FLEBOGRAFÍA ISOTÓPICA EN EL DIAGNÓSTICO DE TROMBOFLEBITIS: EXPERIENCIA EN 28 PACIENTES

Drs Sonia Neubauer, Leopoldo Suárez, Raúl Poblete, Sergio Draper

(Publicado Rev Med de Chile 1987; 115: 545-8)

SUMMARY

RADIOISOTOPIC PHLEBOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF PHLEBITIS: RESULTS IN 28 PATIENTS
Radioisotopic phlebography (RIP) may be used to objectively establish the presence of thrombophlebitis. We used this technique in 28 consecutive patients (15 males, 13 females) with the clinical suspicion of thrombophlebitis. In 24 of them the results of RIP (13 acute phlebitis, 2 chronic venous insufficiency and 9 normals) were sustained by the final clinical diagnosis. No complications were observed. Although no correlation to venous angiography was obtained, the results suggest that RIP is a valuable technique to diagnose venous thrombosis and distinguish acute from chronic cases (Key words: Phlebitis; Phlebography; Isotopes).


El diagnóstico de la tromboflebitis se basa en la clínica, pero es necesario contar con un examen confirmatorio a fin de no someter al riesgo de tratamiento anticoagulante a pacientes que no lo necesitan, o dejar pacientes portadores de trombosis venosa profunda sin tratamiento.1
De acuerdo a la literatura, la flebografía radiológica sería uno de los exámenes con mayor sensibilidad y especificidad en patología venosa de extremidades inferiores; sin embargo, se asocia al riesgo de reacciones alérgicas; flebitis química y requiere de la inyección de cantidades considerables de medio de contraste (100 a 150 ml), por lo cual hay autores que han llegado a contraindicar este examen en pacientes con sospecha de tromboflebitis.2-5
El doppler y la pletismografía son estudios no invasivos con rendimiento alto en trombosis iliofemoral, pero no así en tromboflebitis de piernas.6' 7
En medicina nuclear se dispone básicamente de dos métodos para detectar obstrucciones del sistema venoso profundo: la flebografía isotópica y la detección selectiva de trombos con radiofármacos adecuados.2' 8-13
La utilidad de la flebografía isotópica en el diagnóstico de tromboflebitis ha sido demostrada por diversos autores al compararla con el estudio radiológico. Se describe una concordancia entre ambos exámenes de alrededor de 80%.2’ 7' 14 Sin embargo, el uso de sustancias trombo-afines, que se unen a trombos en formación activa, mejora el rendimiento.
Nuestro objetivo es informar de los resultados obtenidos en un grupo de pacientes sometidos a flebografía isotópica por sospecha clínica de tromboflebitis. Se analizan los resultados en relación con la apreciación clínica al alta.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudia retrospectivamente las fichas clínicas y flebografías isotópicas de los pacientes enviados al Servicio de Medicina Nuclear por sospecha de trombosis venosa profunda en un período de 15 meses comprendido entre enero de 1985 y marzo de 1986.
El grupo comprende 33 pacientes. 5 de los cuales debieron ser excluidos de este trabajo por no contarse con los antecedentes suficientes. Por lo tanto, forman parte del estudio 28 pacientes, 15 hombres y 13 mujeres. La edad promedio de grupo fue 55 ± 17 años, con un rango entre 23 y 78 años.
Los exámenes fueron realizados entre un día y varios meses de iniciados los síntomas, correspondiendo los períodos más largos a pacientes con síndrome postflebítico y otros cuadros crónicos, en quienes se sospechó una tromboflebitis sobre-agregada.
En 24 pacientes se realizó flebografía isotópica con Tc99m-pertecneciato. En 4 casos se utilizó Tc99m-macroagregado de albúmina(Tc99m-MAA), lo que permitió realizar además cintigrama pulmonar por perfusión en aquellos pacientes con sospecha de embolia pulmonar.
La flebografía se realizó mediante inyección de 5 mCl asi radioisótopo en menos de 1 ml en forma de bolo, en una vena del dorso del pié con ligaduras a nivel de tobillo, infla y supra rotuliana y raíz de muslo. Se obtuvo imágenes seriadas con una Gammacámara Picker 4/15/37 cada 5 seg de pierna, cada 15 de rodilla y cada 35 de muslo y región iliofemoral, en proyección A-P, en decúbito dorsal.
Se inyectó ambas extremidades simultáneamente en 23 pacientes y solamente la extremidad sospechosa en los 5 restantes.
Se consideró positivos aquellos exámenes que mostraron:
a) interrupción parcial o total del flujo, con o sin contraste de vasos colaterales
b) asimetría en el contraste de ambas extremidades
c) focos de retención del trazador en imágenes tardías cuando se usó Tc99m-MAA como trazador.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se muestra la situación clínica que motivó la solicitud del examen, el resultado de éste y el diagnóstico de alta.

















Vemos que en 5 pacientes se solicitó el examen por sospecha de embolia pulmonar, presentando 2 de ellos signología sugerente de tromboflebitis. En 4 de estos 5 pacientes se efectuó tratamiento anticoagulante. En uno de ellos se descartaron los diagnósticos de tromboflebitis y de embolia pulmonar por la evolución clínica, negatividad de la flebografía isotópica y del cintigrama pulmonar, no siendo tratado.
En un solo paciente con flebografía isotópica negativa se demostró por cintigrafía y arteriografía embolias pulmonares. Se trata este caso de un politraumatizado sometido 10 días antes a una laparatomía exploradora y esplenectomía, el que al momento del examen no presentaba signos clínicos de trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores.
En 19 pacientes se solicitó el examen porque presentaban signos agudos sugerentes de trombosis venosa profunda en una extremidad inferior.
En los 6 pacientes en quienes el examen fue negativo no se demostró una trombosis venosa profunda aguda. Sin embargo, en un paciente con flebografía dudosa, y en otro que mostró alteraciones sugerentes de síndrome post-flebítico, se trataba de una trombosis venosa profunda aguda.
De los 4 pacientes portadores de edema crónico de una o ambas extremidades inferiores en que se sospechó un proceso agudo sobreagregado, en 2 las flebografías fueron negativas. Los dos restantes fueron finalmente catalogados como portadores de síndrome postflebítico; en uno de ellos la flebografía fue concordante y en el otro mostró una obstrucción iliofemoral, la que desde el punto de vista flebográfico se interpretó como aguda.
La Tabla 2 muestra la relación entre el diagnóstico flebográfico y el diagnóstico al alta.




E









El informe flebográfico fue de alteraciones sugerentes de trombosis venosa profunda aguda en 14 pacientes, coincidiendo en 13 de ellos con el diagnóstico al alta. Fue discordante el caso de obstrucción iliofemoral crónica ya mencionado.
En 10 pacientes el examen se interpretó como negativo. El único de ellos que recibió tratamiento anticoagulante corresponde al politraumatizado con embolias pulmonares mencionado anteriormente, quedando la duda del origen de los émbolos.
En 3 pacientes la flebografía se interpretó como sugerente de patología venosa crónica por la presencia de importante circulación colateral. Sin embargo, en 1 de estos pacientes se concluyó que be trataba de trombosis venosa profunda aguda.
En resumen, hubo discordancia entre la apreciación clínica y el informe flebográfico en 4/28 pacientes: un examen positivo para trombosis venosa profunda que correspondía a obstrucción iliofemoral crónica; otro catalogado como patología venosa crónica en un caso de trombosis venosa profunda aguda cuyo segundo examen isotópico fue positivo; y, finalmente, el examen negativo del paciente politraumatizado con embolias pulmonares.
En los 17 casos con flebografía isotópica sugerente de patología venosa, el diagnóstico clínico al alta fue concordante. De los 10 exámenes negativos sólo 1 recibió terapia anticoagulante por embolia pulmonar.
En 11 de los 28 pacientes se había iniciado terapia anticoagulante entre 1 y 13 días (promedio 4 días) antes de la flebografía, suspendiéndose en 1 de ellos después del examen, por ser éste negativo. La evolución clínica en este paciente fue satisfactoria.
Se realizó flebografía radiológica en 1 de los pacientes portador de síndrome postflebítico. siendo concordante la clínica y ambos exámenes. En 1 paciente se realizó, además, Doppler venoso, siendo ambos exámenes negativos; el diagnóstico final fue de quiste de Baker complicado.
Tenían antecedentes mórbidos de importancia o patología agregada 25/28 pacientes. De ellos destacan 5 postoperados recientes, 4 con neoplasias. 3 con antecedentes de trombosis venosa profunda, 2 con antecedente de embolia pulmonar y 1 caso de lupus eritematoso diseminado.
En los pacientes estudiados no hubo complicaciones precoces o tardías atribuibles al método utilizado.

DISCUSIÓN

Frente a la sospecha de trombosis venosa profunda se ha demostrado que la sola evaluación clínica es inexacta, siendo necesario algún examen confirmatorio antes de decidir la terapia definitiva.
La flebografía isotópica tiene un rendimiento comparable o incluso superior a la pletismografía y al Doppler. Además no tiene las desventajas de la flebografía radiológica, con la que concuerda en un 89% según Lisbona et al.2
En nuestra casuística hubo 9 pacientes en quienes, según el resultado de la flebografía isotópica, se suspendió o no se inició el tratamiento anticoagulante. En ninguno de ellos la evolución clínica fue desfavorable, evitándose un tratamiento innecesario y riesgoso.
El cintigrama dudoso corresponde a una paciente con lupus eritematoso diseminado, en la que se sospechó fiebre por drogas, suspendiéndose incluso el tratamiento anticoagulante. Esta paciente pudo haberse beneficiado si, frente a la duda de la flebografía isotópica, se hubiera realizado una flebografía convencional de acuerdo con lo propuesto por Sandler et al., en el sentido de usar el estudio isotópico como método de “screening” y el radiológico para aclarar los casos dudosos.7 Sin embargo, dada su patología de base, se consideró preferible observar la evolución y repetir la flebografía isotópica. Esto permitió llegar al diagnóstico y tratarla en forma adecuada, demostrándose otra ventaja que posee este estudio no invasivo al poder ser repetido sin mayores riesgos.
Hubo error en el sentido de confundir patología venosa crónica como aguda, y vice-versa, en 2 casos. Pensamos que una de las limitaciones de la flebografía con pertecneciato es precisamente su incapacidad de distinguir entre ambas. Es por eso que en publicaciones recientes se recomienda el uso de sustancias trombo-afines, las que actualmente no tenemos en uso rutinario por razones de costo. 8, 9, 11, 14

En el caso del paciente politraumatizado con embolia pulmonar demostrada y flebografía normal, nos queda la duda si los émbolos se originaron en extremidades o venas abdominales.
Aunque no comparamos a nuestros pacientes con el patrón reconocido que es la flebografía radiológica, sino sólo con la impresión clínica al alta, estimamos que nuestra experiencia inicial con esta técnica ha sido satisfactoria.

REFERENCIAS

1.- Eiseman B, Wotkyns R S. Surgical decisión making. W B Saunders Company, 1978.
2.- Lisbona R, Stern J, Derbekyan V. 99mTc red blood cell venography in deep vein thrombosis o the leg: A correlation with contrast venography Radiology 1982; 143: 771-773.
3.- Kristiansen P, Bergentz S E, Berqvist C, Nylander G. Thrombosis after elective phlebography as demostrated by 125-I test. Acta Radiol 1981; 22: 577-580.
4.- Hull R, Hirsh J, Sackett D L et al. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis. Circulation 1981 64: 622-625.
5.- Bettman M A, Paulin S. Leg Phlebography: The incidence, nature and modification of undesirable side effects. Radiology 1977; 122: 101-104.
6.- Holden R W, Klatte E C, Park H M et al. Efficacy of noninvasive modalities for diagnosis o thrombophlebitis. Radiology 1981; 141: 63-66.
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12.- Stahlberg F, Andersson L, Edenbrand C-M, Strand S. E. Quantitative in vivo and in vitro comparison between radiolabelled colloids, biomolecules and blood cells in their ability to diagnose deep vein thrombosis. Nucl Med Commun 1984; 5: 74 762.
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