(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1991; 43(3): 236-9)
RESUMEN
La insuficiencia venosa crónica por venas comunicantes incompetentes puede ser corregida mediante la ligadura subaponeurótica de éstas venas, procedimiento que ha demostrado ser de utilidad. Se presenta la experiencia obtenida luego de 151 operaciones de éste tipo, que se siguen hasta por 12 años en 65 hombres y 86 mujeres, con edad media de 45 y 54 años respectivamente. La mayoría presentaba lipodistrofia severa (56) o úlceras (56); algunos habían sido sometidos previamente a safenectomía interna (38) u operación de Linton incompleta (5). Se realizó ligadura subaponeurótica de venas comunicantes y perforantes incompetentes y despegamiento del área de lipodistrofia, sin resección cutaneoaponeurótica (148), acompañada de injerto dermo epidérmico (3), safenectomía interna (100) o externa (8); y se hizo ligadura electiva de algunas venas remanentes en un segundo tiempo (27). Los resultados alejados fueron excelentes (80) o buenos (57), con curación de las úlceras y desaparición de la lipodistrofia y escasa recidiva de várices (5) o úlceras (9).
PALABRAS CLAVES: Síndrome postflebítico, ligadura subaponeurótica
SUMMARY
Chronic venous insufficiency because of incompetent communicating veins can be corrected by means of a subfascial ligature of these veins. We present our experience with 151 operations of this type, with a follow-up of up to 12 years, in 65 men and 86 women with a mean age of 45 and 54 years respectively. Most of them presented lipodystrophy or ulcers with 56 cases each. Some of them had been previously submited to an internal saphenectomy (38 cases) or to an incomplete Linton's operation (5 cases). We proceded to: subfascial ligature of communicating and perforating veins and liberation of the área of lipodystrophy without fasciocutaneous resection in 148 cases, associated a dermo epidermal graft in 3; internal saphenectomy in 100, or external in 8; elective ligature of some remanent veins was done on a second time in 27. Long term results were excellent in 80 patients, good in57, with healing of the ulcers and dissapearanceof lipodystrophy and scarce variceal vein relapse in 5 or relapse of ulcers in 9.
KEY WORDS: Postphlebltic syndrome, subfascial perforator ligature.
INTRODUCCIÓN
La interrupción de las venas comunicantes cuyas válvulas se hayan tornado incompetentes, ya sea como secuela postflebítica, o a consecuencias de una alteración congénita de la pared venosa, ha demostrado su efectividad para controlar, por lo menos parcialmente, la hipertensión venosa superficial secundaria.
Este tratamiento, asociado o no a la supresión del reflujo venoso superficial que pudiera coexistir a través de la safena interna, ha sido útil para reducir el edema crónico de la extremidad y sus invalidantes secuelas, la más grave de las cuales es la ulceración(1, 2).
Hemos evaluado los resultados alejados de la cirugía venosa, realizada por esta indicación, en un grupo de pacientes los que han sido operados introduciendo algunos detalles técnicos propios; los resultados alcanzados pueden ser de interés para quienes deben enfrontar este problema.
MATERIAL Y MÉTODO
Desde diciembre de 1976 hasta marzo de 1989 hemos operado 151 pacientes que presentaban una insuficiencia severa de sus venas comunicantes (Tabla 1). Un importante número tenía antecedentes mórbidos que pudieron contribuir al desarrollo de su enfermedad (Tabla 2).
La sintomatología, en la mayoría de los enfermos, fue severa y de larga data. Todos recibieron algún tratamiento previo infructuoso, tanto médico mediante compresión elástica, o quirúrgico, como algunas operaciones de Linton por vía clásica, o la posterior de Quijano-Méndez, en las cuales se omitió interrumpir algunas importantes venas comunicantes o perforantes, hecho que llevó a la reproducción del cuadro.
El estudio de laboratorio incluyó una flebografía radiológica ascendente y, en los años recientes doppler, pletismografía y fotopletismografía. Cuando el estudio demostró alguna insuficiencia valvulvar profunda femoral o poplítea, ésta fue evaluada además, con flebografía descendente para cuantificar la severidad del reflujo (Tabla 3)
Evitamos la hospitalización prolongada del paciente tratando la ulceración con reposo domiciliario, vendaje elástico, antibioterapla y curaciones seriadas, bajo nuestro control, hasta su completa cicatrización, la que se obtuvo en la mitad de los casos. En los restantes se logró una úlcera de reducidas dimensiones al momento de la intervención.
Esta conducta permitió obtener un período medio de hospitalización preoperatorio de sólo 4 días y postoperatorio de 6 días. En los pacientes de mayor edad, se realizó una profilaxis de TVP con heparina (5.000 USC c/12 h) y dipiridamol (75 mg c/12 h, oral).
Se realizó preferentemente el tratamiento subaponeurótico de todas las venas accesibles, comunicantes o perforantes de la pierna, a través de una incisión póstero interna según la técnica de Linton, abordando desde allí tanto las comunicantes del borde anterior de la tibia (poco frecuentes, pero de gran calibre), como las póstero internas (en número variable, aunque con 2 ó 3 constantes y muy gruesas), y las externas vecinas al peroné (más delgadas y menos numerosas).
Cada vena fue interrumpida mediante ligadura irreabsorbible, y posteriormente seccionada. Nunca necesitamos resecar piel o celular comprometidos por la lipoesclerosis, limitándonos a realizar un extenso despegamiento del área alterada. No dejamos drenaje; el cierre de la aponeurosis lo efectuamos con ácido poliglicólico 3/0 continuo; el de piel con nylon 4/0 también continuo (Tabla 4).
Sólo en dos oportunidades debimos realizar un injerto dérmico tipo Cockett luego de realizar la ligadura de las comunicantes. Agregamos safenectomía interna, o externa, cada vez que alguna de estas venas se demostró insuficiente. Excepcionalmente debimos ligar por separado alguna perforante o comunicante remanente, lo que se realizó en un segundo tiempo en forma ambulatoria.
Los pacientes deambularon desde el 5° día con vendaje elástico, el que es mantenido por tres a seis meses. Se buscó acelerar la regresión de la lipodistrofia mediante aplicaciones locales de ácido niflúmico o etiofenamato.
RESULTADOS
Hubo escasa morbilidad en relación a la magnitud de la intervención (Tabla 5). Todas las úlceras cicatrizaron en breve plazo, y los injertos prenden en su totalidad. Las alteraciones de piel y del tejido celular revierten con menor rapidez, pero en forma sostenida, desapareciendo completamente con el transcurso de los meses. El fenómeno más persistente, que rara vez desapareció antes del primer año, fue la hiperpigmentación de la piel.
El período de observación se extiende desde 3 meses hasta 12 años, con una media de 6 años. Tardíamente, se han presentado escasas complicaciones, como erisipelas y TVP de las piernas, casi siempre postraumáticas, así como leve edema fácilmente controlable con medias elásticas de compresión suave. Cinco pacientes han presentado recidivas de várices y 9 úlceras recurrentes. Todos fueron reestudiados, y 13 requirieron cirugía complementaria (Tabla 6), obteniéndose en cada caso la mejoría del paciente; 31 enfermos más fueron sometidos a estudio no invasivo de control, comprobándose la normalización del doppler y la pletismografía previamente alterados en 17 casos; en otros 14, y pese a la excelente respuesta clínica, se detectan aún venas comunicantes insuficientes.
DISCUSIÓN
La insuficiencia venosa crónica por venas comunicantes incompetentes plantea al cirujano vascular una problemática de difícil resolución; se trata de una afección frecuente que afecta a sujetos en plena capacidad productiva o de edad avanzada, cuyas secuelas producirán molestias o incapacidad severa, condición de difícil manejo si no se cuenta con un acabado estudio anatómico y funcional de los sistemas venosos superficial, profundo y comunicante del enfermo, que no resulta fácil de obtener en nuestro medio.
En el paciente estudiado persisten algunos problemas que es importante tratar de aclarar. Uno de ellos será la etiología de la enfermedad, que se supone postflebítica, pero, un importante número de enfermos ignoran éste antecedente. Entre nuestros enfermos llamó la atención la alta incidencia de obesidad, de traumatismos previos, que pudieron desencadenar una TVP que pasó inadvertida, y de tratamientos esclerosantes con probables TVP secundarias.
En el resto cabe suponer la etiología congénita, por alteraciones de la pared venosa. Algunos habían sido erróneamente catalogados como portadores de una insuficiencia venosa superficial, y sometidos a safenectomía y resección de várices sin resolver sus problemas de edema o lipodistrofia.
Esto nos demuestra que, en la génesis de esta condición mal llamada síndrome postflebítico o postrombótico, juega un rol importante la presencia de insuficiencia de las venas comunicantes, perforantes y profundas, aparte de la insuficiencia superficial que pudiera coexistir. La ligadura subaponeurótica por vía posterior que algunos relataban como antecedente fue incompleta, según se demostró en el estudio, ya que habían quedado intactas importantes perforantes de la cara anterior de la pierna, imposibles de alcanzar al utilizar la vía posterior. Este hecho, unido a la peligrosa vecindad del tendón de Aquiles ante una eventual complicación, nos lleva a ser día a día más opuestos al empleo de la vía posterior sugerida por Quijano-Méndez.
Por sus satisfactorios resultados alejados y baja morbilidad, el tratamiento quirúrgico resultó altamente conveniente para estos pacientes, desapareciendo las úlceras y la lipodistrofia, pese a no haber efectuado nunca la extensa resección cutaneo-aponeurótica recomendada por algunos en los inicios de ésta cirugía, que pensamos, prolonga innecesariamente el período de hospitalización sin contribuir a una mejor calidad en los resultados.
La experiencia presentada apoya la conveniencia de reestudiar los pacientes operados cuyos resultados alejados no sean buenos, lo que garantizará su casi segura recuperación. De valor han resultado en estos casos las derivaciones venosas safeno-femorales cruzadas de Palma (3), para obviar una oclusión ilíaca no bien recanalizada o la nueva técnica de Psathakis de substitución valvular (4), en casos de insuficiencia valvular poplítea residual severa.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Linton R: The comunicating veins of the lower leg and the technique for their ligation. Ann Surg 1938; 107: 582-7
2.- Cockett FB, Elgan Jones DE: The ankle blow syndrome: a new approach to the varicose ulcer problem. Lancet 1953; 1: 17-23
3.- Palma EC, Esperon R: Tratamiento del síndrome postromboflebítico mediante trasplante de safena interna. Bol Soc Cir Uruguay 1959; 30: 115-7
4.- Psathakis ND, Psathakis DN: Surgical treatment of deep venous insufficiency of the lower limb. SGO 1988; 166: 131-41
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