ESTUDIO VASCULAR DE LA RESPUESTA SIMPÁTICA REFLEJA EN PACIENTES DIABÉTICOS

Drs. Sergio Draper J, Raúl Poblete S, José Velásquez U, y T.M. Doris Jackson V. Servicio de Cirugía Hospital Militar y Centro Salud Capredena, Santiago.

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1996; 48(4): 323-6)

RESUMEN

En el plazo de 1 año, se evaluó la presencia de respuesta vasoconstrictora simpática refleja en 61 pacientes diabéticos. Se empleó la fotopletismografía para este estudio de 122 extremidades inferiores y, paralelamente, se estudió la circulación arterial de éstas extremidades mediante el índice de presión ortejo/brazo. La fotopletismografía permite una evaluación no invasiva, sencilla y sensible para la detección de la disfunción autonómica en los enfermos diabéticos. Se obtuvo una respuesta vasoconstrictora normal a moderada en el 69,6% de las extremidades estudiadas, un 87% de las cuáles presentaron un índice O/B normal a moderado, y el 12,9% restante, un índice O/B moderado a grave. Se obtuvo una respuesta leve, o no hubo respuesta, en el 30,3% de las extremidades restantes, de las cuales el 59,4% corresponden a extremidades con un índice O/B normal a moderado, y el 40,5% restante a un índice O/B moderado a grave.
PALABRAS CLAVES: Diabético, estudio vascular, vasoconstricción.

SUMMARY

Reflex sympathetic vasoconstriction in 61 diabetic patients was studied for a period of 1 year. For this study of 122 lower extremities, photoplethysmography was used. At the same time, the arterial circu-lation of these extremities was evaluated using the toe/arm pressure index. Photoplethysmography allows for a non-invasive, simple and sensitive evaluation to study autonomic dysfunction in diabetic patients. A normal to moderate vasoconstrictive response was obtained in 69.6% of the studied extremities of which, 87% showed a normal to moderate toe/arm index. A mild or no response was obtained in 30.3% of the remaíning extremities, 59.4% in extremities with normal to moderate toe/arm index and the remaining 40.5% with a moderate to severe toe/arm index.
KEY WORDS: Diabetic patients, vascular studies, vasoconstriction.


INTRODUCCIÓN

El sistema nervioso autónomo regula las funciones viscerales, y su acción no depende de la voluntad. Los primeros estudios del Sistema Nervioso Simpático (anatómicos y fisiológicos) fueron realizados por los investigadores franceses Bernard, Leriche y Jaboulay en 19131.
Para comprender cabalmente la función del sistema nervioso simpático, es pertinente recordar que el sistema simpático se encuentra estrechamente relacionado con el resto del sistema nervioso y que, al abandonar la médula espinal, sus fibras se dirigen a la periferia, junto a los nervios espinales (función de sudoración, vasoconstricción y piloerección). También debe tenerse en cuenta que la inervación de los vasos sanguíneos está dada sólo por fibras simpáticas, que regulan tanto la función vasoconstrictora como vasodilatadora2.
Sin pretender en este trabajo revisar en forma exhaustiva la problemática de la disfunción autonómica, es necesario destacar aquí que ésta patología es frecuente en pacientes diabéticos con polineuropatías periféricas, y su detección precoz ayuda a definir la etiología de la misma y a prevenir complicaciones.
Por otra parte, la complejidad del sistema nervioso autónomo y la variabilidad de sus respuestas, hacen que la detección de la disfunción autonómica sea difícil en el momento actual, constituyéndose en un desafío permanente para los diabetólogos y neurólogos.
En los últimos 20 años, el empleo de la fotopletismografía para el estudio de la respuesta vasoconstrictora simpático refleja, se ha constituido en un excelente método de diagnóstico3. Es un procedimiento sencillo y no invasivo, que a nuestro entender ha sido hasta el momento poco conocido por quienes manejan pacientes diabéticos, así como su utilidad para definir la presencia y grado de avance de la neuropatía ha sido poco difundida entre nosotros.

MATERIAL Y MÉTODO

En el período comprendido entre el 1 de julio de 1994 y el 28 de junio de 1995, se estudió la respuesta vasoconstrictora simpática refleja de las extremidades inferiores en 61 pacientes diabéticos (Tabla 1). Todos ellos habían sido controlados con régimen pobre en hidratos de carbono y, el 80% de estos enfermos, con hipoglicemiantes orales. Los diagnósticos clínicos con que fueron enviados al Laboratorio se observan en Tabla 2. Se empleó la fotopletismografía para este estudio de 122 extremidades inferiores4.



















TÉCNICA
Paciente en decúbito dorsal, con temperatura ambiente de más o menos 22°. En cada ortejo mayor se instala un fotopulso, el que se adhiere a la superficie de la piel mediante autoadhesivo
Se registra en la pantalla del computador, anexa al fotopletismógrafo, una onda de pulso capilar en reposo. Luego se congela la imagen y se le pide al paciente que realice una inspiración profunda por vía nasal, permaneciendo en apnea por un espacio aproximado de 10 a 15 segundos, tiempo suficiente para obtener la respuesta vasoconstrictora, la que se registra en el computador.
La respuesta simpática obtenida mediante el pletismógrafo fue clasificada en cuatro grupos, de acuerdo a las características del registro obtenido (Tablas 3 y 4), (Figuras 1 y 2).









































Paralelamente se estudió la circulación arterial de éstas extremidades inferiores mediante el índice de presión ortejo mayor/brazo (O/B), con el objeto de correlacionar la patología arterial con la respuesta vasoconstrictora simpático refleja4.
En cada ortejo mayor se instaló un pequeño manguito de presión, y un sensor de pulso fotopletismográfico. Se registró la curva de flujo sanguíneo y se tomó la presión arterial para definir, en cada caso, el índice de ortejo/brazo de acuerdo a los siguientes valores (Tabla 5 y 6).
























Fueron excluidos de este estudio 12 pacientes que presentaban isquemia crítica de ortejos (sin o con escaso registro pletismográfico), deterioro sicoorgánico, o patología pulmonar grave que les impedía realizar apneas de 10 a 15 segundos.

RESULTADOS

El empleo de la fotopletismografía permitió una evaluación no invasiva, sencilla y sensible para la detección de la disfunción autonómica en enfermos diabéticos. El procedimiento fue bien tolerado por todos los pacientes sometidos al estudio, y permitió obtener un registro adecuado en la totalidad de los casos.
Se obtuvo una respuesta vasoconstrictora normal a moderada, en el 69,6% de las extremidades estudiadas, 87% de las cuales presentaron un índice O/B normal a moderado, y el 12,9% restante un índice O/B moderado a intenso. Se obtuvo una respuesta leve, o no hubo respuesta en el 30,3% de las extremidades restantes, 59,4% de las cuales corresponden a extremidades con un índice O/B normal a moderado, y el 40,5% restante a un índice O/B moderado a intenso (Tabla 7).







DISCUSIÓN

Estos resultados demuestran la naturaleza difusa de la lesión simpática en los diabéticos, y la estrecha relación que existe entre la circulación arterial normal de las extremidades inferiores, y la respuesta vasoconstrictora simpática refleja de carácter normal5. Estudios realizados mediante el empleo de electromiografía demuestran que la respuesta simpática, a nivel de la piel, está casi ausente en las neuropatías axonales, pero, frecuentemente presente en las patologías asociadas a desmielinización6.
Cabe concluir, entonces que, a diferencia de lo que se ha estimado desde siempre y sin una verdadera base científica, un porcentaje importante de los diabéticos es capaz de conservar, durante años, un tono simpático normal, o escasamente deprimido en sus extremidades inferiores, el que puede ser fácilmente cuantificado en nuestro medio evaluando la respuesta simpática refleja mediante fotopletismografía.
Este hecho encierra algunas implicancias quirúrgicas importantes, como es la posibilidad de actuar en dichos pacientes, cuando son irrevascularizables, eliminando el tono simpático mediante simpatectomía lumbar, procedimiento que será efectivo en la medida que éste tono se encuentre presente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arriagada A: Rol de la Simpatectomía en las Enfermedades Vasculares. En Poblete R., Patología Arterial y Venosa, A. Yuri Ed., Santiago, Chile, Sociedad de Cirujanos de Chile, 1994: 584-94.
2. Idiáquez J: Exploración de la función autonómica en la diabetes mellitus. Rev Chil Neuropsiquiatría 1982 20: 63-73.
3. Nogues MA: Disfunción autonómica en neuropatías periféricas. Rev. Neurología Argentina. 1987: 225-31.
4 Draper, S: Laboratorio vascular no invasivo. En Poblete R., Patología Arterial y Venosa. A. Yuri Ed., Santiago, Chile, Sociedad de Cirujanos de Chile, 1994: 39-63.
5. Low PA: The simpathetic nervous system in diabetic neuropathy. Brain 1975; 98: 341-56.
6. Bhagwan T Shahani: Sympathetic skin response. A method of assessing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies. J Neurology 1984; 47: 536-42