(Publicado Rev Méd Chile 1986; 114:763-70)
SUMMARY
SURGICALLY TREATED MYCOTIC ANEURYSM OF THE ABDOMINAL AORTA
The successful management of an infectious aneurysm of the abdominal aorta ruptured into the peritoneum has not been reported previously in Chile. There are few reports from abroad and these give accounts of isolated cases ending almost routinely in the death fo the patient, following either diagnosis or when surgical repair has been attempted.
This affection is described in a man aged 54, without a history of cardiovascular disease, due to infection by Pneumococcus of the abdominal aorta which probably originaled from a pulmonary source previously interpreted as acute pyelonephritis. The operative findings differ slightly from the classical description of ruptured aortic aneurysm; the interposition of a bifurcated prosthesis is described. Prolongued antibiotic treatment was maintained in view of the fact that an in situ prosthesis with a microbial infection were involved.
The reasons for this course of action rather than the withdrawal of the prosthesis with extra-anatomical revascularization, are discussed. The latter would nave been the procedure of choice in cases previously known to be infective. The course followed by the patient after 20 months has been satisfactory.
(Key words: Aorta, abdominal; Aortic aneurysm; Aortic rupture; Surgery, operative).
No hemos encontrado en el país comunicaciones previas que den cuenta del tratamiento quirúrgico exitoso de aneurismas micóticos aórticos rotos a peritoneo libre.
En publicaciones extranjeras Jarrett,1 al dar cuenta de 17 aneurismas infecciosos que ha visto en el curso de 14 años, informa detalladamente del único paciente que sobrevive, operado de una rotura de un aneurisma aórtico que sobreviene en el curso de una septicemia estafilocóccica, y en quien comprobaron cultivos positivos para éste germen en el interior del aneurisma durante la cirugía; la intervención consistió en una resección parcial del aneurisma e interposición de prótesis de dacrón in situ.
Llama la atención acerca del rápido crecimiento observado en este tipo de aneurismas, su presentación febril y la ausencia de calcificación en las paredes arteriales, típicas del aneurisma arterioesclerótico.
Encuentra que el agente etiológico más frecuente lo constituye el Estafilococo, seguido de la Salmonella (41 y 18% de los casos, respectivamente); dentro de estas últimas predomina la Salmonella tífica, y sugiere que aquellos aneurismas infectados con gérmenes gram (-) tendrían una mayor tendencia a la rotura precoz que aquellos producidos por los gram (+).
En 1980 Melliere2 presenta un paciente con rotura del aneurisma hacia el retroperitoneo; el cuadro fue producido por una Salmonella brandeburg, a la que se asoció una Klebsiella pneumoniae en el curso de su evolución. Fue operado exitosamente, para lo cual debió implantársele un by pass áxilo-bifemoral en un sitio alejado del foco séptico, ligándosele la aorta y ambas arterias ilíacas luego de resecado completamente el aneurisma.
De Muth,3 a su vez, presenta en 1967 un paciente similar, cuya etiología es una Salmonella grupo D, y quién fallece en el postoperatorio. Revisa los 8 pacientes publicados previamente por diferentes autores, todos los cuales fallecieron cuando el aneurisma estuvo roto al momento de ser vistos. Concluye que rara vez se logra hacer el diagnóstico de aneurisma infeccioso roto antes de la operación o de la necropsia.
Finseth4 da cuenta del tratamiento, con buen resultado, en un caso de aneurisma infeccioso no roto de la aorta abdominal, el que se hace evidente en el curso de una Septicemia por Salmonella tipo D. En él, y en forma previa a la resección del aneurisma implanta una prótesis, también lejos del foco séptico, pero recurriendo a la alternativa de instalarla desde aorta torácica hacia arteria ilíaca externa.
El mismo recurso extraanatómico es utilizado por Wilson,5 en 1978, al tratar primariamente a un paciente portador de un aneurisma salmonelósico roto al retroperitoneo (S. enteriditis) y, a un segundo paciente, tratado con reemplazo de la aorta abdominal por dacrón y en quien la etiología, a posteriori, reveló ser micótico, por Salmonella tiphimurium; cuatro meses después, presenta un desprendimiento de la primera prótesis por infección debiendo recurrirse a un by pass extraanatómico.
Este autor recopila la información bacteriológica referente a 48 casos de diferentes infecciones arteriales por Salmonella publicadas previamente, y que han conducido a la formación de aneurismas. Concluye que un tercio de los aneurismas por Salmonella se deben a S choleraesus, en tanto que, otro tercio, a la suma de las S tiphimurium y S enteritidis. Además, que el 64% de las Salmonellas que producen aneurismas se implantan en la aorta abdominal.
Finalmente, la inutilidad del tratamiento antibiótico prolongado para la erradicación de la infección de estos aneurismas si no son resecados la demuestra Reichle6 quien, ante un paciente similar al anterior, secundario a Salmonella typhimurium en quien se había implantado una prótesis de dacrón, la que a su vez se infectó por el mismo germen, debió finalmente ir a la resección de ésta y a revascularización extraanatómica para conseguir la curación.
Recientemente, hemos tenido oportunidad de tratar exitosamente a un paciente portador de uno de estos aneurismas roto a peritoneo libre, de origen Neumocócico. Este paciente, cuya etiología se aleja bastante de lo previamente conocido, constituye el objeto de esta comunicación.
CASO CLÍNICO
Anamnesis y examen físico. Paciente de 54 años, portador de un riñon poliquístico controlado por su nefrólogo y con buena función renal. Sin antecedentes de diabetes, hipertensión, tabaquismo o hiperlipemia, quien, 2 meses antes del episodio que nos preocupa habría presentado un cuadro febril con dolor abdominal alto, que fue catalogado como pielonefritis aguda y tratado durante 10 días con la asociación Trimetoprim y Sulfisoxazol, con buena respuesta clínica. El urocultivo en esa ocasión habría sido negativo, persistiendo adinamia, dolor lumbar cansado y, ocasionalmente, febrículas.
Bruscamente, 2 días antes del ingreso presenta una paresia transitoria de la extremidad inferior derecha, que se resuelve en forma espontánea, para reaparecer el día del ingreso cuando presenta un síncope acompañado de intensísimo dolor abdominal, irradiado a todo el abdomen y a la región lumbar, por lo que es hospitalizado de urgencia.
Al examen se comprueba afebril, sudoroso, angustiado y desorientado, con persistencia del intenso dolor abdominal, resistencia muscular y signos de irritación peritoneal. No hay evidencias de hemorragia externa, pese a lo cual se instala un severo y progresivo shock hipovolémico. Los pulsos femorales están presentes, aunque algo disminuido a derecha.
Laboratorio. Los exámenes de laboratorio muestran una anemia de 3.170.000 eritrocitos, Hto 28% y Hb 9,5 g, Leucocitosis de 15.600 con 3 baciliformes, VSH de 130 mm. Creatinina 0,9; Protrombinemia 56%. La radiografía de tórax y el ECG fueron normales, así como el resto de los exámenes rutinarios. La radiología simple de abdomen y la ecografía no fueron concluyentes. Punción abdominal: da salida a líquido hemorrágico, con hematocrito de 21 % y cuyo cultivo fue negativo.
Tratamiento y evolución. Con diagnóstico de rotura de un vaso de calibre considerable intraabdominal se opera de inmediato, bajo profilaxis antibiótica con Cefalosporina. Se realiza una laparotomía exploradora, que permite descartar otra patología y constatar la presencia de un Aneurisma aórtico sacular, de 5 por 10 cm, ubicado por encima de la bifurcación aórtica, a la que compromete parcialmente; roto a peritoneo libre, pero repleto de coágulos que impiden la exanguinación. Hay un hemoperitoneo de 2.000 ml. Llama la atención la intensa fibrosis circundante que llega incluso a englobar ambos uréteres, debiendo ser estos liberados, lo que se logra con dificultad.
Se realiza la resección clásica del aneurisma, eliminando gran parte de sus paredes con excepción de la porción posterior, muy adherida a los tejidos vecinos, y que, posteriormente, recubrirá la prótesis.
Esta, de doble velour de dacrón de 19 por 9 por 9 mm, se instala proximalmente por debajo de las renales, que son de caracteres normales, y, distalmente, en ambas arterias ilíacas primitivas a poco de su origen. Hay buen reflujo por estas últimas arterias.
Las anastomosis se confeccionan en forma término-terminal mediante suturas continuas con prolene 4/0 y 5/0, respectivamente. Recubierta la prótesis con el remanente aneurismático, se cierran éste y el retroperitoneo con Vicryl, drenando el espacio periprotésico y el retroperitoneo mediante un Hemovac. Durante la intervención se transfunden 3.000 mi de sangre.
El postoperatorio inmediato sigue un curso inusualmente febril durante 96 h, sin diferir, en el resto, de la evolución normal de cualquier aneurisma roto operado. El examen del trombo revela la presencia de diplococos Gram + lanceolados abundantes, en tanto que de su cultivo se obtienen Streptococcus pneumoniae, de gran sensibilidad a antibióticos.
Ante la confirmación bacteriológica de encontrarnos en presencia de un aneurisma roto de origen micótico, se decide mantener una cobertura antibiótica intensa y prolongada como si estuviéramos en presencia de una Sepsis. Se mantuvo con la asociación Penicilina sódica 20 millones U/día, Cefradina 4 g/día y Cloxacilina 8 g/día, por vía i.v. durante 6 semanas. Al 8° día postoperatorio se hace evidente una oclusión de ambas arterias ilíacas por debajo de las líneas de sutura, que se documenta mediante angiografía digital (Figura 1).
Figura 1.Pese a tratarse de una oclusión lenta, extremadamente bien tolerada por el paciente, se decide explorar a través de ambas arterias femorales con la finalidad de descartar que esta trombosis tardía, distal a la prótesis, pudiera ser la expresión de infección residual intraprotésica. Con sonda de Fogarty se permeabilizan ambas ilíacas y femorales en forma definitiva, extrayéndose escasa cantidad de material trombótico cuyo cultivo resultó negativo (Figura 2).
Figura 2.Completado el tratamiento antibiótico el paciente es dado de alta en excelentes condiciones. Controlado hasta 20 meses después, se mantiene asintomático, con sus pulsos distales normales y con controles ecográficos de la prótesis normales.
COMENTARIO
Presentamos un excepcional caso de tratamiento exitoso, hasta los 20 meses, de un aneurisma micótico de aorta abdominal roto a peritoneo libre. Desde que Osler, el año 1885, acuñara el término "micótico" para referirse a algunas complicaciones de las endocarditis llamadas bacterianas subagudas,7 a falta de otro término mejor se ha mantenido esta denominación para los aneurismas de origen microbiano, con independencia del agente bacteriológico que los produce.
En sentido estricto, este término debiera relegarse para denominar a los aneurismas producidos por hongos, llamándose infecciosos a aquellos de origen bacteriano.
La implantación de un germen en la pared arterial parece hacerse a través de uno de los siguientes mecanismos:4 por embolización séptica dentro del lumen arterial, como ocurriría en las endocarditis infecciosas; por extensión de un proceso infeccioso adyacente, como en algunas formas tuberculosas, y, finalmente, mediante la implantación de metástasis sépticas en el curso de una bacteremia.
Cualquiera que sea el mecanismo, los gérmenes se establecen en los vasa vasorum de la arteria, o sobre placas ateromatosas preexistentes ulceradas, produciendo supuración y destrucción de la media. La pared así debilitada, puede posteriormente dilatarse y, eventualmente romperse, conduciendo a la muerte. No es raro que este último evento sea la forma común de presentación de esta afección, como casi ocurrió en el paciente que presentamos.
La presencia de un Neumococo en el interior del aneurisma puede relacionarse con el episodio febril presentado previamente por el paciente y que fue catalogado como pielonefritis aguda, resultando con posterioridad negativo el cultivo de orina. No es aventurado suponer que en lugar de infección urinaria, se haya tratado de una infección respiratoria baja y que de ésta provenga el Neumococo que infectara la aorta.
Encontrándonos ante un paciente de tal gravedad al ingreso, nos parece justificable el implante de una prótesis de dacrón in situ, como se realizó, al ignorarse que se trataba de una rotura microbiana de la aorta.
Cuando esto último fue confirmado, el paciente se hacía comparable a aquellos portadores de una prótesis infectada, en quienes se aconseja el retiro de la prótesis, previa revascularización extra-anatómica8"13 como el procedimiento más aceptable para impedir las consecuencias desastrosas del desprendimiento de la prótesis por la infección. En este paciente, sin embargo, aparecía como improbable poder retirar todos los tejidos teóricamente infectados tras el procedimiento quirúrgico primitivo, aunque la remoción de la prótesis misma pudiera realizarse.
Considerando esta razón, y confiando, de acuerdo con Malone,14 que el riesgo de infección de la prótesis recién instada sería bajo al cabo de 6 semanas, ante el avanzado grado de recubrimiento por seudoíntima que ésta exhibiría en ese momento, se decidió la mantenciónn del tratamiento antibiótico en forma prolongada y en altas dosis.
Por la misma razón, al comprobarse la oclusión de las ramas de la prótesis, de inmediato se procedió a descartar la posibilidad que obedeciera a causa infecciosa, obteniendo trombos para su cultivo. El paciente no ha presentado hasta la fecha problemas; no podemos descartar por completo la posibilidad que se presente en plazos más alejados un desprendimiento de la prótesis por infección, riesgo más improbable a mayor tiempo transcurrido. Si así fuere, siempre estaría vigente la posibilidad del retiro de la prótesis infectada con la metódica descrita.
Varias comunicaciones recientes dan cuenta del hallazgo de cultivos positivos para diferentes gérmenes, con una incidencia aproximada del 14%, cuando se cultivan en forma rutinaria los trombos provenientes del interior de aneurismas aórticos sin estigmas de infección, que son operados en forma electiva.1S~17
Sin embargo, el porcentaje de infección de prótesis en los portadores de cultivos positivos es insignificante en las mismas series comunicadas. En todas ellas, mediaba la acción de profilaxis antibiótica que los diversos autores emplean, y a la que pudiera atribuirse un rol protector de las prótesis recién implantadas.
Creemos con Ernst18 en la conveniencia del cultivo rutinario del contenido de todo aneurisma, el que puede depararnos sorpresas en algunas ocasiones y guiarnos en la selección de la cobertura antibiótica alejada de quienes resulten con cultivos positivos. El proceder así ofrecerá una oportunidad eficaz de tratamiento a pacientes de tal gravedad como el que presentamos.
REFERENCIAS
1.- Jarret F, Darling C, Mundth E, Austen G. Experience with infected aneurisms of the abdominal aorta. Arch Surg 1975; 110: 1281.
2.- Melliere D, Lasry G, Tunnet P, Vasile N. Aneurisme de l'aorte abdominale a salmonella. Chirurgie 1980; 106: 419.
3.- De Muth W, Mc Conaghie R. Salmonella infection in ruptured abdominal aortic aneurism. Arch Surg 1967; 95: 193.
4.- Finseth F, Abbott W. One stage operation therapy for salmonella micotic abdominal aortic aneurism. Ann Surg 1974; 179: 8.
5.- Wilson S, Gordon E, Van Wagenen P. Salmonella arteritis. Arch Surg 1978; 113: 1163.
6.- Reichle F, Tyson R, Solff et al. Salmonellosis and aneurism of the distal abdominal aorta. Ann Surg 1970; 171: 219.
7.- Osler W. Guestonian lectures on malignant endocarditis. Br Med J 1885; 1: 467.
8.- Bernhardt V. Management of graft infections following abdominal aortic aneurisms replacement World J Surg 1980; 4:679.
9.- Crawford E, Reardon M, Williams T. Surgical considerations of infections following operations involving the descending thoracic aorta. World J Surg 1980; 4: 669.
10.- Conn H, Hardy J, Chavez C, Fain W. Infected arterial grafts. Ann Surg 1970; 171: 704.
11.- Fry W, Lindenauer M. Infection complicating the use of plastic arterial implants. Arch Surg 1966; 94: 600.
12.- Pasternak B, Korp M. Fungal infection of a vascular prosthesis.Surgery 1979; 85: 586.
13.- Talkington C, Thompson J. Prevention and management of infected prosthese. Surg Clin NA 1982; 62: 515.
14.- Malone J, Moore W, Campagna G, Bean B. Bacteremic infectability of vascular grafts: the influence of pseudointimal integrity and duration of graft function. Surgery 1975; 78: 211.
15.- Williams R, Fischer F. Aneurism contents as a source of graft infection. Arch Surg 1977; 112: 415.
16.- Mc Auley C, Steed D, Webster M. Bacterial presence in aortic thrombus at elective aneurism resections: is it clinically significant? Am J Surg 1984; 147: 322.
17.- Ernst C, Campbell CH, Daugherty M, Sachatello CH. Incidence and significance of intraoperative bacterial culture during abdominal aortic aneurismectomy. Ann Surg 1977; 185: 626.
18.-Ernst C. Implications of bacterial cultures from abdominal aortic aneurysms. Am J Surg. 1984; 147:427.
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