(Publicado Rev Méd Chile 1987; 115: 459-62)
REMOVAL OF EMBOLIZED INTRACARDIAC CATHETER
The detachment and subsequent central embolization of an intravenous catheter is a serious event which may give rise to complications such as vascular perforation, thrombosis, endocarditis and death. The incidence of catheter embolism has incresed with the frequent use of central venous pressure monitoring and intravenous hyperalimentation. We have successfully removed the embolized portion of an intravenous catheter from the great veins and right atrium using a technique based on a subclavian approch and the use of a Randall clamp. This is a safe and simple procedure to treat this complication. (Key words: Heart catheterization; Embolism; Surgery, operative).
El uso de la punción percutánea infraclavicular para cateterizar la vena subclavia, ha sido aceptado como un excelente método para canular la vena cava superior. La ruptura de un catéter endovenoso es una complicación grave que puede ocasionar trombosis, perforación vascular, endocarditis e incluso la muerte. Actualmente ha ido en aumento por la gran frecuencia del empleo del método.
En esta publicación describimos la técnica quirúrgica empleada en la extracción de un trozo de catéter de polietileno de más o menos 22 cm de largo (Figura 1), desde la vena cava superior, aurícula derecha y vena cava inferior, que no ha sido publicada en la literatura internacional ni nacional.
Figura 1. Catéter de polietileno de más o menos 32 cm de largo extraído desde la aurícula derecha.
Aunque en 1952 Aubaniac1 hizo la primera descripción de la intubación de la vena subclavia, sólo en 1962,2 con la publicación hecha por Wilson del uso de esta vena para medir presión venosa central, se introdujo la utilización masiva de catéteres endovenosos centrales. Este procedimiento tiene una morbilidad y mortalidad similar a la que ocurre en las apendicectomías.3
Las complicaciones más frecuentes son: a) Infección; b) Embolias: aéreas, trombosis y ruptura de catéteres; c) Perforación: de pleura, con formación de neumotorax; de
vena subclavia, que produce hematoma mediastínico; de vena, cava que implica taponamiento cardíaco y probable muerte súbita;4 de arterias carótidas y subclavias. Si el catéter perfora aurícula derecha, ventrículo derecho o arteria pulmonar se produce rápidamente un hemopericardio.
CASO CLÍNICO
Anamnesis. Mujer de 33 años, que ingresa a la Unidad de Tratamiento Intensivo con el diagnóstico de sepsis, secundaria al uso prolongado de tampón vaginal. Se realizó el retiro del tampón y el tratamiento antibiótico adecuado. Se instaló un catéter de polietileno en vena subclavia izquierda, avanzándolo hasta la vena cava superior para medir presión venosa central y administrar sueros y antibióticos. La evolución clínica de la enferma fue satisfactoria, indicándose de alta al quinto día. Al momento de retirar el catéter, la enfermera de turno cortó el punto de lino que lo sujetaba y lo seccionó, desapareciendo el catéter del nivel de la piel.
Tratamiento y evolución. De inmediato, se administraron 5.000 unidades de heparina endovenosa y se tomó radiografía de tórax que demostró la existencia de un trozo de catéter de más o menos 22 cm de largo alojado en vena cava superior, aurícula derecha y vena cava inferior (Figuras 2 y 3).
Figura 2. Radiografía de tórax frontal: se aprecia catéter en vena cava superior, aurícula derecha y cava inferior.
Figura 3. Radiografía de tórax lateral.
A las pocas horas es trasladada a pabellón de operaciones. Con la ayuda de radioscopia (intesificador de imagen) se intentó visualizar el catéter, lo que no fue posible por la escasa opacidad de éste. Con anestesia general se realizó una incisión supraclavicular izquierda, hasta lograr disecar la vena subclavia, la cual, se rodeó entre dos cintillas. Posteriormente, se incidió la vena, manteniendo las cintillas suavemente traccionadas, evitando de esta manera la entrada de aire al lumen vascular. Se introdujo una pinza de Randall (Figura 4) semirecta, avanzándola hasta la vena cava superior, con lo que se extrajo el trozo de catéter. Se cerró la flebotomía con sutura corrida de prolene 5/0, comprobándose un buen flujo sanguíneo a través de la vena.
Figura 4. Pinza de Randall.
La evolución de la paciente fue excelente, dándose de alta definitivamente al día siguiente. A los 7 días se retiraron los puntos de piel, observándose una buena cicatrización de esta pequeña incisión, que por su ubicación anatómica, no comprometió la estética.
COMENTARIO
Los trozos de catéter que han quedado alojados en el aparato cardiovascular deben extraerse lo antes posible ya que, si esto no se realiza, se expone a los pacientes a una alta incidencia de mortalidad y graves complicaciones como son la perforación cardíaca, sepsis, embolia pulmonar, endocarditis y arritmias.
En la literatura internacional se publican 202 casos de esta complicación.5 El 60% corresponden a catéteres que emigraron desde la vena basílica, alojándose en: a) Arteria pulmonar (33%); b) Grandes venas (25%); c) Ventrículo derecho (18%); d) Aurícula derecha (15%); e) Periferia pulmonar (4%).
Se operaron el 36,6% de los enfermos (toracotomías, esternotomías). El catéter fue extraído por métodos no quirúrgicos en el 25,5%; el 21% fue seguido sin extraerlo y sin complicaciones. Se describe un 8,9% de mortalidad en los pacientes no operados y un 7,9% de complicaciones no fatales.
Cuando el punto de entrada está en las extremidades superiores, un torniquete puesto en el brazo puede prevenir la migración. La radiografía es fundamental para precisar la ubicación de estos cuerpos extraños. Si el catéter no es radioopaco es necesario realizar angiografía.
Se han descrito varias técnicas para la remoción de estos catéteres. Empleando el método de Seldinger8 se han introducido fórceps endoscópicos flexibles7 y 9 canastillos de Dormia y catéteres cardíacos de Teflón8 N° 6 ó 7 F, a través de los cuales se introduce una guía metálica en forma de lazo con la que se rodea el extremo libre del catéter y posteriormente se introduce un gancho para retirarlo. (Figura 5 y 6).
Figura 5. Aspecto del extremo proximal de un catéter en forma de lazo.
Figura 6. Catéter cardíaco N° 6Fr, con un fragmento de polietileno atrapado con el catéter en forma de lazo.
Cuando estos métodos fallan está indicado realizar cirugía mayor: toracotomía, esternotomía media e, incluso, un bypass cardiopulmonar.
La técnica quirúrgica empleada por nosotros evitó una cirugía mayor y demostró ser un método sencillo y carente de complicaciones, por lo que creemos es de gran utilidad cuando no hay medios disponibles o cuando han fallado los métodos no quirúrgicos.
Richarson ha descrito una frecuencia alta de complicaciones asociadas con fragmentos de catéteres residuales. La extracción es la mejor solución del problema; pero si el catéter está alojado en la periferia del pulmón o no se puede ubicar por radiografías, o hay contraindicación de cirugía mayor, este gran émbolo debe ser abandonado, manteniendo controles radiográficos a través del tiempo.
La trombosis masiva es una complicación rara, aunque en autopsias se han encontrado trombosis de vena cava superior, a menudo asociados con la presencia de catéteres.10
REFERENCIAS
1.- Aubaniac R. L'injection intraveineuse sous-claviculaire. Presse Med 1952; 60: 1456.
2.- Wilson J N, Grow J B. Demong C V et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962: 85: 563.
3.- James P M Jr, Myers R T. Central venous pressure monitoring: complications and a new technic. Am Surg 1973:39: 75.
4.- Bone D K. Maddre W C. Eagan J. Cameron J L. Cardiac tamponade. A fatal complication of central venous catheterization. Arch Surg 1973: 106: 868.
5.- Richardson J D. Grover E E, Trinkle J K. Intravenous catheter emboli. Experience with 20 cases and collective review. Am J Surg 1974: 128: 722.
6.- Hyman A E. An improved snare catheter for retrieving embolized fragments of polyethilene tubing. Chest 1972:62: 98.
7.- Shaw T R D. Removal of embolised catheters usinig flexible endoscopy forceps. Br Heart J 1982: 48: 497-500.
8.- Rothmann J J, Jakobsen H. Intravascular foreign body in subclavian vein catherization by the Seldinger technique. Acta Chir Scand 1982; 148: 297-299.
9.- Allyson D J. Percutaneous retrieval of catheter fragments from heart and great vessels: five
cases. Br Med J 1983:286: 937.
10.- Ryan J A Jr, Abel R M, Abott W M et al. Catheter complications in total parenteral nutrition. A prospectiva study of 200 patients. N Engl Med 1974; 290: 757.
11.- Paton B C. Management and complications of central vein catheters. In: Rutherford R B. Vascular surgery. Philadelphia: W. B. Saunders, 1977; 1225-33.
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