MORFOLOGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL EN INDIVIDUOS PRESUMIBLEMENTE SANOS

Drs. Raúl Poblete S., Sergio Draper J., Leopoldo Suárez P., José Luis Váquez F., José Tevah C. Int. Sr. Mario Orrego L.
Servicio de Cirugía. Hospital Militar, Santiago. Instituto Médico Legal, Santiago.

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1988; 40(4): 300-4)

RESUMEN

El sector arterial aortoilíaco de 150 cadáveres del Instituto Médico Legal de Santiago es revisado con la finalidad de precisar su circunferencia y características y su relación con el sexo, edad, peso y talla. Se comprueba que las circunferencias aórtica e ilíaca son diferentes en ambos sexos en los tres niveles estudiados y que están significativamente correlacionadas con la edad, pero no con el peso ni la talla de los sujetos. Las manifestaciones degenerativas de los vasos, de alta incidencia, se encuentran igualmente estrechamente correlacionadas con la edad y permiten explicar la frecuente patología por microembolias arteriales en pacientes de edad avanzada. La ausencia de aneurismas en la serie confirma la poca frecuencia de esta última patología, y nos impide evaluar si su presencia guarda alguna relación con el calibre previo de estos vasos.
PALABRAS CLAVES: Aorta abdominal, circunferencia arterias aorta e ilíaca.

SUMMARY

Circumferences of the abdominal aorta and iliac arteries were measured in 150 autopsies made at the Medico Legal Institute of Santiago. Three levels were considered: at 11 rib, above the bifurcation and origin of the iliac vessels. The aortic and iliac circumferences were found different in the three levels studied, those of the males being greater than females. Vessels circumference was significantly correlated, at each site, with age, but not with weight or height in both sexes. Similar pattern was found with degenerativa macroscopic appearence of the arteries studies. No aneuryisms were found in the series.
KEY WORDS: Abdominal aorta, aorta and iliac arteries circumferences.


INTRODUCCIÓN

No hemos encontrado referencia alguna en el país, acerca de cuál es el diámetro del segmento arterial aortoilíaco que pueda ser definido como aceptable, en individuos de diferente sexo y edad, con el propósito de establecer los parámetros normales de estas arterias, dato que reviste el mayor interés tanto para el angiografista como para el cirujano vascular.
Por otra parte, diversas comunicaciones recientes sostienen que el tipo de patología aorto-iliaca, básicamente la oclusión o la dilatación dependería, entre otros factores, del calibre previo de estos vasos, en forma tal que la aparición de arterioesclerosis obliterante estaría estrechamente correlacionada con la existencia previa de arterias de escaso desarrollo, mientras que la formación de aneurismas se vería favorecida por la presencia de arteriomegalia previa (1, 2, 3).
En un intento de aproximarnos a ambos problemas hemos estudiado el calibre aortoilíaco en una serie de suietos presumiblemente normales fallecidos accidentalmente. Los resultados obtenidos serán el objeto de ésta presentación,

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisa una serie prospectiva de necropsias del Instituto Médico Legal de Santiago entre los meses de mayo y agosto de 1986, descartándose del análisis los casos que no llenan los requisitos establecidos en el protocolo de trabajo, como son aquéllos con larga data de muerte, quienes tengan pérdida de sustancia, o sean portadores de cualquier patología con repercusión vascular. Los 150 casos, finalmente seleccionados, serán objeto de la presente revisión.
En cada caso, luego de disecarse la aorta y ambas arterias ilíacas de las estructuras vecinas en toda su extensión, se las secciona longituditalmente, con el propósito de medir su circunferencia, lo que se realiza comprimiendo la pared del vaso entre dos reglas graduadas y estirándola al máximo sin vencer su resistencia elástica.
Se dejó constancia, en el protocolo, del peso, talla, edad, sexo y circunferencias, tanto de la aorta a nivel de la 11a costilla y a 1 cm sobre su bifurcación, como de las arterias ilíacas primitivas, en su origen, y antes de su bifurcación. Además, se dejó constancia del aspecto macroscópico de la aorta e ilíacas, y de la presencia de fenómenos degenerativos de tipo oclusivo o aneurismático, y de su grado.
Arbitrariamente, los primeros se dividieron en tres variantes según su severidad y ocurrencia: infiltración lipoidea de los vasos, ateromatosis franca y ateromatosis calcificada y ulcerada. En el análisis estadístico de los resultados se utilizaron selectivamente los test de chi cuadrado, regresión lineal y T de Student.

RESULTADOS

La muestra seleccionada consta de 117 hombres y 33 mujeres (Figura 1), cuyas edades oscilan entre los 12 y los 91 años.



Figura 1.












Llaman la atención, en las diferentes observaciones, las grandes diferencias encontradas en las circunferencias, tanto de la aorta como de las ilíacas primitivas.
En la totalidad de los casos, la aorta se adelgaza progresivamente desde los pilares del diafragma hasta su bifurcación; las ilíacas primitivas, en cambio, se comprueban perfectamente cilíndricas en toda su extensión, manteniendo su calibre desde el origen hasta la bifurcación comprobándose, además, perfectamente simétricas en cada caso; por ello, sus circunferencias han sido consideradas como una sola cifra en cada observación.
A diferencia de las lesiones degenerativas de tipo oclusivo, que con diverso grado de severidad se comprobaron con gran frecuencia y serán analizadas en detalle más adelante, no se encontró aneurismas aortoilíacos en la presente serie.
Se comprueba la existencia de una correlación altamente significativa entre la edad y la circunferencia aórtica (Figura 2), (p-0,01), correlación que no pudo demostrarse, en cambio, entre ésta última circunferencia y el peso o la edad de los sujetos examinados.





Figura 2.










Además, se comprobó que las circunferencias arteriales son significativamente mayores en cada caso en los hombres, tanto a nivel de la 11° costilla (Figura 3), (p -0,05) como sobre la bifurcación (Figura 4), (p -0,05) y a nivel ilíaco (Figura 5), (p -0,05).





Figura 3.













Figura 4.













Figura 5.











Las características anatomopatológicas macroscópicas de la aorta, por su parte, la demostraron rara vez como normal en su superficie interna, y sólo en los casos de menor edad, mientras que en el resto se apreció diferente grado de compromiso degenerativo oclusivo, cuya severidad aumentaba considerablemente con la edad (Tabla 1) hasta alcanzar niveles difíciles de suponer con anterioridad.











Así, debe destacarse que se encontró infiltración lipoidea de la íntima desde casi los 20 años de edad en adelante, así como placas de ateroma ya constituidas en la mayoría de los sujetos a partir de los 40 años de edad, y, lo que es más significativo, la casi totalidad de los sujetos mayores de 60 años presentaba ulceraciones de mayor o menor grado en la superficie de sus placas de ateroma.

COMENTARIO

Resulta del más alto interés poder establecer cuál es el patrón normal del sector aortoilíaco en los sujetos de nuestro medio, y de constitución normal, tanto para hacer posible certificar la normalidad de esta área como en otros casos para poder realizar, entre otras actividades, una precisa valoración de las estenosis a ese nivel o realizar una adecuada selección de prótesis. Este conocimiento, accesoriamente ayudará a evaluar la real validez del concepto de que el diámetro arterial preexistente sería un factor de significación en el tipo de patología susceptible de sobrevenir en cada individuo.
La medición de la circunferencia del sector aortoilíaco, en esta serie de cadáveres, nos ha permitido una aproximación al problema, que si bien puede ser cuestionada por tratarse de arterias no vitales, desprovistas de presión, con ciertos fenómenos cadavéricos y por requerir de reconstrucción matemática si se desea obtener el diámetro, no es menos cierto, que estos fenómenos han afectado por igual a todas las muestras analizadas y se han tratado de minimizar mediante la estricta selección de ellas.
Por ello, y sin pretender que nuestros datos deban ser aceptados como definitivos y totalmente exactos, creemos que constituyen una aceptable aproximación a la realidad y un intento objetivo de establecer un patrón aproximado de las circunferencias normales de estos vasos. Estas demuestran ser diferentes en ambos sexos, correspondiendo los mayores diámetros al sexo masculino en todos los niveles estudiados. No encontramos que el peso ni la talla influyan en los diámetros aórticos e ilíacos.
Es llamativa la diferencia en las características macroscópicas de la aorta en los diferentes grupos etarios.
Impresiona el elevado porcentaje de lesiones de tipo ateromatoso encontrados en sujetos de edad media, y no deja de sorprender la alta cantidad de ateromas ulcerados presentes en la población mayor de 60 años de edad, tramo en que llega a presentarse en el 80% de los sujetos. Su presencia nos permite explicar con facilidad la posibilidad de fenómenos de microembolías clínicas susceptible de presentarse con mayor frecuencia en éstas edades.
La ausencia de aneurismas, como otra expresión de fenómenos degenerativos, nos impide por ahora evaluar la asociación del diámetro preexistente en los vasos con la patología que éstos puedan desarrollar. Los resultados alcanzados deberán ser comparados a futuro con otros estudios efectuados, tanto en sujetos sanos como en portadores de patología degenerativa aortoilíaca de tipo oclusivo y aneurismático.

BIBLIOGRAFÍA

1. Robb, Ch.; Archer, M.; Steinberg, I.: Measurement of the abdominal aorta after intravenous aortography in health and arterosclerotic peripheral vascular disease. A. J. R. 1965; 95: 703.
2. Tilson, M. D.; Dang, Ch.: Generalized arteriomegaly. Arch. Surg. 1981; 116: 1030.
3. Tilson, D.; Stansel, H. C.: Differences in results for aneurysm vs occlusive disease after bifurcation graft. Arch. Surg. 1980; 115: 1173.

LA AORTA ABDOMINAL SEGÚN ANGIOGRAFÍA EN INDIVIDUOS SANOS Y CON PATOLOGÍA ARTERIOESCLERÓTICA

Drs. Raúl Poblete S., Sergio Draper J., Leopoldo Suárez P., Silvia Lobo M., Internos José Tevah C., y Mario Orrego L., Servicios de Cirugía y Angiografía, Hospital Militar, Santiago.

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1990; 42(2): 132-5)

RESUMEN

Con el objeto de crear una tabla de referencia de los diámetros aórticos e ilíacos normales en individuos de diversas edades, y evaluar la influencia del calibre arterial preexistente sobre el tipo de patología degenerativa susceptible de presentarse en esta área, se estudian 334 angiografías convencionales correlativas que cubren ambos sexos desde los 2 hasta los 96 años de edad, incluyendo individuos sanos y con patología local.
Las mediciones se realizaron en forma seriada, cubriendo los diversos segmentos de la aorta abdominal y ambas ilíacas primitivas, permitiendo obtener una tabla de referencia con los valores obtenidos para ambos sexos. Es posible comprobar que el diámetro aórtico e ilíaco es significativamente mayor en los hombres, en los diversos niveles estudiados, a partir de los 20 años de edad, sin demostrarse correlación con la edad de los sujetos. Cuando se analizan estos diámetros en función de la normalidad o tipo de patología existente, se constata una significativa diferencia en el diámetro aórtico entre los pacientes portadores de aneurismas y los individuos normales, mientras los pacientes ocluidos, en lugar de poseer aortas menores, presentan paradojalmente diámetros levemente superiores a los normales.
PALABRAS CLAVES: Angiografía aórtica, angiografía arterial.

SUMMARY

With the purpose of creating a reference table with normal aortic and iliac diameters in individuals of different ages and evaluating the influence of arterial diameter on the type of degenerativo arterial pathology more susceptible of appearing, we analyzed 334 serial conventional angiographíes in persons of both sexes, healthy and with local pathology, whose ages fluctuated between 2 and 96 years of age.
Measurements were done in a serial manner covering the different segments of the abdominal aorta and both primitive iliac arteries. Aortic and iliac diameters were significantly larger in male cases 20 years and older, having no correlation with the persons age. Patients with aortic aneurysm showed significantly bigger proximal aortic diameters. Persons with occlusive arterial disease, surprisingly, had slightly greater aortic diameters than normal cases.
KEY WORDS: Aortic angiography, arterial angiography.


INTRODUCCIÓN

Tanto el angiografista como el cirujano vascular carecen de parámetros de referencia que permitan evaluar las condiciones de normalidad o asegurar la presencia de patología en el sector arterial aortoilíaco cuando se le estudia a través de angiografías, excepto en casos extremos. Es particularmente difícil evaluar la existencia de arteriomegalia, sobre todo en sujetos jóvenes, así como afirmar la presencia de aneurismas incipientes o la existencia de hipoplasia vascular constitucional. Todo ello, debido a la inexistencia en nuestro medio de tablas que den cuenta de los parámetros normales aceptables para estos vasos en las diferentes edades de los sujetos en estudio.
Se ha sostenido por algunos autores que la aparición de aneurismas aortoilíacos en ciertos individuos estaría favorecida por la previa existencia en ellos de arteriomegalia, condición que favorecería el ulterior desarrollo de este tipo de patología, en tanto que aquella patología degenerativa de tipo oclusivo tendería a presentarse en quienes previamente presenten arterias de escaso desarrollo (1,2,3).
Las razones antes señaladas nos han movido a revisar el material angiográfico disponible, con la doble finalidad de contribuir a crear una tabla nacional de referencia de los diametros aortoilíacos aceptables para nuestro medio, y al mismo tiempo evaluar la validez de la hipótesis anteriormente expuesta.

MATERIAL Y MÉTODOS

Hemos revisado en forma retrospectiva 2373 estudios angiográficos correlativos realizados en el Hospital Militar de Santiago entre los anos 1982 y 1986, seleccionando aquellos con antecedentes clínicos conocidos y que permitieran realizar una adecuada medición arterial. Todos estos estudios fueron realizados con el paciente en posición supina, mediante la técnica habitual descrita por Seldinger, con una inyección de medio de contraste realizada en la aorta abdominal a nivel D-11 o D-12. Los volúmenes oscilaron entre 50 y 70cc de medio de contraste por inyeccion. Debido a la distancia entre el tubo emisor de rayos y la placa angiográfica se produjo en todos los casos una magnificación de la imagen de un 20 %.
Fueron excluidos del presente análisis todos aquellos casos cuyos antecedentes clínicos estaban incompletos, quienes carecían de una adecuada representación de los vasos en estudio, así como la totalidad de los estudios realizados mediante técnicas de sustracción digital.
Cada angiografía fue sometida a mediciones del sector aortoilíaco, realizándo las mediciones en un sentido perpendicular al eje del vaso, y determinando el diámetro aórtico al nivel de la 11a costilla, sobre las renales, bajo éstas y por encima de la bifurcación; además se midió el diámetro del origen de ambas arteria iliacas primitivas.
En las arterias ocluidas a nivel del área de medición, se proyecto la pared de la arteria vecina sana, en tanto que en los aneurismas la evaluación incluyo solamente el lumen real, dejando marginada la pared aneurismática y sus trombos.
Las angiografías seleccionadas fueron divididas en tres grupos de acuerdo a la patología preponderante en cada caso: normales (115 casos) que corresponden a quienes sin patología arterial fueron sometidos a estudio angiográfico por razones diversas, ocluidos (184 casos) en quienes hubo predominio de lesiones arterioescleróticas estenosantes u oclusivas únicas o múltiples, y aneurismaticos (35 casos), cuando predominaban estas lesiones en forma franca.
Los valores obtenidos en las diferentes mediciones fueron sometidos a estudio estadístico T de Student, análisis de regresión lineal y de varianza y test de Newman-Keuls.

RESULTADOS

Se obtuvo la medición del diámetro aortoilíaco en 334 pacientes (Figura 1) de los cuales 210 pertenecen al sexo masculino. Las edades van desde los 2 a los 96 años, predominando en la distribución las edades comprendidas entre los 50 y los 79 años.

















En cada caso, con excepción de las arterias claramente aneurismáticas, pudo comprobarse que la aorta se adelgaza gradualmente mientras transcurre desde el nivel mas alto estudiado, hasta su bifurcación, sin comprobarse además asimetrías significativas entre los orígenes de ambas arterias iliacas. En cada uno de los niveles estudiados el diámetro arterial fue significativamente mayor en el sexo masculino. No hubo diferencias en los diámetros aórticos e ilíacos si se comparan los hombres con las mujeres hasta los 20 años de edad. Sobre esta edad los diámetros de los hombres son mayores (Figuras 1 a 6).


















































































No se encuentra correlación entre la edad de los pacientes estudiados y los diámetros aórticos al nivel de la 11a costilla, tanto en hombres (R:0.48), (Figura 7) como en mujeres (R:0.42), (Figura 8).
Al analizar el diámetro aórtico a este mismo nivel en los pacientes divididos en tres grupos: normales, aneurismáticos y ocluidos, se encuentra que hay diferencias significativas entre normales y aneurismáticos, siendo los diámetros aórticos mayores en este ultimo grupo. También se encuentra una diferencia significativa a nivel D-11 entre los normales y los ocluidos, pero los diámetros, paradojalmente, son mayores en el grupo de los pacientes ocluidos (Figura 9). Estas diferencias se mantienen con las mismas características, cuando se analizan niveles aórticos más distales.















































COMENTARIO

En éste estudio realizado en sujetos vivos que por diversas razones han debido someterse a estudios angiograficos convencionales, encontramos solo diferencias entre ambos sexos y los diámetros aortoilíacos, sin llegar a establecerse una relación con la edad de los sujetos en estudio, a diferencia de lo obtenido en una reciente investigación realizada por el Equipo de Cirugía Vascular del Hospital Militar (4) en la cual, al determinarse la circunferencia aórtica en una serie correlativa de necropsias, pudo demostrarse una relación entre la edad y los diámetros de ésta.
La magnitud de la serie presentada, así como la amplia gama de edades que cubre, permitirá tenerla como referencia acerca del real calibre de estos vasos en nuestro medio, dato desconocido hasta el momento y usualmente inferido a partir de datos proporcionados por publicaciones extranjeras.
A diferencia del trabajo citado previamente, en esta serie se incluye pacientes con arterias teóricamente normales y otros con clara patología degenerativa, de tipo oclusivo, o bien aneurismáticos. El análisis de las diferencias entre los tres grupos, tanto en hombres como en mujeres, no nos permite concordar con quienes sostienen la teoría que el diámetro preexistente de estas arterias constituiría un factor importante en las variantes de patología que los diferentes individuos tengan tendencia a desarrollar en el futuro. Solamente hemos comprobado que los pacientes portadores de aneurismas aortoilíacos tienen, en concomitancia con este, un mayor diámetro aórtico proximal, a distancia incluso del aneurisma; en aquellos pacientes con patología oclusiva por el contrario, en lugar de comprobar una aorta proximal de un diámetro menor que los normales, éste ha sido leve pero significativamente mayor.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tilson, D.M. Generalized arteriomegaly. A possible predisposition to the formation of abdominal aortic aneurysms. Arch.Surg.1981; 116:1030-2.
2. Tilson, D.M. Differences in results for aneurysm vs occlusive disease after bifurcation grafts. Arch.Surg.1980; 115:1173-5.
3. Steinberg, Ch.R. Measurement of the abdominal aorta after intravenous aortography in health and arteriosclerotic peripheral vascular disease. A.J.R. 1965; 95:703-8.
4. Poblete, R.; Draper, S.; Suarez, L.; Vásquez, J. L.; Tevah, J.; Orrego, M. Morfología de la aorta abdominal en individuos presumiblemente sanos. LX Congreso Chileno e Internacional de Cirugía, 1987.