ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS CRÓNICA

Reproducido con permiso de Drs. Jorge Aguiló Martínez - Iván Galleguillos Olmedo. Profesor Titular de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad de Chile, Jefe Equipo de Cirugía Vascular y Trasplantes Hospital Barros Luco Trudeau – Equipo de Cirugía Vascular Hospital Barros Luco Trudeau.

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile 1994: 550-70)


INTRODUCCIÓN

A pesar de que la hemodiálisis fue desarrollada en 1944 por W. J. Kolff (1) no fue sino hasta 1960 que ésta forma de terapia se empieza a difundir ampliamente. Este retraso se debió principalmente a la imposibilidad de acceder en forma repetida y prolongada al torrente circulatorio.
Para efectuar el procedimiento, era necesario canular una arteria y una vena, después de lo cuál los vasos eran ligados. Esto hizo que la diálisis se limitara al manejo de pacientes con falla renal aguda.
Sólo en 1960, Scribner, Dillard y Quinton (un internista, un cirujano y un ingeniero) diseñan el primer método exitoso y ampliamente adoptado, para acceder en forma repetida y relativamente prolongada al torrente circulatorio mediante un Shunt externo de Silastic (2). Actualmente su valor sólo es histórico, puesto que ha sido reemplazado por los catéteres para hemodiálisis transitorios o de urgencia.
Posteriormente en 1966 Brescia y colaboradores, aplicando el concepto de arterialización de la vena femoral causada por una fístula arteriovenosa traumática, publican su notable éxito con la fístula arteriovenosa subcutánea entre arteria radial y vena cefálica a nivel de la muñeca (3).
Con grandes ventajas sobre el Shunt externo, el nuevo método que permitía la canulación repetida y prolongada de una vena subcutánea arterializada, sigue siendo hasta hoy el método de elección para los pacientes que requieren hemodiálisis cónica.

INDICACIONES

Sin duda la principal indicación para implementar una vía de acceso vascular prolongado es la hemodiálisis crónica.
Sin embargo, actualmente se consideran otras indicaciones menos frecuentes como la plasmaféresis para el manejo de pacientes con síndrome nefrótico, miastenia gravis e hiperlipidemia, la nutrición parenteral total, que eventualmente puede llegar a constituir una indicación de accesos vasculares además de la quimioterapia, que con frecuencia requiere la administración de drogas intravenosas en forma repetida.
Finalmente algunos pacientes con enfermedades hematológicas como la talasemia, Enfermedad de von WilIebrand, anemia aplástica, telangectasia hereditaria y mielomatosis que requieren transfusiones de sangre múltiples, pueden beneficiarse con un acceso vascular.
Las fístulas arteriovenosas también se han empleado para estimular el crecimiento de la extremidad inferior antes del cierre epifisiario en niños con acortamiento congénito de una pierna y, en cirugía vascular reconstructiva, para mejorar teóricamente la circulación de segmentos isquémicos mediante la arterialización del sistema venoso o para disminuir la posibilidad de trombosis al aumentar el flujo sanguíneo a través de zonas críticas.

ANATOMÍA

En la construcción de accesos vasculares tiene especial importancia un conocimiento acabado de la anatomía tanto arterial como venosa de la extremidad superior. Por ésta razón es importante que el lector revise Ios textos tradicionales de anatomía. Aquí sólo haremos hincapié en algunos aspectos que nos parecen relevantes.
La circulación arterial de la extremidad superior es bastante constante con sólo pequeñas variaciones a nivel de sus ramas terminales.
Asimismo aunque los principales troncos de drenaje venoso superficiales son relativamente constantes, existen considerables variaciones entre un individuo y otro, observándose patrones que se repiten con cierta regularidad.
Clásicamente, a nivel del antebrazo se describen tres troncos venosos superficiales: la vena mediana que sube por la cara palmar del antebrazo, llega a la fosa antecubitaI y se bifurca en una rama lateral que sigue el borde lateral del bíceps (mediana cefálica) y otra rama medial, que sigue el borde medial del bíceps (mediana basílica).
La vena cefálica, que se origina en el dorso de la muñeca asciende siguiendo el borde lateral del antebrazo hasta llegar a su cara palmar donde, a nivel del epicóndilo se reúne con la vena mediana cefálica para formar la vena cefálica del brazo y la vena basílica, que originándose en el dorso de la muñeca asciende siguiendo el borde medial del antebrazo hasta llegar a su cara palmar, donde se reúne por arriba de la epitróclea con la vena mediana basílica formando la vena basílica del brazo.
A nivel del codo, estos tres troncos venosos forman una suerte de "M" mayúscula, en la que Ias venas basílica y cefálica del antebrazo corresponden a sus ramas verticales, y las dos ramas de bifurcación de la vena mediana representan sus ramas oblicuas (Figura 1).


Figura 1. Venas superficiales de la extremidad superior. Esquema clásico.
















En nuestra experiencia el patrón más frecuente consiste en el hallazgo de dos troncos predominantes en el antebrazo: las venas cefálica y basílica. La primera, más voluminosa, se bifurca a nivel del codo en dos ramas, la mediana basílica habitualmente más desarrollada y la mediana cefálica, formando una suerte de "V" mayúscula.
En éste patrón la vena mediana no existe, o tiene un escaso desarrollo. En su lugar suele existir una vena cefálica accesoria, que se origina ya sea en el dorso del tercio medio del antebrazo algo más lateral que la vena cefálica o bien, en la propia vena cefálica, a nivel del tercio medio del antebrazo (Figura 2).


Figura 2. Venas superficiales de la extremidad superior. Patrones más frecuentes.






La vena basílica a nivel del antebrazo suele estar menos desarrollada, y se forma por la confluencia de varias tributarias. Cuando es un tronco único, su trayecto es más bien posterior.
Entre las dos redes venosas superficial y profunda del antebrazo existen varias comunicaciones, dentro de las cuáles para nosotros tiene especial interés la denominada vena comunicante del codo, una importante anastomosis bastante frecuente que recibe la vena cefálica a nivel del codo en el momento de bifurcarse. La existencia de ésta comunicación permite mantener permeable la vena cefálica del brazo cuando se trombosa la vena cefálica del antebrazo (ver figura 2).
Las venas superficiales a nivel del brazo presentan menos variaciones. La cefálica, originada por la reunión de las venas cefálica del antebrazo y mediana cefálica asciende por el borde lateral del bíceps y ocasionalmente por su cara ventral. La vena basílica, originada por la reunión de la basílica del antebrazo y la mediana basílica, siguiendo el borde medial del bíceps, a unos pocos centímetros de la interlínea se hace subaponeurótica para ir a desembocar a las venas braquiales.

FISIOLOGÍA Y HEMODINÁMICA DE LAS FÍSTULAS AV

Desde el punto de vista hemodinámico, una fístula arteriovenosa óptima debería cumplir las siguientes condiciones:

1) El flujo debe ser lo suficientemente alto como para permitir una buena diálisis, pero no tan excesivo como para producir falla cardiaca.
2) No debe menoscabar la perfusión de los tejidos periféricos.
3) Debe evitar la hipertensión en las venas periféricas.
4) Debe hacer posible obtener una dilatación venosa adecuada como para permitir su canulación con facilidad.

Para cumplir con estas condiciones es necesario conocer previamente los cambios hemodinámicos y anatómicos que se producen al construir un acceso vascular.
Una fístula puede construirse mediante la anastomosis directa entre una arteria y una vena, o mediante la interposición de un puente protésico entre una arteria y una vena (Fístula en " H" ).
En una fístula arteriovenosa típica latero lateral, como la descrita por Brescia, se distinguen los siguientes componentes en relación a la anastomosis: una arteria y una vena proximal y distal. Saltándose la anastomosis, existe una red colateral de arterias que conectan la arteria proximal con la arteria distal. En forma similar, existe una red venosa que conecta la vena distal con la vena proximal. Existe además un lecho vascular periférico, cuya irrigación depende en mayor o menor grado del flujo de la fístula (Figura 3).


Figura 3. Componentes de una fístula AV laterolateral.














Como ocurre en todos los conductos sanguíneos, a mayor diámetro y a menor longitud de la fístula, menor es su resistencia. Las fístulas arteriovenosas construidas entre la arteria radial y la vena cefálica virtualmente no tienen longitud. Por lo tanto en éste tipo de fístulas el flujo depende principalmente de su diámetro.
A medida que el diámetro aumenta se produce un aumento proporcional del flujo, describiéndose una curva de tipo sigmoídea (4). De éste modo, cuando el diámetro de la fístula alcanza el 20 % del diámetro de la arteria se producen pequeños incrementos de flujo. Con diámetros mayores se produce un rápido aumento de flujo hasta alcanzar el 75 % del lumen de la arteria. Posteriormente no hay aumento significativo del flujo.
Por lo tanto en teoría, no tendría ventajas hacer la anastomosis de una longitud superior al diámetro de la arteria. En la práctica adecuamos el diámetro de la anastomosis al de la vena, que casi siempre es superior al de la arteria. Esto nos asegura un mejor flujo sanguíneo y disminuye la posibilidad de trombosis.
Las fístulas construidas con la arteria radial tienen un flujo entre 200 y 400 ml/min. Consideramos una boca anastomótica estrecha cuando su diámetro mayor es inferior al 75 % del lumen de la arteria, por las razones ya discutidas.
Por otra parte, la resistencia de una fístula construida mediante la interposición de una prótesis entre una arteria y una vena está determinada principalmente por su largo y por su diámetro. La resistencia aumenta proporcionalmente con el aumento de la longitud, y disminuye con el aumento del diámetro.
Experimentalmente se ha visto que el flujo a través de una fístula en "H" aumenta proporcionalmente con su diámetro, hasta que éste alcanza dos veces el diámetro de la arteria proximal (5). También influyen otros factores como la distensibiIidad y la curvatura de la prótesis, y el tipo de anastomosis empleada.
Inicialmente, cuando el desarrollo colateral es escaso o nulo, la dirección del flujo sanguíneo habitualmente es normal en todos los componentes del circuito, es decir, anterógrado en la arteria proximal y distal, y hacia el corazón en la vena proximal y distal.
Sin embargo con el tiempo, la dirección puede variar en la arteria y en la vena distal, dependiendo de varios cambios hemodinámicos y anatómicos.
El flujo puede ser retrógrado en la arteria distal de fístulas grandes y antiguas en las que hay un desarrollo importante de la red colateral arterial, produciéndose un aumento de la presión a nivel de la arteria distal y una inversión del gradiente de presión entre ésta arteria y la fístula (5, 6). Este fenómeno puede llegar a restringir la perfusión del lecho vascular distal y explica los raros casos de robo arterial.
A nivel de la vena distal el flujo continúa en la dirección normal hacia el corazón en las fístulas pequeñas, puesto que la competencia valvular impide el flujo retrógrado. Si la fístula es grande, la presión en la vena distal aumenta y gradualmente se va dilatando, y sus válvulas se van haciendo insuficientes, lo que favorece el flujo retrógrado en ésta vena (7).
EI flujo es retrógrado hasta el punto donde exista una válvula competente. Desde allí, será dirigido hacia los canales venosos colaterales y el flujo retrógrado cesará hasta que se produzca dilatación e incompetencia valvular nuevamente. Este fenómeno explica algunos casos de hipertensión venosa distal.
Debido a que la resistencia periférica ofrecida a la arteria proximal se reduce marcadamente al abrir la fístula, el flujo en ésta arteria se multiplica varias veces, siendo el tamaño de la anastomosis su principal determinante.
Pero también influyen otros factores, como la resistencia de la salida venosa, el desarrollo de colaterales arteriales y el lecho vascular periférico (5). A diferencia de una arteria normal en la que el flujo durante la diástole cae a cero e incluso se invierte, en la arteria proximal el flujo diastólico se encuentra marcadamente aumentado, siendo esto lo más característico de un flujo de baja resistencia.
En la vena proximal el flujo además de aumentar en forma importante se transforma en pulsátil, manteniéndose las características de baja resistencia.
Debido a la gran distensibilidad del sistema venoso, la amplitud del pulso normalmente se atenúa a unos pocos centímetros de la fístula. Por la misma razón la presión a éste nivel se mantiene muy baja, fluctuando entre 0 y 15 mmHg a 1 cm de la fístula.
Sin embargo, si la vena proximal se estenosa o se obstruye la presión venosa aumentará ostensiblemente, acercándose a la presión del lado arterial de la fístula. En forma similar, la amplitud del pulso aumenta.
Normalmente al crear una fístula arteriovenosa se produce un patrón de flujo turbulento, que causa vibraciones en la pared de los vasos y genera un soplo y un frémito que le son característicos (8). Cuando esto no ocurre, por lo general significa que existe un problema en alguno de los componentes del circuito.
La probabilidad de turbulencia se relaciona con la velocidad del flujo sanguíneo, el diámetro del vaso y la viscosidad de la sangre de acuerdo con la siguiente relación:











Donde "R" es el número de Reynolds; "p" la densidad del liquido; "D" el diámetro del vaso; "V" la velocidad del flujo, y "η" la viscosidad del líquido. Mientras mayor sea el valor de R, mayor es la probabilidad de turbulencia.
En la generación de turbulencia dentro del circuito influyen varios factores que elevan el número de Reynolds: por un lado está el aumento de la velocidad del flujo sanguíneo y por otro la anemia frecuente de observar en éstos pacientes, que disminuye la viscosidad de la sangre con lo cuál también se eleva el número de Reynolds.
Finalmente, una fístula arteriovenosa contiene varios elementos responsables de los disturbios del flujo en los vasos sanguíneos como son las bifurcaciones, las curvaturas y los cambios súbitos de lumen (9, 10).
Cuando se construye una fístula arteriovenosa ocurren varios cambios hemodinámicos de carácter sistémico producidos por la caída de la resistencia periférica total.
Dentro de estos cambios cabe mencionar el aumento del gasto cardíaco que ocurre en base a un aumento de la frecuencia y del volumen expulsivo para compensar el aumento del flujo a través de la fístula. Dependiendo del tamaño de éste puede existir un aumento considerable del retorno venoso al corazón que eventualmente puede desencadenar una falta cardiaca congestiva.
En las fístulas pequeñas o en pacientes con buena función miocárdica no se producen trastornos importantes. Pero en las fístulas grandes, frecuentes en los pacientes pediátricos o en pacientes cuya suficiencia miocárdica ya se encuentra deteriorada por enfermedad coronaria u otra patología, una sobrecarga de éste tipo eventualmente podría desencadenar falla cardiaca congestiva (11).
El aumento del flujo sanguíneo que implica la creación de una fístula arteriovenosa induce con el tiempo varios cambios morfológicos, tanto a nivel arterial como venoso (12, 13).
Por una parte, Ia arteria proximaI se elonga y se dilata y muchas veces se transforma en aneurismática. Microscópicamente se observa atrofia del músculo liso, disminución en la cantidad de tejido elástico y formación de placas ateromatosas. Por otra parte y en forma característica, la vena proximal también se dilata y se hace tortuosa. Microscópicamente se observa engrosamiento e irregularidad de su pared en base a la proliferación intimal y fibrosis. La lámina elástica interna tiende a fragmentarse y desaparecer, pudiendo también experimentar cambios degenerativos como dilataciones aneurismáticas. En contraste, la arteria distal permanece del mismo tamaño o incluso puede disminuir.
Como ya hemos mencionado, la vena distal también tiende a dilatarse y sus válvulas se hacen insuficientes. Aunque en menor grado, ésta puede experimentar los cambios degenerativos que ocurren en la vena proximal.
Por último, otro cambio morfológico significativo que ocurre en las fístulas arteriovenosas es el importante desarrollo de colaterales, tanto a nivel arterial como venoso, en el cuál parece tener un rol preponderante el aumento de la velocidad de flujo sanguíneo, además de la presencia de flujo retrógrado en la arteria distal.
La red colateral también experimenta dilatación y tortuosidad, fenómeno más acentuado a nivel de las colaterales venosas y las venas superficiales pueden parecer verdaderos várices.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Aunque desde el punto de vista técnico la construcción de un acceso vascular es un procedimiento relativamente inocuo, para tener resultados satisfactorios en cuanto a permeabilidad e incidencia de complicaciones y para evitar procedimientos innecesarios son indispensables una cuidadosa evaluación pre operatoria y una técnica quirúrgica muy meticulosa.
Un acceso vascular ideal debe tener un flujo suficiente (aproximadamente 250 ml/min), ser de fácil accesibilidad a la canulación repetida, estar exento de complicaciones, ser durable y cosh éticamente aceptable para el paciente.
Debido a la simplicidad de su construcción, a la baja frecuencia de complicaciones y su prolongada permeabilidad, la fístula radiocefálica de Brescia (3) es el acceso de elección para hemodiálisis crónica.
Nuestra conducta consiste en efectuar primariamente una fístula radiocefálica de Brescia modificada en todo paciente que va a ser sometido a hemodiálisis crónica (14).
Cuando esto no es posible, por no haber vasos disponibles o cuando este acceso falla, efectuamos fístulas secundarias más proximales utilizando los mismos vasos si aún se encuentran disponibles, u otros vasos si no lo están.
Reservamos el empleo de prótesis vasculares sólo como última alternativa, cuando se han agotado las posibilidades de construir una fístula tradicional (15).
Para que una fístula pueda usarse con seguridad y evitar complicaciones como desgarros, hematomas y eventualmente su trombosis precoz, requiere de un período de maduración de por lo menos 3 a 5 semanas.
Por lo tanto, el momento más oportuno para construir un acceso vascular en el paciente con una falla renal progresiva, es alrededor de un mes antes que se presente la necesidad de iniciar la diálisis. Esto evita el acceso vascular temporal, procedimiento invasivo no exento de molestias, morbilidad y costo para el paciente. En la práctica, muchos de nuestros pacientes ya vienen con catéter de hemodiálisis.
Instruimos al personal de enfermería para que preserve las venas superficiales de las extremidades superiores ya que esto puede interferir decisivamente con el resultado del procedimiento.

Evaluación preoperatoria

Para planificar la técnica a emplear, el día previo a la cirugía efectuamos una cuidadosa evaluación clínica de las venas superficiales de la extremidad superior con el fin de determinar su permeabilidad.
No es infrecuente que la vena cefálica se observe permeable a nivel distal, a pesar de tener una lesión obstructiva proximal. En éste sentido, una maniobra que nos ha resultado muy útil es la palpación proximal de la onda que se produce al percutir la vena distal. Cuando está presente, constituye un buen signo de permeabilidad. También deben evaluarse los pulsos arteriales, los cuales deben estar presentes. Para determinar la permeabilidad de la arteria radial y ulnar es útil el test de Allen.
En general utilizamos la extremidad no dominante, pero si esto no es posible por no tener vasos adecuados o disponibles, no dudamos en utilizar la otra extremidad.
El Eco Doppler Color puede proporcionar información útil acerca de la permeabilidad de las venas superficiales (16) y lo estamos empleando ocasionalmente cuando el examen clínico no es concluyente o en pacientes demasiado obesos.
Rara vez hemos recurrido a la flebografía, la cuál puede resultar útil frente a la sospecha de trombosis de vena subclavia secundaria al empleo de catéter. Prácticamente nunca hemos empleado la angiografía para evaluar la circulación arterial. Esta puede ser útil en la evaluación de las fístula AV disfuncionales.

Anestesia

Normalmente empleamos infiltración local de Lidocaína al 1 o 2 %. Consideramos que la anestesia local es segura y suficientemente cómoda para el paciente, y adicionalmente nos permite su manejo ambulatorio. Ocasionalmente en niños hemos tenido que recurrir al empleo de anestesia general. En éstos casos hay que tener presente que una hipotensión anestésica puede desencadenar la trombosis intra operatoria de la fístula.
En pacientes obesos con indicación de prótesis en muslo, en quiénes la cantidad de anestésico local a emplear puede ser un problema, preferimos la anestesia raquídea.
Aunque se han descrito una variedad de técnicas para la construcción de accesos vasculares para hemodiálisis analizaremos a continuación, según orden de preferencia, sólo aquéllos que empleamos en forma habitual, sus indicaciones, ventajas y resultados.

Fístula Radiocefálica Distal

En general se prefiere utilizar el antebrazo para construir las fístulas arteriovenosas, debido a que ofrece varias ventajas con respecto a otros sitios: por un lado la arteria radial proporciona flujo suficiente para una diálisis adecuada, y no tan excesivo como para desencadenar falla cardiaca.
El riesgo de isquemia distal es mínimo, debido a la presencia de la arteria lunar, que actúa como vía alternativa para la irrigación distal y finalmente, las venas del antebrazo tienen una longitud y una ubicación adecuada facilitando la canulación.
Como se muestra (Figura 4) pueden emplearse cuatro tipos diferentes de anastomosis para construir una fístula.


Figura 4. Diferentes tipos de anastomosis arteriovenosas.

















La anastomosis láterolateral corresponde a la descrita originalmente por Brescia y col. (3). Aunque técnicamente es más fácil y permitiría mayor flujo que los otros tipos de anastomosis (17) nosotros no la utilizamos, debido a que se asocia a mayor frecuencia de robo (18) y de hipertensión venosa a través de la vena distal (19). Preferimos la anastomosis término (vena) - lateral (arteria), que proporciona tan buen flujo como la anterior con la ventaja de que la presión venosa distal es baja y la posibilidad de robo no es superior a ella (6, 20).
Aunque la anastomosis términoterminal combinaría las ventajas de tener menor robo e hipertensión venosa distal no la utilizamos, por tener menor flujo y mayor tendencia a la trombosis precoz.
Tampoco utilizamos la anastomosis latero (vena) terminal (arteria) que, aunque minimiza la posibilidad de robo distal se asocia con menor flujo, y existe el riesgo de torsión de la arteria durante su construcción.
Abordamos los vasos a utilizar a través de una incisión oblicua, generalmente en el tercio distal del antebrazo.
Tenemos especial cuidado en el manejo de los vasos, el cuál debe ser esencialmente atraumático para evitar lesionar el endotelio. Primero se aísla la vena cefálica y se diseca el segmento que será movilizado. Es necesario dividir las ramas tributarias de éste nivel, si las hay.
Si la vena es satisfactoria, continuamos con la disección de la arteria radial que se encuentra junto al borde medial del tendón del músculo braquioradial, abriendo la fascia profunda del antebrazo en forma longitudinal. De ésta forma aparece la arteria, junto a sus dos venas satélites. Se abre longitudinalmente la adventicia con lo cuál se libera de sus venas y se exponen los pequeños ramos musculares, los cuáles se cauterizan.
Luego se efectúa la arteriotomía, previo control control proximal y distal y se hepariniza regionalmente para impedir la formación de coágulos. Enseguida se divide la vena, dándole la longitud adecuada para que quede sin tensión ni angulación. El cabo distal se liga con material reabsorbible, y el cabo proximal se espatula y anastomosa a la arteria con sutura continua de prolene 7/0 y magnificación óptica, teniendo cuidado en evitar su rotación helicoidal (Figura 5).


Figura 5. Fístula A-V radiocefálica distal terminolateral.














Antes de completar la sutura revisamos los ángulos proximales y distales, y la entrada en la vena con la ayuda de un instrumento romo, para estar seguros de que no han sido tomados con la sutura.
Finalmente se liberan los clamps arteriales y se revisan los primeros centímetros de la vena proximal para asegurarnos de que no ha habido rotación, torsión por velo de adventicia remanente o angulación producida por algún ramo tributario inadvertido.
En ésta etapa, si todo está en orden debería palparse un claro frémito y debería auscultarse un soplo sistodiastólico. La ausencia de frémito indica que existe un problema y que la fístula debe ser revisada.
Descartada la falla técnica, la ausencia de frémito en presencia de un pulso firme en la fístula indica generalmente que existe una lesión estenosante u obstructiva inadvertida en la vena próxima, la que producirá su falla precoz. En éstas circunstancias por lo general exploramos la vena, prolongando la incisión hasta encontrar una porción sana para rehacer la anastomosis, o bien hacemos una fístula más proximal a través de otra incisión.
Cuando el examen clínico no ha sido concluyente en relación a la permeabilidad de la vena proximal una maniobra que puede resultar útil para evitar ésta desagradable sorpresa intra operatoria consiste en revisar indirectamente la permeabilidad de la vena antes de construir la anastomosis, inyectando solución salina heparinizada. Normalmente no debe haber resistencia al flujo y la inyección debe ser indolora. Si no es así buscamos otro sitio más proximal para hacer la anastomosis.

Reanastomosis proximal

La empleamos como técnica alternativa cuando durante la construcción de una fístula distal se encuentra una lesión en la vena proximal, o cuando se ha producido la trombosis de una fístula antigua y ha quedado permeable la porción más proximal de la vena, alimentada generalmente por un ramo tributario.
Tiene las misma ventajas que Ia fístula anterior excepto por su longitud, pero debe preferirse a las fístulas más proximales.
La técnica es muy similar a Ia anterior, con la diferencia de que el sangrado es mayor durante el abordaje de los vasos por la abundancia de colaterales, pero la anastomosis se ve facilitada por la dilatación de los vasos.

Fístula del codo

Debido a que las fístulas hechas a éste nivel se asocian con una mayor frecuencia de robo arterial, edema y dilataciones aneurismáticas (7, 21), empleamos éste tipo de fístula sólo cuando no es posible construir una fístula más distal por no haber vena disponible.
La técnica estándar consiste en la anastomosis entre la arteria braquial, a nivel de su bifurcación, con la vena cefálica por debajo del pliegue del codo, en forma términolateral o laterolateral (fístula braquio cefálica).
Nosotros hemos desarrollado una técnica para minimizar el robo distal y los problemas venosos con resultados que han sido muy satisfactorios (22).
La técnica consiste en desconectar del sistema profundo la vena comunicante del codo y anastomosarla al origen de la arteria radial (Fístula radiocomunicante) (Figura 6). Con esto se busca mantener intacta la circulación distal a través de la arteria ulnar y obtener un flujo no excesivo

Figura 6. Fístula del codo.

En pacientes muy obesos con malas venas distales, en diabéticos añosos en que la calcificación distal es frecuente, o en niños pequeños con vasos distales demasiado finos empleamos ésta fístula en forma primaria.

Fístula Ulnar Basílica

Ocasionalmente utilizamos ésta fístula cuando no se puede construir ninguno de los tipos anteriores, y la vena basílica es la única vena disponible y tiene un buen desarrollo.
Como condición indispensable la arteria radial debe estar permeable. De lo contrario podría comprometerse la circulación de la mano.
La técnica consiste en la anastomosis términolateral entre la arteria ulnar y la vena basílica distal, y no difiere mayormente de la descrita para la fístula radio cefálica distal, excepto que los vasos suelen ser de menor calibre.

Fístulas con Prótesis

Cuando no se dispone de vena para construir una fístula se han usado variados sustitutos en forma de puentes subcutáneos entre una arteria y una vena, ya sea orgánicos como la carótida de bovino, descrita por Chivitz y col. (23); la vena umbilical humana, descrita por Dardik y col. (24); vena safena autóIoga o heteróloga o bien materiales sintéticos como el Dacrón, el polytetrafluorethyleno expandido (PTFE) usado inicialmente por Johnson y col. (25), que es actualmente el material más empleado y el Poliuretano, introducido recientemente con resultados iniciales satisfactorios.
En general hay acuerdo en el material protésico sólo debe emplearse cuando no es posible construir una fístula con vena autóloga in situ.
Los resultados a largo plazo del uso de vena safena como puente son inferiores al PTFE. En nuestra experiencia, la permeabilidad actuarial a 27 meses es de 95 % en la fístula radiocefálica distal, de 76 % en la fístula proximal y de 51 % en las fístulas hechas con PTFE en el brazo (Figura 7).


Figura 7.








Por otra parte, la tasa global de complicaciones para las fístulas con PTFE es casi tres veces superior (43 %) a la tasa de complicaciones de las fístulas tradicionales (15 %) (15).
Frente a éstos resultados consideramos el empleo del PTFE como última alternativa, porque si bien tiene la ventaja de ser fácilmente puncionado y de dar un flujo óptimo, su menor duración, alto costo y mayor incidencia de complicaciones, acompañado de un prolongado tiempo de compresión post diálisis para detener el sangrado contrarrestan con creces las ventajas descritas.
De allí que en nuestra experiencia en más de 2000 accesos vasculares sólo un 4% de nuestros pacientes llega a necesitar una prótesis de PTFE.
Existe una variedad de técnicas descritas para el implante de prótesis que varían dependiendo del sitio anatómico y de la forma a utilizar. Aquí solo describiremos las que empleamos con mayor frecuencia.
Debido al mayor flujo de las arterias utilizadas, las prótesis implantadas en el muslo tienen menor tendencia a trombosarse que las de la extremidad superior (26). Sin embargo, debido a su cercanía a la zona inguinal tienen mayor frecuencia de complicaciones infecciosas.
Por otra parte debido a la rica circulación arterial de la extremidad superior, hay en ella menor riesgo de desarrollo de isquemia frente a la ligadura arterial de necesidad, que en la extremidad inferior.
Por estas razones el sitio de elección para implantar una prótesis es la extremidad superior, y sería el sitio obligado en pacientes de edad con aterosclerosis significativa de Ias arterias de las extremidades inferiores, o en pacientes obesos con dermitis de la zona inguinal.
En la extremidad superior sólo utilizamos el brazo. Pensamos que si hay disponibilidad de vasos para implantar una prótesis a nivel de antebrazo, también los hay para construir una fístula con vena autóloga.
Tanto en la extremidad superior como en la inferior las prótesis pueden ser implantadas en forma de un tubo recto entre arteria y vena cuando estos vasos están separados, o en forma de "loop" cuando están vecinos. Debido a que la resistencia de una fístula aumenta con su longitud preferimos utilizar las de tipo recto, cuya longitud es menor. Además, existe en ellas un menor riesgo de angulación o torsión durante el implante.
El diámetro de Ia prótesis debe ser mayor que el de la arteria para asegurar el máximo flujo, pero las prótesis demasiado grandes tienen mayor probabilidad de desencadenar complicaciones hemodinámicas.
En general utilizamos prótesis de 6 mm de diámetro que se adecuan bien al tamaño de los vasos y a los requerimientos de flujo. Las prótesis de menor diámetro se reservan para los pacientes pediátricos, o cuando se sospecha que una fístula de alto flujo podría deteriorar la función cardiaca o la perfusión distal.

Puente Braquio Axilar Recto:

Es nuestra técnica de elección cuando debemos recurrir al empleo de prótesis. Está especialmente indicado en pacientes de edad que tienen claudicación intermitente o disminución significativa del índice tobillo/brazo por enfermedad arterial oclusiva de las extremidades inferiores.
Generalmente utilizamos anestesia local, pero también puede utilizarse anestesia general o bloqueo regional dependiendo de la condición del paciente.
La técnica consiste básicamente en el implante subcutáneo a nivel del brazo de la prótesis, que va desde la vena axilar a la arteria braquial por sobre el pliegue del codo (Figura 8). Consideramos el puente braquio axilar recto una técnica sencilla y sobre todo adecuada para su manejo en la unidad de diálisis.


Figura 8. Implante protésico entre arteria braquial y vena axilar.

















En nuestra experiencia su permeabilidad actuarial a los 12 y 27 meses es de 75 y 51 % respecivamente (15) (ver figura 7). Sus eventuales complicaciones se discutirán más adelante.

Puente Fémoro Safeno Recto:

Lo utilizamos como alternativa cuando se han ocupado los vasos de la extremidad superior, y siempre que el paciente no tenga antecedentes de claudicación intermitente o caída del índice tobillo/brazo.
La técnica es similar a la anterior. El puente va desde el tercio distal de la arteria femoral superficial hasta el cayado de la safena (Figura 9). Para la anastomosis venosa también puede utilizarse la vena femoral superficial o la femoral común. Cuando utilizamos la vena safena efectuamos su ligadura por debajo de la anastomosis para evitar la hipertensión retrógrada.


Figura 9. Implante de prótesis entre arteria femoral superficial y vena safena.

















Idealmente las punciones de la prótesis deben efectuarse por lo menos una semana después del implante subcutáneo, una vez que haya sido incorporada al tejido adyacente. Esto permite que sea menos probable la formación de hematomas alrededor del injerto por filtración a través del sitio de punción. Ocasionalmente puede ser necesaria su utilización precoz con el objeto de evitar la cateterización venosa central (27).

COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS VASCULARES

Las principales complicaciones que pueden conducir a la pérdida del acceso vascular son la trombosis y la infección.
Existen además otras complicaciones como el robo arterial, la falla cardiaca o la hipertensión venosa que, aunque no implican la pérdida del acceso, pueden ser muy molestas para el paciente. Por último, la ruptura de un aneurisma venoso puede llegar a ser fatal.
A continuación revisaremos los aspectos más importantes en relación con el origen, el diagnóstico clínico y el manejo de las complicaciones de los accesos vasculares

Trombosis.

Es la complicación más frecuente. Se detecta por la pérdida del soplo o frémito, por ausencia de pulso en la fístula y por la palpación de un trombo en su lado venoso.
Hay que diferenciar la trombosis precoz, que ocurre antes de los 30 días y que se atribuye a factores técnicos, de la trombosis tardía, que ocurre después de éste lapso. Tanto la trombosis precoz como la tardía pueden ocurrir secundariamente debido a factores locales o generales. Entre éstos últimos destacan los episodios de hipotensión ocurridos durante la diálisis o la cirugía o la deshidratación secundaria a diarreas prolongadas, no infrecuentes de observar en éstos pacientes.
Ya hemos analizado los factores que pueden inducir una trombosis precoz durante el acto operatorio.
En el post operatorio la trombosis precoz se debe con mayor frecuencia a un defecto inadvertido en la vena proximal que ocasiona falla en el flujo de salida (venoso) de la fístula, y menos frecuentemente a compromiso ateroesclerótico de la arteria proximal que ocasiona falla en el flujo de entrada (arterial), fenómeno más frecuente de observar en diabéticos.
Idealmente ambas situaciones deberían ser evitadas mediante una planificación pre operatoria adecuada.
Si se identifica y se corrige la causa de la trombosis, la trombectomía puede tener un buen resultado cuando se realiza precozmente. Como no siempre es posible hacerla, al reintervenir a éstos pacientes es necesario tener presente la posibilidad de una nueva fístula.
La trombosis tardía puede ocurrir secundariamente en una fístula debido a factores generales o locales, después de meses o años de buen funcionamiento. Entre los factores locales destaca la estenosis de la vena proximal que se produce a consecuencia de las punciones repetidas en un mismo sitio.
Antes de que ocurra la oclusión suele haber dificultades en la punción, problemas de déficit de flujo e hipertensión en la línea de retorno venoso. Al examen es posible palpar la zona de estenosis.
Frente a ésta situación está indicada la angiografía y de confirmarse la estenosis, su corrección es quirúrgica. También se ha empleado la angioplastia en el tratamiento de éstas lesiones, con tasas aceptables de éxito si se logra identificar y corregir la causa.
Si el diagnóstico es tardío y el trombo se encuentra organizado, muchas veces es posible salvar la fístula mediante una reanastomosis proximal por encima del trombo, si la vena proximal se encuentra permeable por flujo colateral.
En los accesos vasculares protésicos la trombosis precoz se debe habitualmente a factores técnicos, dentro de los cuáles los más importantes son la falla de la sutura (arterial o venosa), la angulación o rotación helicoidal de la prótesis, y el compromiso ateroesclerótico de la arteria utilizada.
También pueden deberse a compresión extrínseca por un hematoma secundario, a hemostasia inadecuada durante el implante, punción demasiado precoz o a desgarro de la pared del injerto. La presión excesiva sobre el sitio de punción o la aplicación de un vendaje compresivo también pueden precipitar la oclusión.
En todos estos casos una trombectomía efectuada precozmente puede salvar el injerto si se detecta y se corrige el factor desencadenante.
La trombosis tardía generalmente se debe a falla del flujo venoso de salida secundaria a engrosamiento e hiperplasia intimal, que ocurre en la vena inmediatamente adyacente al sitio de la anastomosis. Se cree que ella se produce por las diferencias de distensibilidad entre la prótesis y la vena, lo que origina turbulencia y trauma hidráulico a éste nivel (29).
Clínicamente puede sospecharse, antes de que ocurra la oclusión, por la asociación de un pulso aumentado en el injerto y la presencia de un soplo de tonalidad alta a nivel de la anastomosis venosa. Durante la diálisis, se observa una elevación de la presión en la línea de retorno. En ésta etapa está indicada la angiografía, que confirmará éste diagnóstico.
La lesión puede ser corregida quirúrgicamente mediante un parche de angioplastia, mediante una extensión proximal de la anastomosis venosa o mediante un puente entre la prótesis y la vena proximal saltándose la estenosis.
La angioplastia con balón de éstas lesiones, así como de otras lesiones venosas más proximales no ha sido muy exitosa, debido a que tienden a resistir la dilatación mecánica (30) aunque recientemente se han informado resultados más alentadores con una tasa inicial de éxito de 88.7 % y baja tasa de complicaciones (31).
Cuando ha ocurrido la trombosis están indicadas la trombectomía y la corrección del factor causal. El uso de agentes trombolíticos es controvertido y, si bien tendrían utilidad en la restauración de la permeabilidad de la prótesis dando tiempo para efectuar la angiografía y corregir la falla en forma electiva, se les asocia una alta tasa de hemorragia.
Siendo la trombosis la complicación más frecuente, pensamos que su prevención es de importancia fundamental para prolongar la permeabilidad de los accesos vasculares.
Frente a la disfunción de un acceso vascular, hacemos una evaluación clínica y ecográfica en busca de una estenosis. Si se confirma la presencia de estenosis hemodinámicamente significativa, efectuamos su corrección quirúrgica.
Por otra parte pensamos que existe una proporción importante de estenosis asintomáticas, que tarde o temprano llegan a la oclusión. En éste sentido los estudios de screening pueden tener mucho valor para su identificación (32).
Por último, existe un grupo de pacientes afortunadamente poco frecuente que presentan trombosis recurrente de sus accesos vasculares. En ellos debe descartarse un estado de hipercoagulabilidad antes de intentar nuevos procedimientos (33, 34).

Infección.

Las infecciones constituyen una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en los pacientes en diálisis crónica, y dentro de éstas las infecciones de los accesos vasculares ocupan un lugar preponderante.
En parte la sepsis asociada a los accesos vasculares se debe a deficiencia en los mecanismos de defensa de los pacientes con falla renal crónica y al subsiguiente aumento del riesgo de infección.
Con el advenimiento de la fístula de Brescia-Cimino en 1966 se observó una reducción significativa de las infecciones en comparación con el Shunt de Scribner.
La gran mayoría de las infecciones se deben a StaphyIococcus Aureus, siendo mucho más frecuentes en los accesos con prótesis.
En la revisión de nuestra casuística hemos encontrado un 0.9 % de infección asociada a la fístula con vena autóIoga, en contraste con un 10 % de infección en las fístulas con prótesis (35, 15).
La infección de una fístula con vena autóloga puede ser secundaria a la infección de la herida operatoria y conducir a endovasculitis y septicemia, con formación de focos secundarios como endocarditis, o ser secundaria a hematomas post punciones que se infectan con los microorganismos de la piel.
Indudablemente su mejor tratamiento es la prevención, poniendo énfasis en la preparación de la piel y en la técnica aséptica cuidadosa. Contraindicamos el procedimiento en pacientes con dermitis de la zona, o en aquéllos que tienen un foco séptico activo. No empleamos profilaxis antibiótica.
Si se diagnostica precozmente una infección del tejido blando adyacente del tipo de las celulitis, puede resolverse con antibióticos adecuados pero bajo observación estrecha, debido al riesgo de ruptura y hemorragia grave cuando hay compromiso de la anastomosis, circunstancia en que estando indicada la ligadura y resección de los vasos comprometidos significará la pérdida del acceso.
El problema de la infección de accesos vasculares protésicos es mucho más complejo. Dentro de las causas de infección protésica cabe mencionar la contaminación intra operatoria causada por los gérmenes de la piel, que tiene más probabilidades de ocurrir cuando el injerto es implantado en la extremidad inferior debido a la cercanía de la zona inguinal.
Una infección de la herida operatoria también puede causar la infección secundaria de la línea de anastomosis.
Sin embargo lo que expone a mayor riesgo de infección protésica es la inoculación directa de gérmenes de la piel con las agujas de punción, lo que sumado a una preparación inadecuada de ésta o a la formación de hematomas por punciones demasiado precoces o por desgarros de la pared explica la mayor frecuencia de infecciones.
Clínicamente no se ha comprobado que la bacteremia frecuente de observar en éstos pacientes sea una fuente de contaminación protésica.
Cuando el examen clínico es normal y existen dudas respecto al origen de la infección una cintigrafía con leucocitos marcados con Indio-111 puede ser útil en el diagnóstico de infección protésica (36).
Como es de esperar las medidas preventivas son las más importantes frente al problema de la infección protésica. La profilaxis antibiótica que empleamos de rutina en ellas se ha demostrado útil en disminuir la tasa de infección. Debe tenerse presente que la contaminación operatoria es menos frecuente en la extremidad superior.
Experimentalmente se ha demostrado que la tasa de infección es menor si la inoculación se retarda 3 a 4 semanas después que se ha desarrollado la seudoíntima.
Por último, la técnica de antisepsia empleada en las unidades de diálisis debe ser tan rigurosa como la empleada en la sala de operaciones.
Frente a la presencia de infección con franca supuración, está indicado el retiro del material protésico y habitualmente ligadura arterial. Sería poco prudente intentar en éstos casos diversas terapias antimicrobianas o medidas locales. Si la infección es inicial y tiene aspecto de ceIulitis podría responder a la administración de antibióticos adecuados, incluyendo agentes específicos para S. Aureus.

Hipertensión Venosa.

Es una complicación que vemos en forma ocasional asociada a la fístuIa radiocefálica distal laterolateral, mientras que muy rara vez la hemos visto en la fístula términolateral. Por ésta razón, aunque técnicamente es más difícil preferimos éste último tipo de anastomosis.
En la anastomosis láterolateral la presión del sistema arterial se transmite no sólo a la vena proximal sino también a la vena distal.
Al principio la competencia valvular impide el flujo retrógrado en la vena distal, pero con el tiempo las válvulas se hacen insuficientes y aumenta la presión venosa hacia distal, pudiendo desencadenar una verdadera insuficiencia venosa de la mano, con edema, hiperpigmentación e incluso ulceraciones dolorosas e incapacitantes en los casos de larga evolución (20, 37). Puede asociarse a estenosis u oclusión de la vena proximal.
El tratamiento consiste en la ligadura de la vena distal con lo cual se logra un rápido alivio de los síntomas. Si además hay estenosis u oclusión de la vena proximal debe considerarse la construcción de una nueva anastomosis más proximal.
Con alguna frecuencia hemos visto la aparición de edema importante de la extremidad asociado a las fístulas proximales o a las fístulas con prótesis, el que muchas veces llega a ser invalidante. En algunos de ésos casos la flebografía ha demostrado la presencia de una obstrucción de la vena subclavia, probablemente secundaria a trombosis por uso de catéter.
Por ésta razón antes de construir una fístula de alto flujo en los pacientes que han sido portadores de catéter subclavio por períodos prolongados o que hayan tenido episodios de edema en relación con éstos, debería descartarse previamente la obstrucción de la vena subclavia. Si la sospecha diagnóstica se confirma, debería utilizarse la extremidad contralateral.
Frente al edema invalidante, el cierre de la fístula o el retiro de la prótesis proporciona un alivio significativo.

Robo Arterial.

La insuficiencia arterial o robo, es una rara complicación que se describe en las fístulas radiocefálicas láterolaterales (37, 38). También la hemos visto asociada a las fístulas construidas a nivel del codo y en las fístulas con prótesis, especialmente de la extremidad inferior.
Como hemos mencionado anteriormente la dirección del flujo en la arteria distaI se invierte en las fístulas antiguas, y la perfusión distal puede verse comprometida debido a que la circulación ocurre en dirección cúbito ulnar a través de los arcos palmares.
Clínicamente se manifiesta fundamentalmente por frialdad, parestesias y dolor isquémico de la mano, síntomas que suelen acentuarse durante la diálisis. Al examen los pulsos distales están presentes, y es posible encontrar trastornos tróficos de la piel de carácter isquémico.
El diagnóstico puede objetivarse mediante pletismografía, que muestra un aplanamiento de las curvas a nivel de los dedos, el que se normaliza con la oclusión de la fístula. La Oximetría de Pulso puede tener utilidad diagnóstica como estudio no invasivo en los pacientes con síntomas de isquemia (39).
La angiografía muestra permeabilidad de los sistemas radial y lunar, pero el flujo de la fístula procederá tanto de la arteria radial proximal como distal.
La presencia de robo sintomático tiene indicación de corrección quirúrgica, puesto que existe el riesgo de daño neuromuscular permanente, especialmente en pacientes diabéticos.
El tratamiento es muy simple y consiste en la ligadura de la arteria distal, con lo cuál la anastomosis láterolateral se convierte en látero (vena)- terminal (arteria), y se detiene el flujo retrógrado.
En la mayoría de las fístulas grandes con prótesis se ha demostrado cierto grado de robo arterial, pero el robo sintomático es muy raro, observándose más frecuentemente en pacientes con puente fémoro safeno.
El tratamiento consiste en reducir el flujo mediante el estrechamiento de la anastómosis arterial con un cuff de teflón ("banding") (40). También se ha descrito otra técnica que consiste en la ligadura de la arteria inmediatamente distal a la fístula, seguida de revascularización de la extremidad con vena safena o con material protésico, usando el mismo principio del by pass. Los resultados con ésta técnica son bastante satisfactorios (41) y no se compromete la permeabilidad del acceso vascular.

Falla cardiaca congestiva.

Es una complicación muy poco frecuente, que no hemos observado en nuestra casuística. Teóricamente se estima que puede ocurrir falla cardiaca cuando el shunt arteriovenoso es de un 20 a 50 % del gasto cardíaco. Por lo tanto, es improbable que ocurra en las fístulas distales, cuyo flujo fluctúa entre 200 a 400 ml/min. Puede verse en las fístulas construidas a nivel del codo que utilizan la arteria braquial, ya sea con vena autóloga o con prótesis, o en las fístulas con prótesis construidas en la extremidad inferior, cuyo alto flujo puede significar un aumento considerable del retorno venoso y eventualmente desencadenar insuficiencia cardiaca, especialmente en un paciente cuya función miocárdica se encuentre ya deteriorada (11, 42).
El tratamiento es quirúrgico y consiste en la reducción del flujo mediante la calibración del lumen de la fístula o del extremo arterial de la prótesis con una banda de Teflón ("Banding") de manera de lograr una reducción del flujo a unos 300 a 400 ml/min.

Aneurismas.

Con alguna frecuencia se observan dilataciones aneurismáticas en el lado venoso de fístulas arteriovenosas antiguas. Descartada la dilatación preestenótica, en general no requieren más tratamiento que la observación. Hemos presenciado la ruptura espontánea de un aneurisma venoso con hemorragia grave afortunadamente no fatal, secundaria a ulceración de la piel adyacente.
Por ésta razón en prevención de éste cuadro está indicada su resección cuando hay compromiso de la piel o tendencia a la hemorragia post punción.
Los accesos vasculares con prótesis pueden desarrollar falsos aneurismas en relación a la anastomosis, generalmente secundarios a infección, y menos frecuentemente por dehiscencia mecánica de la sutura.
También se observan seudoaneurismas en relación a hematomas peri protésicos secundarios a punciones. La fatiga del material protésico puede causar dilatación de toda la prótesis.
La presencia de infección obliga a la remoción del material protésico. Si no hay evidencias de infección puede manejarse el seudoaneurisma mediante la reparación local o la resección e interposición de un nuevo trozo de prótesis.

Síndrome del túnel carpiano.

Es una rara complicación neurológica que se describe en los pacientes en diálisis portadores de fístulas arteriovenosas de tipo Brescia.
Aunque su etiología no está definida claramente, se atribuye a compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano, secundaria al aumento de la presión venosa o a isquemia de éste, a consecuencias de un robo arterial (43, 44).
Clínicamente se caracteriza por dolor nocturno en la extremidad afectada y sensación de parestesias distales. Inmediatamente después de la diálisis hay hipoestesia en la zona de distribución del nervio mediano que se resuelve dentro de las 24 hrs.
La sospecha diagnóstica puede objetivarse mediante estudios de velocidad de conducción nerviosa. Existirá una reducción de la velocidad de conducción del nervio mediano a nivel de la muñeca.
Si se confirma el diagnóstico, está indicada su descompresión quirúrgica. También se ha obtenido alivio de los síntomas mediante la ligadura de la arteria radial distal.


RESULTADOS

En un análisis prospectivo de 104 fístulas arteriovenosas con vena autóloga encontramos un 8.7 % de trombosis, un 3.9 % de déficit de flujo, 1.9 % de hipertensión venosa, un 0.9 % de infección y 0.9 % de dilatación aneurismática.
En ésta serie no hubo complicaciones neuromusculares ni por insuficiencia arterial de la extremidad (Tabla 1) (35).















En otro estudio prospectivo de 30 accesos con PTFE braquio axilares encontramos un 20 % de trombosis, un 10 % de infección, un 6 % de dilatación aneurismática y un 3.3 % de hemorragia. (Tabla 2) (15).
















Como ya hemos mencionado ésta alta frecuencia de complicaciones que se observan en las fístulas con prótesis se asocia con el trauma permanente y repetido de su pared causado por las cánulas de punción, que junto a la frecuente colonización bacteriana predisponen a la trombosis, infección y formación de seudoaneurismas.

COMENTARIOS

Si bien la construcción de un acceso vascular es un procedimiento relativamente inocuo que no reviste peligro vital para el enfermo, los errores en la indicación y en la técnica agotan elementos vasculares que son fundamentales para un buen acceso y que eventualmente pueden llegar a ser vitales para el paciente.
Por lo expuesto, consideramos que la construcción de un acceso vascular para hemodiálisis debe ser efectuada por cirujanos con experiencia en el tema. Creemos que en lo posible, el primer acceso debería ser el definitivo y el mejor para cada enfermo y esto sólo se consigue con una elección adecuada del sitio operatorio y con una técnica depurada.
Sin duda que los resultados que se obtienen en éste tipo de cirugía medidos en términos de complicaciones y permeabilidad, dependen tanto de la técnica quirúrgica como de la calidad de los vasos del paciente y del cuidado que se tenga para su canulación.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos el valioso aporte como dibujante del Dr. Pablo Paladines Z., cirujano del Hospital Barros Luco Trudeau.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Craham, WB. Historical aspects of hemodialysis. Transplant. Proc 1977;9: 1.
2.- Quinton, WE., Dillard, D., Scribner, BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans. Am. Soc. Artif. lntern. Organs 1960; 6 :104.
3.- Brescia, MJ., Cimino, JE, Appel, K., et als Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. N. Engl. J. Med. 1966; 275: 1089.
4.- Owens, ML., Bower, RW. Physiology of arteriovenous fistulas. In Wilson SE, Owens ML (eds) Vascular Access Surgery. Chicago, Year Book Medical Publisher, 1980.
5.- Tavigne, KB., Mesinna, LM., Golding, MR., et als. Fistula size and hemodynamic events within and about canine femoral arteriovenous fistulas. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977; 74: 551.
6.- Anderson, CB., Etheredge, EE., Harter, et als. Local Blood Flow characteristics of arteriovenous fistulas in the forearm for dialisys. Surg. Gynecol. Obstet. 1977; 144: 531.
7.- Stradness, DE Jr., Summer. DS. Arteriovenous fistulas. In hemodynamics for surgeons, NewYork, Grune and Stratton, 1975: 621-663.
8.- Simkins, TE., Stehbens, WE. Vibrations recorded from the adventitial surface of experimental aneurysm and arteriovenous fistulas. Vasc. Surg. 1974;8: 153.
9.- Newman, DL., Gosling, RG., King, DH., et als. Turbulence in bifurcation grafts. J .Surg. Res. 1972;13: 63.
10.- Szilagyi, DE., Whitcomb, JG, Schenker, W., et als. The law of the fluid flow and arterial grafting. Surgery 1960;47: 55.
11.- George, CR.P, May, ., Schieb, M., et als. Heart failure due to an arteriovenous fistula for hemodiaIysis. Med. J. 1973; Aust 1: 969.
12.- Gothlin, J., Lindsedt, E. Angiographic features of Cimino-Brescia fistulas. A.J.R. 1975; 125: 582.
13.- Stehbens, WE. Blood vessel changes in chronic experimental arteriovenous fistulas. Surg. Gynecol. Obstet. 1968; 127: 327.
14.-Aguiló, J., Rodríguez, O., Gaete, J., et als. Fístula arteriovenosa para hemodiálisis. Rev. Chilena de Cirugía 1982; 34: 84-91.
15. -Aguiló, J., Galleguillos, I., Rodriguez, O Accesos vasculares para hemodiálisis: experiencia con PTFE. Rev. Chilena de Cirugía 1992; 44:451-454.
16.- Kuhn, FP., Furst, G., Modder, U. Color-coded duplex sonography. Aktuelle-Radiol. 1991; Jul. 1(4): 153-8.
17.- Cerilli. J., Limbert, JG. Technique and resuls of the construction of arteriovenous fistulas for hemodialysis. Surg. Gynecol. Obstet. 1973; 137: 922.
18.- Kinnaert, P., Stryven., Mathieu. J., et als. Intermittent claudication of the hand after creation of an arteriovenous fistula in the forearm. Am. J. Surg. 1980; 139: 838.
19.- Haimov, M., Baez, A., Neff, M., et als. Complications of arteriovenous fistulas for hemodialisis. Arch. Surg. 1975;110: 708.
20.- Delpin, EAS. Swelling of the hand after arteriovenous fistula for hemodialysis. Am. J. Surg. 1976; 132: 373.
21.- Timmins, AD., McGonigle, RJS., Weston, MJ, et als. The influence of hemodialysis fistulas on circulating dynamics and left ventricular function. Int. J. Organs 1982; 5: 101.
22.- Aguiló, J., Galleguillos, I., Rodríguez, O. Fístula arteriovenosa de antebrazo proximal: buena alternativa. Rev. Chilena de Cirugía 1993; 45: 79-81.
23.- Chivitz, JL., Yokoyama, T., Bower, R., et als. Self sealing prosthesis for arteriovenous fistula in man. Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs 1972;18: 452.
24.- Dardik, H., Ibrahim, IM., Dardik I. Arteriovenous fistulas constructed with modified human umbilical cord vein graft. Arch. Surg. 1976;111: 60.
25.- Johnson, JM., Baker, LD., Williams T. Expanded polytetrafluoroethylene: a subcutaneus conduit for hemodialysis. Dial. and Transpl., April 1976.
26.- Owens, ML., Stabile, BE., Gahar, JE., et als. Vascular grafts for hemodialysis: An evaluation of sites and materials. Dial. and Transpl. 1979; 8:521.
27.- Jaffers, G., Angstadt, JD., Bowman, JS. Early cannulation of plasma TFE and Gore-Tex grafts for hemodialysis: a prospective randomized study. Am. J. Nephrol. 1991; ll(5): 369-73.
28.- Beathard, GA. Percutaneous venous angioplasty in the treatment of stenotic lesions affecting dialysis fistulas. ASAIO-Trans. 1991;Jul-Sep; 37(3): M 224-S.
29.- Jenkis, AMcL., Buist, TAS., Glover, SD. Medium - term follow - up of forty autogenous vein and forty polytetraftuoroethylene (GoreTex) grafts for vascular access. Surgery 1980;88: 667.
30.- Lawrence, FP., Miller, FJ Jr., Mineau, DE. Ballon catheter dilatation in patients with failing arteriovenous fistulas. Surgery 1981;89: 439.
31.- Gasparini, D., Basadonna, PT. Role of percutaneous angioplasty in keeping vascular access for hemodialysis. Radiol. Med. Torino 1992; jun; 83(6): 787-94.
32.- Levy, SS., Sherman, RA., Nosher, JL. Value of clinical screening for detection of asymptomatic hemodialysis vascular access stenoses. Angiology 1992; May; 43(5): 42-4.
33.- al-Momen, AK., Huraib, SO. Low-dose danazol for vascular access and dialyzer thrombosis in hemodialysis patients. Haemostasis 1992; 22(1): 12-6.
34.- Domoto, DT., Bauman, JE.Joist, JH. Combined aspirin and sulfinpyrazone in the prevention of recurrent hemodialysis vascular access thrombosis. Thromb. Res. 1991; 62(6): 737-43.
35.- Galleguillos, I., Aguiló, J. Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis: experiencia personal. Rev. Chilena de Cirugía 1993; 44, 339-342.
36.- Palestro, CJ., Vega, A., Kim, CK., et als. Indium-111-labeled leukocyte scintigraphy in hemodialysis access-site infection. Nucl. Med. 1990; 31(3): 319-24.
37.- Roca-Tey, R., Ramírez-de-Arellano, M., Codina, S., et als. Cutaneous trophic disorders secondary to arteriovenous fistula for hemodialysis. . Med. Clin. Barc. 1992;98(2): 58-60.
38.- Duncan, H., Ferguson, L., Faris, I. lncidence of radial steal syndrome in patiens with Brescia fistula for hemodialysis. Its clinical significance. J .Vasc. Surg. 1986; 4: 144.
39.- Haleby, A., Halpern, Z., Negri, M., et als. Pulse oximetry in the evaluation of the painful hand after arteriovenous fistula creation. J. Vasc. Surg. 1991;14(4): 537-9.
40.- West, C., Bertsch, DJ., Peterson, SL, et als. Arterial insufficieney in hemodialysis access procedures: correction by "banding" technique. Transplant. Proc. 1991; 23(2): 1838-40.
41.- Schanzer, H., Skladany, M., Haimov, M. Treatment of angioaccess-induced ischemia by revascularizarion. J. Vasc. Surg. 1992; 16(6): 861-4; discussion 864-6.
42.- Ahearns, DJ., Maher, JF. Heart failure as a complication of hemodialysis arteriovenous fistula. Ann. lntern. Med. 1972; 77: 201.
43.- Warren, DJ., Otieno, LS. Carpal tunnel syndrome in patients on intermittent haemodialysis. Postgrad. Med. J. 1975; 51: 450.
44.- Harding, AE., Le Fanu, J. Carpal tunnel syndrome related to antebrachial Cimino Brescia fistula. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1977; 40: 511.