Servicio de Cirugía, Hospital Militar, Santiago.
(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1990; 42(3): 238-41)
RESUMEN
Los autores dan cuenta de 120 amputaciones, mayores o menores, seguidas por un período de 15 años y secundarias a necrosis, dolor de reposo o infección diabética. Se presentan los factores de riesgo asociados, los niveles y la secuencia de amputaciones primarias y reamputaciones, necesarias en el 32% de las exéresis, así como la incidencia de algunas complicaciones específicas, como el retardo de cicatrización (32%) e infección (28%). Se detallan los hallazgos angiográficos en quienes debieron ser reamputados a un nivel más alto.
La mortalidad global de la serie fue de 9,1 %. Se enfatizan la oportunidad de la cirugía, la decisión del nivel vascular adecuado, la necesidad de una rehabilitación precoz y de la evaluación de la extremidad contralateral, entre otras.
PALABRAS CLAVES: Amputaciones de extremidades inferiores
SUMMARY
We present 120 amputations studied over a period of 15 years. Amongs the indications for surgery we find: necrosis, pain at rest and infection in diabetic patients. We show the associated risk factors, levels and sequence of primary amputations as well as reamputations (32% of cases). Mention is made about specific complications such as delay in healing (32%), and infection (28%). Details of the angiographic findings of those patients that were reamputated are emphasized. Overall mortality for this series was 9.1%. We stress the adequate timing for surgery, the decisión concerning level of amputation, importance of prompt rehabilitation as well as the evaluation of the contralateral extremity.
KEY WORDS: Lower limb amputation
INTRODUCCIÓN
Las amputaciones que obedecen a causas vasculares no representan sino la cirugía final de ciertas condiciones patológicas, y deben ser enfrentadas como tal. Con frecuencia, se ve que el cirujano, incluso vascular, adopta una inexplicable y paradojal actitud frente a quien debe perder un miembro, especialmente cuando se han realizado intentos previos de salvamento.
Quizás si por un sentimiento inconsciente de culpabilidad o fracaso, se tiende a descuidar a éstos enfermos; así, no es infrecuente que se omitan detalles de su condición, exámenes, informaciones sobre su rehabilitación o empleo de prótesis, y otros antecedentes que serán de gran interés más adelante, o no se consigne adecuadamente el estado del resto de la red arterial, o por lo menos el de la extremidad contralateral.
No resulta novedoso ver que la ejecución de esta cirugía se encomiende a cirujanos noveles, con el consiguiente mayor riesgo para el paciente, y que por lo general se experimente una sensación de alivio cuando con premura se les da el alta, luego de lo cual no se acostumbra a controlarlos con la periodicidad de otros pacientes.
Este es el ambiente que suele rodear a éstos enfermos, a lo que se agrega la circunstancia que cualquier amputado, luego de superado el riesgo de morir durante el procedimiento, el que sigue siendo elevado dada la calidad del paciente en quien se realiza, quedará convertido en un incapacitado mayor o menor.
Por ello, el amputado requiere siempre, imperiosamente, de una indicación quirúrgica precisa, de una técnica quirúrgica depurada y expedita, de algunas decisiones críticas sobre el nivel de la amputación que es factible realizar y de un tratamiento, previo y posterior, que haga posible su reintegro a la sociedad como individuo útil (1, 2).
La escasez de experiencias recientes sobre el tema (3) nos ha llevado a dar cuenta de nuestra experiencia al respecto.
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos investigado los antecedentes clínicos y evolución alejada de 172 pacientes que han debido someterse a una amputación de extremidades inferiores, por causas no traumáticas, durante los quince años previos al actual. Sólo hemos podido reconstruir adecuadamente una fracción de los casos clínicos. Estos serán objeto de esta presentación.
Se trata de 120 pacientes, 81 de los cuales son de sexo masculino y 39 del femenino, sometidos a por lo menos, una amputación mayor o menor de miembros inferiores entre los años 1973 y 1987 (Figura 1).
Figura 1La amputación primaria afectó al lado derecho en 65 oportunidades y al lado izquierdo en 50, siendo bilateral en 5 pacientes (Tabla 1). Las edades oscilaron entre los 45 y 96 años con una media de 71 años; 22 casos (18,3%) tuvieron estudio vascular no invasivo preoperatorio y 59 (49,1%), por lo menos, un estudio angiográfico de sus vasos. Los niveles de hemoglobina al momento de la operación primaria fluctuaron entre los 7,8 y los 17 g %, con una media de 12,3 g % (Tabla 2).
La casi totalidad de los pacientes presentó uno o más factores de riesgo significativos asociados a su condición vascular (Tabla 3), en tanto que 33 habían sido sometidos previamente a alguna técnica de revascularización fracasada (Tabla 4).
La indicación de la amputación primaria se debió a necrosis seca o infectada incontrolable, isquemia severa irrecuperable con dolor de reposo, o infección o gangrena de un pie diabético (Tabla 5).
El procedimiento quirúrgico se realizó preferentemente con anestesia local, troncular o espinal, luego de corregir los múltiples desbalances comprobados en cada paciente, y bajo adecuada cobertura antibiótica contra flora microbiana mixta y anaerobia. Las amputaciones se realizaron casi exclusivamente a niveles vasculares, acordes con los hallazgos clínicos, de laboratorio y angiografía.
RESULTADOS
Los 120 pacientes fueron sometidos a 125 amputaciones primarias ejecutadas en los diversos niveles vasculares en que se estimó factible una adecuada cicatrización (Tabla 6).
Hubo, localmente, retardo de la cicatrización en 40 casos (32%) e infección, primaria o secundaria del muñón de amputación, en 35 (28%), a consecuencia de las cuales un total de 40 pacientes (32%) debió ser finalmente reamputado a un nivel más alto que el primitivamente escogido. Esto ocurrió la mayoría de las veces precozmente pero, en ciertos casos, en plazos tan alejados como de 5 años.
Resulta de interés dejar constancia de los hallazgos arteriográficos en el grupo de pacientes que debieron ser finalmente reamputados a niveles más altos, ya que reveló la presencia de 30 lesiones significativas en los 40 pacientes (Tabla 7).
La mortalidad postoperatoria global hasta los 30 días afectó a 11 pacientes (9,1% de la serie), 6 de ellos luego de una amputación primaria; los 5 restantes, luego de una amputación secundaria necesaria para solucionar su problema (Tabla 8).
El período de control se extiende desde un mes hasta 15 años, con una media de 8 meses. Han fallecido durante éste 18 pacientes por razones no vasculares, mientras que, un total de 20 amputados en forma primaria o secundaria, ha sido capaces de completar su rehabilitación y emplear prótesis para deambular.
COMENTARIO
El sólo hecho de presentar esta experiencia contribuirá sin duda a mantener vigente la problemática que una amputación sigue planteando al cirujano vascular.
Esta, reiteramos, no constituye de por sí un fracaso sino una etapa más en el manejo de ciertos enfermos vasculares.
Al enfrentar los pacientes de este tipo, deberemos seguir decidiendo entre las diversas alternativas que siguen existiendo y sobre las cuales insistiremos en el futuro, las que por el momento y a la luz de la experiencia obtenida, podemos sólo esbozar: Corrección de la anemia y otros factores en el preoperatorio, y tratamiento intensivo postoperatorio; profilaxis del tromboembolismo pulmonar; adecuada cobertura antibiótica contra la flora usual del pie diabético y las necrosis infectadas; tendencia preferente por las anestesias tronculares o espinales; elección de un nivel vascular de amputación que garantice la vitalidad de los colgajos acorde con la clínica; el estudio no invasivo (la cintigrafía o arteriografía), y la experiencia personal del cirujano; una depurada técnica quirúrgica, uso juicioso de drenajes y de las amputaciones abiertas o en guillotina.
De lo expuesto surgirá una respuesta para algunas de estas interrogantes y debiera surgir para la otra interrogante que dejamos para el final: ¿Cómo está la extremidad contralateral?
BIBLIOGRAFÍA
1. Sethia K, Morrison J, Murie J, Morris P: Changing pattern of lower limb amputation for vascular disease. Br J Surg 1986; 73: 701-3
2. Bodily K, Burgess E: Contralateral limb and patient survival after leg amputation. Am J Surg 1983; 146: 280-2
3. Torres J, Contreras O, León J: Amputación transmetatarsiana en diabéticos. Técnica y resultados. Arch Soc Cir Chile 1962; 14: 421-5
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