IV.
Fue desarrollada por el cirujano alemán August Bier, quién la dio a conocer en 1908. El concibió que el bloqueo circulatorio controlado de una venda de Esmarsh que interrumpía la circulación a una extremidad durante una intervención quirúrgica para disminuir el sangrado, pudiera ser complementado con la inyección en una vena superficial de la extremidad circulatoriamente excluida, de una solución de procaína, induciendo una anestesia profunda de la extremidad.
Tanto el Bloqueo Circulatorio Controlado (BCC) de Esmarsh como la anestesia regional IV de Bier se utilizan a larga mano en la actualidad en la cirugía ortopédica.
Nosotros hemos utilizado la anestesia regional IV para efectuar la cirugía del pie diabético séptico en algunos miles de casos durante los últimos 25 años. El procedimiento es muy bien tolerado, y permite realizar los desbridamientos, drenajes y amputaciones necesarias.
No requiere de preparación previa, y el paciente puede ser intervenido sin alterar su esquema nutricional o de tratamiento con insulina o hipoglicemientes orales. Posibilita la alimentación por vía oral inmediatamente después del acto quirúrgico.
Tiene, respecto a la anestesia raquídea, la ventaja que no produce parálisis vesical ni constipación. Por todo lo anterior consideramos que esta es la anestesia de elección en el tratamiento del pie diabético.

Otra destacada ventaja es que puede ser utilizada sin temor en pacientes con enfermedad arterial obstructiva (EAO), siempre que el manquito oclusivo sea colocado al mismo nivel o por encima del sitio de obstrucción arterial.
Técnica: Aplicación e insuflación de un manguito neumático en el muslo, habitualmente en el 1/3 distal, a una presión que garantice el bloqueo circulatorio. En los diabéticos, es necesario utilizar presiones de 400 mmHg o más. Una vez instalado el bloqueo se inyecta en una vena superficial, previamente canulada con una aguja en mariposa N° 21, 40 ml de una solución de Lidocaína al 1%.
La anestesia se produce aproximadamente 1 minuto después de la inyección, y es suficientemente profunda para efectuar en todo el segmento infrarrotuliano la cirugía ósea y de las partes blandas que se estime necesaria.
La duración de la anestesia es de 45 a 60 minutos, después de los cuales aparece dolor en el sitio de oclusión, inquietud, hipertensión y taquicardia; sin embargo, es habitual que el acto quirúrgico esté terminando en un tiempo inferior.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO REGIONAL (TAR)
Es una extensión de los conceptos de Bier, y consiste en inyectar una solución de antibióticos en la extremidad circulatoriamente bloqueada.
Se ha podido demostrar experimentalmente quo los fármacos inyectados de esta manera alcanzan una concentración muy superior a la que se obtiene por la administración sistémica. Ello es especialmente válido en los pacientes diabéticos que, por padecer de una enfermedad arterial y arteriolar obstructiva, presentan una hipoperfusión de las extremidades inferiores.
La experiencia clínica en un gran número de pacientes ha sido por demás espectacular, permitiendo ampliar la acción quirúrgica hasta donde ha sido necesario para obtener el mejor resultado funcional.
El TAR se adiciona rutinariamente a la anestesia regional efectuando la fleboclisis antibiótica durante todo el tiempo que dura el acto.

Técnica: El BCC se efectúa en la misma forma como se describió para la Anestesia regional IV. A diferencia de esta, se sustituye la Lidocaína por una solución de 200 ml de suero fisiológico, conteniendo el o los antibióticos. La infusión se realiza a goteo rápido habitualmente en 15 o 20 minutos, y es bien tolerada por los enfermos, necesitándose solo excepcionalmente el uso de una pequeña dosis de anestésico. En estos casos se inyectan 20 ml de Lidocaína al 1%, utilizando la misma vía que se empleará para la fleboclisis antibiótica.
En forma rutinaria no se requiere un apurador de suero. Basta con elevar suficientemente el frasco de suero.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ESPECIALES
Para quienes tenemos la perspectiva del tiempo que se obtiene de haber vivido el pie diabético durante los últimos 30 años, constituye un motivo de gran satisfacción haber logrado despojar a esta afección de su prestigio de incurabilidad. En efecto, en la actualidad efectuamos sin riesgo los procedimientos quirúrgicos que antaño involucraban un altísimo riesgo de infección y necrosis, a pesar del uso de antibióticos sistémicos, drenajes quirúrgicos amplios y curaciones frecuentes y meticulosas.
Es necesario destacar que EL ÉXITO OBTENIDO HOY EN DÍA EN LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUE SE DESCRIBIRÁN, HA SIDO POSIBLE CON LA INCORPORACIÓN DE LA ANESTESIA REGIONAL IV, EL TAR Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ESPECIALES.
MEDIDAS GENERALES:

1.- No es necesario hacer hemostasia en la cirugía del pie diabético. Basta elevar la extremidad a 45 grados por 1 o 2 horas después de restablecida la circulación por el término de la anestesia regional IV.
2.- Debe precederse en forma conservadora con los tejidos, especialmente con los puntos de apoyo de la planta del pie. Es preferible hacer una segunda intervención, o una tercera, que extirpar tejidos que pueden recuperarse.
3.- No deben extirparse ni la aponeurosis plantar ni los tendones extensores de los dedos, aunque estén necrosados. Ellos se revascularizan, y recuperan su función. Deben ser ampliamente expuestos para posibilitar su tratamiento local.
4.- En el período postoperatorio el cirujano debe curar personalmente el pie, buscando posibles bolsillos de pus o tejidos desvitalizados que pueden ser eventualmente extirpados.
5.- Deben drenarse ampliamente los espacios comprometidos del pie mediante drenajes de goma blandos (Penrose) o mechas de gasa que se movilizan a los 2-3 días, y se cambian cada vez que ello aparezca conveniente.
6.- El empleo del TAR asociado a. dosis pequeñas de anestésico local (20 ml de Lidocaína al 1%) permite efectuar curaciones agresivas y desbridamientos o escisiones en la cama del enfermo.
7.- Es esencial contar con la colaboración de una o varias enfermeras especializadas en las curaciones del pie diabético; ellas pueden colaborar ejecutando, bajo la supervisión de un médico, los TAR y las curaciones.
8.- Es conveniente usar baños del pie con soluciones antisépticas suaves: Hipoclorito de sodio 1 cucharada de sopa en 1 It de agua; Permanganato de Potasio 1-2 g por It o Ácido bórico en polvo 1-2 g por litro de agua. Deben efectuarse 1 a 2 veces por día según gravedad de la lesión. Los baños de pies pueden ser realizados por los pacientes en su domicilio, y facilitan el alta precoz y control ambulatorio.
9.- No debe perderse de vista que el paciente con pie diabético padece de una enfermedad metabólica compleja, y con alta probabilidad de un compromiso multiorgánico severo que hacen necesarias la colaboración de otros especialistas. Estos pacientes deben ser tratados en forma conciliar por un equipo de profesionales y enfermeras entrenados.
10.- Debe saberse que no sólo el hueso desvitalizado puede producir un secuestro, sino que también la cápsula articular y los tendones necrosados. Estos, al permanecer en la profundidad, pueden dar origen a supuración crónica y a fístulas.

AMPUTACIÓN DE DEDO.
Debe evitarse siempre que sea posible, ya que tal como una extracción dental produce un desequilibrio en la mascada, la amputación produce una perdida de la armonía del pie, que se traduce en una intolerancia por el calzado. Esto es un factor predisponente para la aparición de deformidades, callosidades y lesiones por compresión.
Cuando la amputación es imprescindible, ella debe asociarse en los dedos II al IV a la resección de la cabeza del metatarsiano correspondiente. Si se hace necesaria la amputación de los dedos I ó V, debe conservarse la cabeza del metatarsiano correspondiente.

Técnica:
Se efectúa una resección en losanjo que se profundiza hasta los planos óseos (Figura 9). Una vez desarticulado y extirpado el dedo se procede a resecar la cabeza del metatarsiano. Debe visualizarse el tendón flexor y si el proceso séptico se ha extendido hacia la región plantar, se procederá a su extirpación (ver Drenaje de flemón plantar)


Figura 9.
















DRENAJE DE FLEMÓN PLANTAR.
Es la vía natural de propagación de los procesos sépticos que comprometen la cabeza de los metatarsianos y, en algunas oportunidades, de los panadizos comisurales. El proceso asciende siguiendo los tendones flexores de los dedos, y pasa a ocupar el espacio inmediatamente por debajo de la aponeurosis plantar.

Técnica:
Se efectúa una incisión en losanjo en la región medio plantar, sobre el borde de la aponeurosis plantar. Una vez drenado el proceso a nivel de la articulación metatarsofalángica (con o sin amputación del dedo), se introduce una pinza hemostática por el trayecto del tendón flexor correspondiente y se exterioriza por la incisión medioplantar, la que se dilata digital o instrumentalmente hasta tener un trayecto amplio digitoplantar. En seguida se cogen los tendones flexores correspondientes al dedo amputado y se exteriorizan por la incisión plantar, resecándolos. Esto es especialmente necesario si hay necrosis del tendón y se ha amputado el dedo (Figura 10).


Figura 10. Drenaje de flemón plantar profundo con exposición de los tendones flexores del dedo II (Flecha) para su resección.
















MANEJO DE LAS OSTEÍTIS.
Frecuentemente los pacientes adolecen de lesiones crónicas que comprometen a los huesos, los que pueden estar expuestos u ocultos, manteniendo fístulas. La localización más frecuente es en relación con lesiones crónicas por compresión, preferentemente en algunos sitios como:
* Extremo de los dedos expuestos a compresión (osteítis de la falangeta)
* Cabeza del metatarsiano I en relación con un hallux valgus (osteítis de la cabeza del metatarsiano y de la falange y panartritis) (Figura 11).
* Articulaciones metatarsofalángicas II a IV comprometidas en el mal perforante plantar medio anterior (osteoartritis de la articulación metatarsofalángica).
* Articulación interfalángica proximal (osteartritis de la articulación interfalángica proximal).
* Otras localizaciones (osteítis de metatarsianos).


Figura 11. Toilette: Incisiones de abordaje de la osteítis y osteoartritis metatarsofalángica del dedo I por hallux valgus infectado.







Técnica: Hemos bautizado esta técnica de aseo y desbridamiento de las osteitis y osteoartritis con el nombre de "toilette articular" u " osteoarticular". Las incisiones cutáneas propuestas en las figuras permiten abordar el tejido alterado y proceder a su extirpación. Debe procurarse siempre ser conservador en la resección ósea, recordando que el hueso vecino a una infección se descalcifica y toma un aspecto blando, pero ello no significa que esté perdido. Es más frecuente que los secuestros tengan como factor etiológico a trozos de cápsula articular, tendón o fascia necrosados.

TRATAMIENTO DEL MAL PERFORANTE PLANTAR ANTERIOR
Es la más frecuente de las lesiones neurotróficas de los pies de los diabéticos. En su patogenia interviene la neuropatía que produce hipoestesia o anestesia, bloqueando los mecanismos de defensa del pie. A ello suele sumarse un pie plano anterior y por regla general, uno o más dedos de martillo que, dentro del zapato, acentúan el pie plano anterior (Figura 12).


Figura 12. Mal perforante medio plantar anterior.














Estas úlceras tróficas suelen ser bien toleradas por periodos largos de tiempo. Permanecen como lesiones contaminadas hasta que, con o sin un motivo reconocible se infectan, produciendo flemones graves de los pies. Esta suele ser la causa de consulta.

Tratamiento:
Como en todos los procedimientos que se realicen en los diabéticos, es necesario hospitalizar a los enfermos, efectuar los cultivos de la lesión e iniciar un tratamiento vigoroso de la infección y de la situación metabólica.
El proceso séptico, si está presente, debe ser tratado con urgencia. Si sólo hay una úlcera profunda el procedimiento quirúrgico puede esperar. Es conveniente evaluar el status vascular del paciente ya que la isquemia, si está presente, ensombrece el pronóstico. El examen radiológico permite localizar y evaluar la magnitud del daño osteoarticular, así como apreciar las deformaciones presentes.

Técnica:
El procedimiento está orientado a drenar el proceso séptico y a corregir la deformación del pie para hacer una terapia definitiva.
Usamos de regla la anestesia regional IV (Bier) asociada a una Terapia Antibiótica Regional (TAR).
Mediante una incisión curva de concavidad posterior, labramos un colgajo de piel y tejido celular que expone ampliamente los tendones flexores y las articulaciones metatarsofalángicas comprometidas. Se procede a efectuar una toilette osteoarticular y a resecar la cabeza de los metatarsianos comprometidos (para el mal perforante medio anterior se trata de los MT II y III (Figura 13).


Figura 13 a y b: a) Incisión cutánea. b) Exposición y resección de la cabeza de los metatarsianos II y III.



































Enseguida se revisa la región del antepié, para verificar la eventual presencia de un flemón plantar profundo. Si éste estuviera presente se procede como ya se señaló en el capitulo anterior. En estos casos es conveniente resecar los tendones flexores, especialmente cuando ellos están necrosados. Con la técnica descrita, el dedo de martillo recupera habitualmente su ubicación normal. Una vez completada la cirugía se procede a suturar la piel en posición dejando drenajes adecuados.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
La primera curación se efectúa a las 48 h, circunstancia que se aprovecha para efectuar el primer TAR postoperatorio. Se procede a movilizar los drenajes y a comprobar el estado de la herida quirúrgica.
Con posterioridad se continúan los TAR hasta haber conseguido una granulación sana (habitualmente 5 o 6 sesiones), cambiando los drenajes cada vez que ello sea necesario.
Se asocia tratamiento antibiótico sistémico según antibiograma y se procura un control del desbalance metabólico.
Somos partidarios de alta precoz para proseguir el tratamiento ambulatorio. Ello es posible porque reiniciamos la marcha también precozmente. El paciente continúa con TAR y curaciones ambulatorias.

RESULTADOS.
La experiencia en algo mas de 50 pacientes operados de mal perforante plantar es satisfactoria. La recidiva, cuando se presenta, obliga a un estudio meticuloso de la causa probable con miras a su eliminación. 21 paciente han sido reintervenidos en 1 o más oportunidades.