(Publicado Rev Médica Chile 1986; 114: 561-5)
ACUTE ARTERIAL EMBOLUS DUE TO BENTHAZINE PENICILLIN. A CLINICAL CASE
Benthazine penicillin is scarcely soluble in water and may accidentally enter the arterial flow; the cases In the literature are few and they mostly concern young children. Almost always greater or lesser loss of tissue in the extremity nearest to the site of injection resulted. We present a case of acute arterial insufficiency due to microembolization and distal embolus which had to be removed. In addition, fasciotomy had to be carried out to relieve a compartment syndrome following vascularization. There was partial loss of only 4 toes and the leg was saved after a long period of physiotherapy, in spite of very serious arterial insufficiency at the onset. The mechanisms of production of the accident and its consequences are analyzed. This is the first reported case of Benthazine penicilim causing microembolization and severe damage due to distal embolus caused by aggregates of microcrystals of the drug itself. (Key words: Penicillin G, Benzathine; Embolism; Acute arterial occlusive diseases).
La introducción de una amplia gama de substancias al interior de las arterias es capaz de producir insuficiencia arterial aguda.
Infrecuente en el pasado, ha cobrado últimamente interés al presentarse en forma ocasional en ambientes médicos, como secuela de la introducción accidental de ciertas drogas durante actos anestésicos o de tratamiento intensivo y como consecuencia de autoinyección intraarterial, en manos de profanos usualmente drogadictos.
Ya Cohen, en 1948,1 advirtió acerca del riesgo de administración intraarterial de ciertas drogas. Waters, en 1966, relató este accidente consecutivo el empleo de tiopental,2 como lo había señalado previamente Van der Post en 1942. Lynch, en 19793 describió la necrosis distal de los dedos por inyección intraarterial de diazepam. Asimismo, dio cuenta de dos casos de necrosis de la mano, atribuible al empleo de vasoconstrictores. El calcio ha sido consignado también como agente causal de necrosis,4 al igual que diferentes citostáticos entre los cuales se han documentado el 5 fluoruracilo, la mitomicina y la vincristina.
Sin embargo, las secuelas de mayor gravedad se han atribuido al empleo de adriamicina, siendo característica de ésta la propiedad de reactivación de las lesiones frente a nuevas exposiciones a la droga.5'6
Entre otras sustancias que han sido nocivas por vía intraarterial cabe recordar el demerol, la clorpromazina, anfetaminas, heroína, pentazocina, quinina y propoxifeno.7
Sólo en 1966, Knowles8 describió por primera vez en un lactante la inyección accidental intraarterial glútea de penicilina benzatina, con necrosis del glúteo y un severo cuadro de insuficiencia arterial de la extremidad, que finalmente se recuperó dejando un pequeño déficit motor.
Posteriormente, sólo se ha dado cuenta de casos aislados atribuibles a la misma etiología,9"12 siendo todos ellos lactantes o niños menores.
Todos llevan el sello característico de la placa de necrosis en el sitio de la inyección, acompañado de isquemia de la extremidad vecina, con más o menos secuelas alejadas, las que son producidas por grados variables de necrosis o por parálisis neurológica postisquémica.
En nuestro medio, sólo hemos encontrado la comunicación de Bravo y Naranjo,13 la única que da cuenta de una insuficiencia arterial aguda en un adulto luego de inyección deltoídea de penicilina benzatina, con buena regresión del cuadro clínico y mínimas secuelas, tras la administración de reserpina intraarterial.
La característica común de todos los casos presentados atribuidos a penicilina benzatina, ha sido la violenta aparición de una insuficiencia arterial aguda en la extremidad más cercana al sitio de administración de la droga. Ocasionalmente se ha descrito compromiso contralateral, pero siempre menos severo.
Con excepción de un paciente, pese a la intensidad de la isquemia, todos los casos publicados han cursado con pulsos conservados, hecho característico de esta complicación, que sugiere como mecanismo de acción el de la microembolización. La excepción la constituye la observación de Talbert,12 quien comprobó ausencia de pulsos en un lactante luego de recibir penicilina procaína en la cara lateral del muslo. Se trató de una trombosis de la arteria femoral superficial, que debió ser operada. El autor atribuye el trombo a una inyección periarterial de droga y descarta la penetración de ésta a la arteria.
El caso que presentamos, correspondiendo también a una masiva microembolización intraarterial, se acompaña de una embolia distal al sitio de la inyección, responsable en gran medida de la severidad de la isquemia en este paciente. Al ser removida, el estudio histopatológico del émbolo reveló que estaba formado por microcristales de penicilina.
CASO CLÍNICO
Paciente de seis años, sin antecedentes mórbidos de importancia. Con motivo de un proceso faríngeo agudo, le fueron indicadas 2.400.000 U de penicilina benzatina, que recibió en el cuadrante súpero-externo del glúteo izquierdo. Minutos después, en la zona de la inyección, apareció una placa eritematosa que rápidamente se extendió hasta cubrir toda la región glútea y ascendió por el flanco y la pared abdominal hasta el ombligo. Se acompañó de intenso dolor y fiebre de 38,5°C.
El cuadro se interpretó inicialmente como eritema marginado, recibiendo hidrocortisona sin ninguna mejoría. Por el contrario, el eritema se extendió rápidamente, comprometiendo genitales externos y, distalmente la totalidad de la extremidad inferior, que presentó un aspecto marmóreo y se apreció fría y parética.
En pocas horas, se hizo evidente la existencia de una gran placa de necrosis en el sitio de inyección glútea, apareciendo simultáneamente en la extremidad, principalmente en el extremo distal de ésta, flictenas y bulas de contenido serohemático, inicialmente aisladas y luego confluentes (Figuras 1 y 2).
Figura 1. Área de inyección glútea (vista tardía).
Figura 2. Extremidad inferior a las 24 horas de operado.
En el examen se constató un pulso femoral normal, con ausencia de pulsos poplíteos y distales. Con el diagnóstico de oclusión arterial aguda, se heparinizó y se efectuó de inmediato un estudio angiográfico, que mostró una oclusión arterial completa poplítea proximal, de tipo embólico, sin desarrollo de colaterales, e imágenes de múltiples microémbolos que ocluyeron muy distalmente la casi totalidad de las colalerales de la arteria ilíaca externa izquierda (Figuras 3 y 4).
Figura 3. Imágenes de embolias múltiples en el glúteo y muslo izquierdos.
Figura 4. Oclusión embólica de la poplítea izquierda.Se intervino de inmediato, a las 9 horas de ocurrido el accidente. Por abordaje medial de la poplítea, y mediante sonda de Fogarty, se extrajo el émbolo alojado en ella obteniendo buen reflujo distal. Este émbolo midió 37 por 2 mm, era de color blanquecino lechoso y su examen histopatológico mostró que estaba constituido por material fibrinoso, el que englobaba abundante material cristalino birrefringente.
Pese a obtener una inmediata recuperación de los pulsos distales, en las horas siguientes persistió el aspecto isquémico de la extremidad, principalmente debido a la aparición de edema progresivo de ésta, de gran consideración, que en las horas siguientes obligó a realizar una fasciotomía para descomprimir los compartimentos subaponeuróticos de la pierna. Con ello se logró detener el proceso de necrosis al nivel previamente alcanzado.
Se administró un tratamiento médico de salvataje postoperatorio, manteniendo la anticoagulación con heparina por diez días y adicionando antiagregantes plaquelarios (Dextran, Dipiridamol), vasodilatadores (Papaverina, Nifedipina) y bloqueo simpático con nicotinato de Xantinol. Se agregaron ampicilina y clindamicina para prevenir una infección agregada.
Más alejadamente, debieron realizarse aseos quirúrgicos sucesivos para resecar áreas de piel, celular y músculos desvitalizados, con posterior injerto de dichas zonas.
Fue imposible evitar la pérdida parcial de los cuatro ortejos menores y la aparición de atrofia severa de la musculatura de la pierna debida a parálisis neurológica post isquémica. Esta última motivó una intensiva rehabilitación postoperatoria; requirió corregir mediante tenotomía del tendón de Aquiles un importante equinismo del pie y el empleo de un dispositivo de ortesis para deambular inicialmente.
Pudo ser dado de alta a los diez meses del accidente. Ha seguido en control durante cuatro años. A la fecha, presenta solamente un retardo del crecimiento del miembro inferior comprometido, de tres centímetros, que no le impide la marcha (Figura 5).
Figura 5. Aspecto del pie izquierdo al alta.
COMENTARIO
El empleo de penicilina benzatina para el tratamiento de ciertas infecciones, principalmente faríngeas en el niño y venéreas en adultos, ha llegado a constituir un hecho cotidiano. Ello ha hecho posible que, inadvertidamente, pueda ingresar al territorio arterial una droga como ésta, que no ha sido indicada ni manufacturada para este objeto. El accidente es más fácilmente concebible en el niño, por su menor masa muscular y sus movimientos de defensa ante una inyección de suyo dolorosa.
Presentamos los efectos devastadores de una inyección de penicilina benzatina, inadvertidamente administrada por vía intraarterial en el glúteo izquierdo. Desde allí, por penetración a las arterias glúteas y, desde éstas y por la hiperpresión de la inyección misma hacia la arteria ilíaca primitiva, en contra del sentido de la corriente sanguínea.
Este mecanismo, difícil de imaginar, lo hemos visto operar en un modelo semejante, cuando originó una embolización cerebral a partir de la introducción de aire por un catéter radial, mediante el empleo de una botella de Mariotte defectuosa utilizada para mantener heparinizado el sistema.
Llegada la penicilina benzatina en la forma señalada hasta la arteria ilíaca, se produce desde allí la embolización brutal hacia distal, a través de la casi totalidad de las colaterales de esta arteria. En el caso que presentamos no existió ascenso de la droga hasta la aorta, como parece haber ocurrido en otros casos con aparición de isquemia bilateral. Si, parece claro que ascendió hasta la ilíaca común, al juzgar el nivel proximal hasta el cual se extendieron los signos isquémicos del paciente.
Producida ya la embolización, aparecen distalmente dos fenómenos diferentes: una violenta reacción difusa vascular, con erupción eritematosa-violácea descrita previamente en todas las comunicaciones respecto al tema, y que normalmente regresa con pocas secuelas, más un segundo efecto aún más grave y no consignado como tal previamente, cual es la embolización distal por el émbolo químico de penicilina. Esta última lesión, tanto más grave cuanto que, simultáneamente y debido a la microembolización, fueron bloqueadas las vías de circulación colateral a nivel poplíteo, determinando una isquemia de la pierna con una severidad rara vez vista en un niño.
No está totalmente aclarado el mecanismo por el cual la penicilina benzatina es tan deletérea para las arterias. Además del efecto cáustico local, con daño de la íntima y la probable vasoconstricción refleja, el fenómeno de microembolización parece jugar un rol de importancia en la génesis de estos fenómenos. Por tratarse de una sustancia de depósito, constituida por microcristales escasamente solubles en agua, este proceso debe haber jugado un rol significativo en los casos publicados previamente.
Casi en ninguno de ellos se realizó un estudio arteriográfico que permitiera certificar ésta situación; ello ante la persistencia de pulsos distales normales o poco alterados, como consignan en sus respectivas descripciones, hecho que se ha llegado a considerar como característico de esta complicación.
En el caso que presentamos, el factor de mayor significación fue la embolia distal, que debió ser removida quirúrgicamente. Además, claramente influyó, agravando la isquemia, la microembolización, demostrada angiográficamente. La suma de ambos factores produjo una isquemia de tal severidad que, a no mediar el urgente y enérgico tratamiento efectuado, se habría llegado casi con certeza a la pérdida de toda la extremidad.
Un buen índice de esto lo constituye el hecho que, pese a la precocidad de la recuperación de los pulsos distales obtenido con las medidas terapéuticas que se describen, no pudo evitarse la parálisis neurológica post isquémica, ni la pérdida de las áreas con necrosis establecida desde el comienzo del proceso. A la postre, ambas fueron responsables del arrastrado período de rehabilitación descrito.
No tenemos parámetros de comparación para evaluar la utilidad del tratamiento médico de salvataje que se asoció, cuyo objetivo tendía a minimizar los efectos de la microembolización y evitar infección de los tejidos desvitalizados. Es probable, como lo insinúa Schanzer,10 que los resultados dependan más del daño inicial que de las medidas terapéuticas que se adopten. La revisión de los tratamientos empleados en comunicaciones previas así lo sugiere, ya que se ha empleado una amplia gama de recursos, como anticoagulantes, vasodilatadores, corticoides, simpatectomía médica, bloqueos regionales e incluso anestesias generales, con resultados aleatorios.
Debemos destacar sí, el favorable efecto que observamos al utilizar la fasciotomía para descomprimir los compartimentos subaponeuróticos de la pierna, cuya hipertensión conspiraba contra la revascularización exitosa obtenida previamente.
No podemos finalizar, sin reiterar la necesidad del uso juicioso de las penicilinas de depósito, sobre todo en niños menores, utilizando cuando se decida su empleo, dosis prudentes, equipo y vías de administración adecuados y no olvidando aspirar previo a la inyección. Estas medidas podrán disminuir el riesgo de enfrentarse nuevamente a esta grave complicación.
REFERENCIAS
1.- Cohen S. Accidental intra-arterial injection of drugs. Lancet 1984; 2: 361.
2.- Waters D J. Intra arterial thiopentone. Anesthesia 1966; 21:346.
3.- Lynch D. Management and prevention of infiltration and extravasation injury. Surg Clin North Am 1979; 59:939.
4.- Roberts J. Cutaneous and subcutaneous complications of calcium infusions. J Am Coll Emerg Phys 1977; 6: 16.
5.- Rudolph R, Stein R, Pattillo R. Skins ulcers due to Adriamicin. Cáncer 1976; 38: 1087.
6.- Bowers D, Lynch J. Adriamicin extravasation. Plast Reconstr Surg 1978; 61: 86.
7.- Rutherford R B. Vascular Surgery. W B Saunders Co, Phil. 1977:45.
8.-Knowles J A. Accidental intra-arterial injection of penicillin. Am .J Dis Child 1966; 3: 553.
9.- Darby CH, Bradham G, Waller Ch. Ischemia following an intragluteal injection of benzatine-procaine penicilline G mixture in a one year oíd boy. ClinPediatr 1973; 12: 485.
10.-Schanzer H, Gribetz I, Jacobson J. Accidental intra arterial injection of penicillin G. A preventable catastrophe. JAMA 1979; 242: 1289.
11.-Tsoulos N. Accidental intra arterial injection of penicillin (letter). JAMA 1980; 243: 733.
12.-Talbert J, Haslam R, Haller J. Gangrene of the foot following intramuscular injection in the 'lateral thigh: A case report with recomendations for prevention. J Pediatr 1967; 70: 110.
13.-Bravo M, Naranjo L. Insuficiencia arterial aguda por inyección intraarterial de penicilina benzatina. Rev Chil de Cirugía 1983; 35: 446.
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