miércoles, 1 de agosto de 2007

ANEURISMAS ARTERIALES

Reproducido con permiso del Dr. Enrique Ceroni Fuentes. Jefe Servicio de Cirugía. Asistencia Pública de Santiago.

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile 1994: 367-85)


DEFINICIÓN:

Aneurisma es un término que proviene del griego, citado por primera vez por Rufo de Efeso el Siglo I. D.C., que significa "Dilatar".
Es una dilatación delimitada de una arteria, sacciforme o fusiforme habitualmente única, excepcionalmente múltiple, originada por cambios degenerativos de la pared, inflamaciones, disecciones, de origen congénito, traumático o post estenóticos (1).

GENERALIDADES:

Clásicamente y de acuerdo a la estructura de la pared, se han distinguido en ellos tres formas diferentes (Figura 1):

- Aneurismas verdaderos.
- Aneurismas falsos.
- Aneurismas disecantes.



Figura 1. Clasificación de los aneurismas.











En éste Capítulo se analizarán exclusivamente los aneurismas verdaderos, los que durante muchos años han sido considerados como secundarios exclusivamente a una degeneración ateroesclerótica. Sin embargo, diversos estudios de los últimos años han revelado que existe diferencia bioquímica, patológica, epidemiológica y genética entre aneurismas y enfermedad ateroesclerótica (2, 3). Antes de estos estudios, extrañaba que el proceso ateroesclerótico fuera capaz de ocasionar solamente dilataciones en algunas personas y estenosis y obstrucción en otras.
Los primeros estudios de los factores de riesgo que tendrían alguna incidencia el desarrollo de los aneurismas fueron orientados hacia la hipertensión y el tabaquismo, conocidos factores de riesgo de la ateroesclerosis.
Varios autores, entre ellos Hamond y Garfunkel señalaron la estrecha relación entre tabaquismo, hipertensión y aneurismas de la aorta abdominal (4). Otros demostraron que la hipertensión estaba presente en el 50 % de los pacientes con un aneurisma aórtico y el riesgo de ruptura en ellos era significativamente mayor. Sin embargo, estos factores de riesgo distan de estar presentes en todos los pacientes portadores de aneurismas.
Hoy, se sabe que en la génesis aneurismática participan alteraciones bioquímicas y genéticas, habiéndose demostrado una disminución cuantitativa de elastina y colágeno en las paredes de vasos aneurismáticos y una alteración en el metabolismo del cobre capaz de producir colágeno anormal. Así, los cambios ateroescleróticos se consideran ahora secundarios, y no primarios en ésta enfermedad. Igualmente se ha demostrado un incremento de actividad de la colagenasa en las paredes de los aneurismas, y no en la aorta ateroesclerótica (5).
Se han establecido diferencias entre los pacientes con ateroesclerosis y aquéllos con aneurismas, los cuáles habitualmente tienen arteriomegalia, con riesgo de presentar dilataciones aneurismáticas, en varias localizaciones. Estas diferencias dicen relación también con el perfil lipídico, factor Rh, incidencia de cardiopatías coronarias y enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores.
Los pacientes con aneurismas son habitualmente hombres, más viejos, con baja incidencia de insuficiencia arterial de miembros inferiores, en algunas oportunidades hipertensos y fumadores, pudiendo presentar también cardiopatía coronaria y enfermedad carotídea. Asimismo se ha postulado en ellos una excesiva elastolisis secundaria, con inadecuada inhibición, sobreproducción de elastasa y elastina defectuosa.
En la actualidad la etiología precisa del aneurisma no está clara, y ella se definirá estudiando la predisposición genética, las alteraciones enzimáticas, las formas de enfermedad aneurismática y sus factores de riesgo.

INCIDENCIA:

El estudio de 24.000 autopsias realizado por Darling y colaboradores encontró una incidencia de aneurismas de 2 % (6). Otros estudios basados en autopsias, observaciones clínicas, ultrasonografía y T.A.C. han revelado que se presenta un aneurisma en el 2-3 % de la población (7).
La prevalencia es mayor en hombres, entre los 60 y 80 años de edad. Los portadores de cardiopatía coronaria muestran una prevalencia de aneurismas del 5 %, y los portadores de insuficiencia cerebro-vascular y de extremidades inferiores del 10 %. Los hombres hipertensos mayores de 50 años tienen una prevalencia de 7 %.
La aorta es la arteria más frecuentemente comprometida, principalmente bajo las renales. El compromiso poplíteo, femoral, ilíaco, carotídeo o visceral ocurre con frecuencia menor y decreciente. El mayor riesgo que implica la presencia de un aneurisma es su tendencia a crecer, con posibilidades de ruptura, trombosis, embolia e infección secundaria.
La terapia tiene como objetivo evitar las complicaciones de isquemia, sangrado y ruptura, propósito que se obtienen generalmente a través de la cirugía. Originalmente, ésta consistió en la ligadura, la endoaneurismorrafia o el revestimiento externo del aneurisma.
Hoy la cirugía se realiza con interposición de un injerto protésico, desde que Dubost y colegas (8) reportaron por primera vez una resección exitosa de un aneurisma aórtico y su reemplazo por injerto.
Con posterioridad el desarrollo de las diferentes prótesis vasculares, el entrenamiento quirúrgico, los progresos en el manejo anestésico y el post-operatorio en las Unidades de Tratamiento Intensivo han contribuido a que la cirugía del aneurisma sea hoy una práctica habitual, con tasas de mortalidad y morbilidad aceptables.


ANEURISMAS DE LA AORTA TORACICA

En la génesis de los aneurismas de la aorta ascendente y del arco aórtico contribuyen fuertemente la necrosis quística de la media, el síndrome de Marfán, la aterosclerosis y el trauma. Excepcionalmente son hoy de origen sifilítico.

ANEURISMAS DE LA AORTA ASCENDENTE

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Durante largo tiempo pueden permanecer asintomáticos. Con el aumento de tamaño pueden presentar dolor de carácter inespecífico, disnea, disfonía y disfagia.
La rotura, habitualmente fatal, se expresa por la aparición de hemopericardio, hemotórax, hemomediastino, hemoptisis o hematemesis.
En el examen físico se puede demostrar la presencia de frémito y soplo sistólico.
La radiografía de tórax puede descubrirlos en forma accidental, ya que la imagen que ofrecen es altamente sugerente. La tomografía axial computada y la aortografía los certifican.

TRATAMIENTO:

Es quirúrgico y consiste en reemplazar el segmento comprometido por una prótesis vascular y, eventualmente reemplazar o hacer una plastía de la válvula aórtica o reimplantar las arterias coronarias cuando comprometen el segmento inicial de la aorta ascendente. Este procedimiento debe ser realizado con ayuda de circulación extracorpórea (Figura 2).


Figura 2 a y b: a) Aortografía mostrando un extenso aneurisma de la aorta ascendente. b) Esquema del reemplazo de la raíz aórtica con reimplante de las coronarias.



































ANEURISMAS DEL ARCO AÓRTICO:

Cuando el aneurisma es del arco aórtico e invade y compromete los troncos supraaórticos, el procedimiento debe incluir tanto la reparación del aneurisma con prótesis, como la reimplantación de los vasos del cayado que puedan estar comprometidos. Esta puede realizarse ya sea anastomosando directamente cada tronco supraaórtico por separado sobre la prótesis o en forma indirecta, confeccionando puentes protésicos uno de cuyos extremos se sutura a la prótesis y el otro al vaso supraaórtico comprometido, en una zona alejada del aneurisma. Esta intervención se hace preferentemente recurriendo a la hipotermia profunda con circulación extra corpórea, y sus tasas de mortalidad y morbilidad son elevadas (Figura 3).


Figura 3 a y b: a) Aortografía mostrando una variedad de aneurisma del cayado aórtico. b) Esquema de una posibilidad de reparación.






























ANEURISMAS DE LA AORTA DESCENDENTE:

Los aneurismas de la aorta descendente localizados distalmente a la subclavia izquierda, están relacionados con el trauma y la arterioesclerosis. En forma poco habitual se asocian con la degeneración de la media o la dilatación post coartación aórtica (Figura 4).


Figura 4 a y b: Aneurisma de la aorta descendente. a) Radiografía. b) Aortografía.




































MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

El aneurisma post traumático es sacular o fusiforme, y se producen habitualmente en gente joven después de una desaceleración violenta. Así, se origina una rotura de la íntima y de la capa media, dejando intacta la adventicia que es delgada y susceptible de dilatarse y romperse. El aneurisma degenerativo es fusiforme, crece lentamente y afecta fundamentalmente al hombre viejo.
Las manifestaciones clínicas son tardías e inespecíficas; pueden presentar dolor, disnea o disfagia.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

La radiografía de tórax puede mostrarlos en forma accidental.
La T.A.C. y la aortografía certifican el diagnóstico y precisan su ubicación, extensión, inicio, término y compromiso de estructuras vecinas, permitiendo además planificar las alternativas quirúrgicas.

EVOLUCIÓN:

La ruptura es la complicación más dramática, que hace que un elevado número de los pacientes fallezcan antes de ingresar al Hospital. Esta se inicia con dolor brusco, severo y con irradiación dorsal acompañado de progresiva hipotensión, shock hipovolémico y falla cardiaca. Habitualmente la rotura es hacia la pleura originando un hemotórax masivo, a las vías aéreas produciendo hemoptisis fulminante, o hacia el aparato digestivo originando una violenta hematemesis.
La mortalidad de los aneurismas rotos operados supera al 20 %, mientras que la de los no complicados es de alrededor de un 8 %, al tiempo que la incidencia de paraplegia-paraparesia es de 22 % en los rotos y sólo de 5 % en los no complicados (9).

TRATAMIENTO:

Está indicada la cirugía en los aneurismas sintomáticos, así como en los asintomático cuyo diámetro medido mediante T.A.C. exceda los 5 cm. Los aneurismas rotos tienen indicación de cirugía inmediata.
La toracotomía pósterolateral a través del 5º espacio intercostal izquierdo permite exponer la aorta descendente y el segmento distal del arco aórtico.
El segmento comprometido se reemplaza por prótesis tubular de Dacrón, preferentemente Knitted. Si es posible, las arterias intercostales remanentes que sean de grueso calibre y estén permeables deberán anastomosarse sobre la prótesis, después de confeccionar pequeñas ventanas para éste propósito; esto con la finalidad de disminuir el riesgo de paraplegia. Las suturas se efectúan con polipropileno 3/0. El injerto se cubre finalmente con el remanente de pared aneurismática. Para ésta cirugía no se emplea habitualmente heparinización ni circulación extracorpórea.
Ocasionalmente puede emplearse durante la reparación algún shunt atrombogénico, para derivar la sangre desde la subclavia o la aorta proximal hacia la aorta distal o la femoral, con la finalidad de descomprimir el territorio ubicado por encima del área de la aorta que será ocluida, reduciendo la dañina hipertensión proximal.
En algunas oportunidades puede utilizarse circulación extracorpórea parcial con la finalidad de disminuir las pérdidas de sangre durante el procedimiento.


ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL

GENERALIDADES:

La arterioesclerosis es el factor etiológico más frecuente en el aneurisma de la aorta abdominal, seguido con menor frecuencia por la etiología traumática, inflamatoria y la bacteriana. Son excepcionales los aneurismas congénitos.
Se presentan entre la 6ª y 8ª década de la vida, afectando frecuentemente al hombre (relación 4:1). El segmento arterial más frecuentemente comprometido es la porción de la aorta abdominal ubicada bajo las renales. Por continuidad o por concomitancia pueden presentar invasión de las arterias ilíacas.
El 5-10 % de éstos pacientes presenta o presentará un aneurisma de la arteria poplítea o femoral. El 10 % presenta estenosis u oclusión de las arterias ilíacas, y el 5 % una estenosis carotídea o femoral (10). Un pequeño número tendrá estenosis de la arteria renal o mesentérica.
Se estima el ritmo de crecimiento de los aneurismas en alrededor de 0.5 cm. por año, aunque ésta cifra puede variar de un paciente a otro. Favorecen la dilatación la presencia de hipertensión arterial y la progresión de la degeneración parietal, mientras que la retarda la presencia de trombos, las calcificaciones de la pared y el control de la presión arterial.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La mayoría de los aneurismas permanecen asintomáticos durante varios años.
Cuando producen síntomas, puede advertirse una baja de peso progresiva y dolor lumbar cansado e inespecífico en pacientes sin patología de columna. Las molestias digestivas y la obstrucción duodenal sólo estarán presentes en los grandes aneurismas.
El dolor abdominal o lumbar con irradiación hacia la región ínguino-genital es síntoma de expansión o amenaza de ruptura de la pared del aneurisma, obligando a certificar con prontitud el diagnóstico y a obrar en consecuencia, ya que el pronóstico en éstas condiciones es ominoso.
El paciente o el médico suelen observar una pulsación en el abdomen durante la estadía en decúbito dorsal, especialmente en aquéllos paciente adelgazados. Durante el examen físico es habitual el hallazgo de una masa pulsátil expansiva en la línea media del abdomen y la presencia de un soplo abdominal.
La palpación debe hacerse con las dos manos, con el paciente en decúbito y con su musculatura relajada. Entonces se comprobará que la masa pulsátil es más evidente hacia la izquierda del abdomen.
Cada vez que la masa pulsátil se palpe por debajo del apéndice xifoides, el aneurisma será habitualmente infrarrenal (signo de De Bakey), mientras que cuando se palpan por debajo del ombligo tanto hacia la izquierda como a la derecha, deberá presumirse invasión de las arterias ilíacas. Una aorta calcificada y tortuosa puede contribuir a confundir el diagnóstico.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

La radiografía de abdomen simple, especialmente en lateral, puede demostrar la línea de calcificación del aneurisma, visible como el signo entre paréntesis ( ).
En nuestro medio la ultrasonografía es el método más habitual para certificar el diagnóstico; es bastante sensible y específica, señalando con seguridad su forma, extensión, invasión de arterias vecinas, presencia de trombos en su interior y de sangre por fuera de la aorta (Figura 5).


Figura 5. Aspecto de la imagen que al Eco Doppler color ofrece un aneurisma de la aorta abdominal. Es posible advertir el lumen verdadero (rojo) y los trombos parietales (de color oscuro).





La tomografía axial computada puede ser más precisa y además pone en evidencia el compromiso de las arterias renales cuando ello es dudoso. Este procedimiento es más caro, más lento y no es posible de realizar en todos los centros quirúrgicos ni cuando los aneurismas se han complicados por rotura (Figura 6).


Figura 6. Tomografía axial computada de un aneurisma de la aorta abdominal.










En algunos aneurismas los estudios con radioisótopos pueden tener una pequeña ventaja de sensibilidad sobre la ecografía.
La aortografía se indica cuando hay sospechas del compromiso de la aorta torácica, de las arterias renales, mesentéricas o ilíacas (Figura 7).


Figura 7 a y b: a) Angiografía en un extenso aneurisma infrarrenal. b) Aneurisma aorto biilíaco.































Una pielografía de eliminación puede ser útil para evidenciar un riñón en herradura o la presencia de distorsiones u obstrucciones ureterales.

INDICACIÓN QUIRÚRGICA:

Estes (11), llamó la atención sobre el pronóstico del aneurisma de la aorta abdominal, demostrando que el 90 % de ellos morían antes de los 8 años cuando no se les trataba.
La incidencia global de ruptura en aneurismas no tratados según varios estudios, oscila entre 30 y 60 %, y la tasa de sobrevida a los cinco años, es de sólo 30 % para pacientes con aneurisma abdominal comparada con un 80 % en individuos sin aneurismas.
Gaspar y Bernstein (12) señalaron que el diámetro más común entre los aneurismas rotos es de 7 cm; otros autores han reportado que es posible la ruptura de aneurismas aún menores de 5 cm.
Szilagyi (13) demostró que un aneurisma de 7 y más centímetros de diámetro tenía un 60-80 % de posibilidades de ruptura. Darling y colaboradores (6) no encontraron diferencias en el riesgo de ruptura en aneurismas de 4 a 7 cm. de diámetro.

Tienen indicación quirúrgica:
- Los aneurismas de la aorta abdominal asintomáticos mayores de 4 cm. de diámetro. Los asintomáticos menores de 4 cm que hayan demostrado crecimiento, cuando existe hipertensión arterial asociada o en pacientes que viven alejados de centros quirúrgicos especializados.
- Los aneurismas complicados con trombosis o embolización distal, independientemente de su tamaño.
- Los aneurismas que vayan acompañados de insuficiencia arterial crónica de los miembros inferiores.
- Los aneurismas encontrados durante el estudio de pacientes que serán sometidos a algún procedimiento de revascularización intra abdominal.
- Los aneurismas complicados por fístula aorto-cava.
- Los aneurismas inflamatorios.

La indicación quirúrgica será urgente en:
- Los aneurismas sintomáticos o en expansión.
- En los aneurismas infectados.

La indicación quirúrgica es inmediata y de extrema urgencia en:
- El aneurisma roto.
- El aneurisma fistulizado al intestino y complicado de hemorragia digestiva masiva.

Tienen contraindicación para cirugía electiva los aneurismas con:
- Infarto agudo del miocardio en evolución o reciente.
- Falla ventricular con gasto cardíaco bajo no corregible.
- Insuficiencia respiratoria global severa.
- Neoplasias terminales.
- Presencia de sepsis abdominal no tratada.

Los pacientes con cardiopatía coronaria y estenosis carotídea deben ser adecuadamente evaluados en forma previa con E.C.G. de esfuerzo, coronariografía y angiografía carotídea, para su corrección cuando proceda.
Al seleccionar un paciente para tratamiento quirúrgico deberá evaluarse el riesgo quirúrgico inmediato del procedimiento, comparándolo con el riesgo de ruptura.
Hoy se sabe que la mortalidad quirúrgica del aneurisma aórtico no complicado oscila entre 2 y 5 % y la de los rotos entre 40 y 60 %.
En suma, la actitud actual en relación con los aneurismas abdominales está orientada hacia el reconocimiento y evaluación temprana de ésta condición y su tratamiento quirúrgico precoz, antes de la aparición de las complicaciones.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

- Para los aneurismas de la aorta abdominal operados electivamente, tanto infrarrenales como suprarrenales incluso cuando comprometen las arterias renales, la laparotomía media supra-infraumbilical es de elección, ya que permite una adecuada exposición del aneurisma y tratar sus eventuales complicaciones.
- También es la vía de elección habitual para tratar los aneurismas rotos. La incisión transversa preconizada por algunos cirujanos, o el abordaje lateral izquierdo retroperitoneal, son técnicas que hacen difícil el control proximal o distal de la aorta en algunos aneurismas de gran tamaño y no permiten un manejo fácil de la ilíaca ni de la arteria renal derecha.
- Cuando el aneurisma es tóraco-abdominal o invade la arteria mesentérica superior o el tronco celíaco, el abordaje ideal debe ser tóraco-abdominal a través del 7º- 8º espacio intercostal izquierdo, con sección semicircular del diafragma, exposición del retroperitoneo y desplazamiento hacia la derecha del bazo, riñón y colon.
- En el aneurisma infrarrenal se secciona el retroperitoneo sobre la aorta, en las vecindades de la raíz del mesenterio, realizando una disección limitada de la pared ántero-lateral del aneurisma desde su cuello hasta su segmento distal. Esto permite ahorro de sangre y tiempo de cirugía.
- Heparinización sistémica, cinco minutos antes del clampeo aórtico, en dosis de 5.000-7.500 U. administrada en forma endovenosa, para evitar la trombosis de los vasos pequeños especialmente en los miembros inferiores.
- Clampeo proximal y distal, seguido de una incisión vertical sobre el aneurisma, que se prolonga por arriba hasta su cuello y por abajo hasta su extremo distal. En ambos niveles la abertura de la pared del aneurisma se prolonga transversalmente, instalándose luego el injerto protésico en el interior del saco y anastomosándolo en ambos extremos en arterias sanas, en posición término-terminal.
- Durante el procedimiento, deben retirarse los trombos del interior del aneurisma y suturar los orificios de las arterias lumbares, así como evaluar la suficiencia de la mesentérica inferior.
- La anastomosis proximal se realiza con polipropileno 3/0 en sutura continua; la distal si es aórtica, con igual material y cuando es a nivel de arteria ilíaca o femoral con polipropileno 4/0 o 5/0 (Figura 8).


Figura 8. Técnica de la reparación electiva del aneurisma de aorta abdominal.











- Si se sospecha que el aneurisma esté infectado, deberá resecarse en forma completa y obtener cultivo de los trombos y la pared.
- Constituye una práctica habitual resecar parcialmente la pared anterior del aneurisma y proceder a cubrir la prótesis con la pared aneurismática remanente. Este recubrimiento debe ser completo, para impedir el contacto del injerto con el intestino, especialmente con el duodeno, para prevenir el riesgo de una fístula aorto-protésica tardía.
- Luego se procede al cierre del retroperitoneo con material reabsorbible.
- Cuando las condiciones circulatorias lo definan y para evitar una isquemia del colon, puede reimplantarse la arteria mesentérica inferior a nivel de la prótesis, realizando la anastomosis con polipropileno 5/0.
- La eliminación de trombos y residuos de la prótesis y las arterias se realiza en forma normada antes del término de las suturas.
- Las prótesis más usadas son las de Dacrón con media porosidad y velour interno y/o externo. Las prótesis de porosidad cero con impregnación de gelatina, disminuyen el sangrado y acortan el tiempo quirúrgico.
- El desclampeo aórtico debe hacerse en forma progresiva y de acuerdo a la reposición de volumen y el control hemodinámico durante el procedimiento.
A pesar que los sangrados suelen ser de pequeña cuantía, puede implementarse sistemas de ahorro sanguíneo en el pre-operatorio e intra-operatorio. Esto ha mejorado las reservas de los Bancos de Sangre y ha disminuido los riesgos de la transfusión sanguínea.
- La revascularización renal o de la mesentérica superior se realiza cuando en el estudio previo se ha certificado su necesidad.
Idealmente ésta cirugía no debiera combinarse con otros procedimientos quirúrgicos intra abdominales, pero cuando hay litiasis vesicular resulta aconsejable realizar la colecistectomía. Igualmente, puede realizarse vagotomía supraselectiva en los ulcerosos duodenales que no han respondido a tratamiento médico, o cirugía anti reflujo en las esofagitis y hernias hiatales.
Pueden realizarse tumorectomías; sin embargo es preferible resecar en forma previa la patología neoplásica del tubo digestivo.

MANEJO POSTOPERATORIO:

Habitualmente el paciente se maneja los dos primeros días en la Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad Quirúrgica Intermedia para asistencia cardiorespiratoria, renal y hemodinámica.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:

Son aquéllas inherentes a la cirugía aórtica y su incidencia no debe superar el 3% en los pacientes intervenidos. Los problemas de tipo general comprenden la disfunción cardiorespiratoria, renal y las hemorragias del aparato digestivo.
Las complicaciones específicas se relacionan casi siempre con el injerto, y comprenden la hemorragia a través de las líneas de sutura, la trombosis del injerto y la infección. En forma excepcional se produce isquemia del colon, fístula aorto-entérica y disfunción sexual.


ANEURISMAS ROTOS DE LA AORTA ABDOMINAL

La rotura de un aneurisma aórtico es una emergencia vascular dramática, que implica un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado y pronto. La pared del aneurisma puede romperse en forma circunscrita o amplia, vaciándose la sangre hacia el retroperitoneo, o en éste y en la cavidad peritoneal, ocasionando exanguinación usualmente fatal.
Cuando el sangrado es pequeño produce dolor e hipotensión, capaz de sellar la filtración, y el paciente puede mantenerse vivo durante 10-12 horas y, en caso excepcionales aún por más tiempo.
Si el paciente ingresa en shock, sus expectativas de sobrevida no son más de 20 %. Si con las maniobras de reanimación logra controlarse aunque brevemente el trastorno hemodinámico, aún la sobrevida estará por debajo del 50 %. Incluso cuando sólo hay una fisuración parietal con hematoma contenido y sin trastorno hemodinámico severo, la mortalidad es algo mayor que en la cirugía electiva (14).

DIAGNÓSTICO:

El dolor es el primer síntoma y siempre está presente, es intenso y no cede con los analgésicos habituales. Se localiza en la región dorso-lumbar o periumbilical, irradiándose hacia el hipogastrio.
Se suele acompañar inicialmente de síncope, con hipotensión, palidez, diaforesis y taquicardia. La hipotensión es evolutiva, llevando al shock hipovolémico.
El examen abdominal permite distinguir una masa sensible, ésta vez de límites poco precisos, por lo general en el cuadrante inferior izquierdo. En algunas oportunidades es posible evidenciar una masa pulsátil y sensible; en ellas el diagnóstico es casi certero.
Si el paciente no está en shock, un procedimiento importante para certificar el diagnóstico es la ultrasonografía. Con ella se podrá precisar la localización, extensión, tamaño y las características del hematoma. Tiene la ventaja de ser un procedimiento rápido, altamente sensible y que puede realizarse tanto en el Servicio de Radiología como en el Box Recuperador o en el Pabellón (Figura 9).

Figura 9 a y b: Ultrasonografía en un caso de aneurisma de la aorta abdominal. Se puede advertir claramente la presencia de trombos parietales y el lumen verdadero.




La tomografía axial computada también puede confirmar el diagnóstico, pero es más lenta, más cara y no siempre disponible.
En muchas oportunidades el diagnóstico es solamente clínico y la decisión terapéutica deberá estar fundada sólo en el. El diagnóstico diferencial deberá hacerse con pancreatitis aguda, úlcera péptica perforada, cólico renal e isquemia mesentérica.

TRATAMIENTO:

- El enfermo debe ser trasladado de inmediato a Pabellón y ésta es la Unidad Intensiva donde se reanima, resucita y trata quirúrgicamente (14, 15, 16).
- La reposición de volumen se inicia a través de vías venosas periféricas en ambas extremidades superiores con cánulas gruesas, administrando generosamente soluciones de Ringer Lactato o Gelatinas. Con ello debe lograrse una mejoría hemodinámica, pero no a límites normales.
- Se inicia la inducción anestésica y simultáneamente la cirugía a través de una laparotomía media supra-infraumbilical.
- La sobrevida del paciente es función del clampeo aórtico inmediato. Así, la primera medida es comprimir con el puño o con un separador de Richardson la pared aórtica contra la columna vertebral a nivel supracelíaco (17).
- Otra forma de abordar la aorta es a través del epiplón gastro-hepático, a la derecha del esófago, realizando una disección digital lateral seguida del clampeo. Nunca debe hacerse la disección del retroperitoneo a través del mesocolon transverso.
La inspección evidencia el hematoma retroperitoneal, el hemoperitoneo y la masa aórtica.
- Una vez controlado el flujo aórtico, se aborda el retroperitoneo bajo el mesocolon, disecando en forma roma el cuello aneurismático en su perímetro ánterolateral, y luego clampeándolo selectivamente.
- El clampeo alto, sobre las arterias renales, debe ser mantenido el menor tiempo posible para no agravar el deterioro de la función renal, y prevenir un síndrome espinal anterior.
- En situaciones excepcionales puede realizarse el clampeo de la aorta torácica, a través de una toracotomía lateral izquierda baja o mediante una frenotomía radiada.
- También puede realizarse el control proximal mediante una oclusión intraluminal con sonda Foley o con un catéter de Fogarty # 8 insertados por vía axilar. En nuestra práctica no hemos necesitado de éstas maniobras y estimamos que con ellas se prolonga el tiempo previo a la oclusión efectiva y se aumenta el sangrado.
- Efectuado el control proximal se procede a la heparinización sistémica, realizando luego el clampeo distal a nivel aórtico, ilíaco o femoral.
- En ese momento cuando ya la reposición de volumen es adecuada, se procede a realizar la clásica incisión de la pared anterior del aneurisma, vaciando los trombos y placas arterioescleróticas y suturando las arterias lumbares.
- Se instala la prótesis de Dacrón Woven, o preferentemente una de porosidad cero, realizando las anastomosis superior e inferior (o inferiores) con polipropileno. Antes del término de las suturas distales es aconsejable explorar hacia distal con una sonda de Fogarty para extraer eventuales trombos.
- Terminada la reconstrucción debe inspeccionarse la viabilidad del colon. Cuando ella es dudosa, deberá reimplantarse la mesentérica inferior sobre la prótesis; si el colon está claramente comprometido es prudente exteriorizarlo.
- Nunca es posible vaciar el hematoma retroperitoneal completamente, y no es recomendable realizar alguna otra cirugía extravascular si puede evitarse. La cobertura de la prótesis se realiza en forma similar a la cirugía electiva, así como el cierre del retroperitoneo y de la pared abdominal.
- Los trastornos derivados de la hipotensión, la poli transfusión, la hipotermia, las alteraciones de la coagulación y el deterioro de la función cardiorrespiratoria y renal deberán seguirse manejando y corrigiendo durante los días siguientes en la Unidad de Cuidados Intensivos.


ANEURISMAS VISCERALES

El factor etiológico más frecuente en ellos es el arterioesclerótico. Menos frecuente es el séptico, originado en una bacteremia como puede ocurrir en las endocarditis bacterianas subagudas, las salmonelosis y en la drogadicción.

ANEURISMA ESPLÉNICO:

Se presentan en forma excepcional, afectando a individuos de edad avanzada, mujeres embarazadas y portadores de hipertensión portal.
Son escasamente sintomáticos y no es raro que constituyan un hallazgo durante un examen radiológico, donde se apreciarán como un círculo calcificado ubicado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.
Su manifestación más dramática es la ruptura, habitualmente hacia la cavidad peritoneal, el páncreas o el tracto gastrointestinal. En la embarazada la rotura suele producirse en el 3er trimestre y va seguida de alta mortalidad materna y fetal.
Se puede obtener la confirmación del diagnóstico mediante T.A.C. con medio de contraste, eco doppler o angiografía selectiva (Figura 10).


Figura 10. Arteriografía demostrando un aneurisma esplénico.










La terapia es quirúrgica y ella está indicada en los aneurismas esplénicos sintomáticos, en los aneurismas asintomáticos mayores de 3 cm. de diámetro y en los que evidencian crecimiento. En la mujer fértil es aconsejable la cirugía de cualquier aneurisma, independientemente de su diámetro y sintomatología. La rotura obliga a realiza cirugía inmediata (18).
La técnica quirúrgica consiste en la resección del aneurisma, seguida de anastomosis término-terminal o por la interposición de una prótesis en los aneurismas proximales. En los distales, la aneurismectomía seguida de esplenectomía.
Puede realizarse una embolización terapéutica del aneurisma en pacientes añosos, de riesgo elevado o cuando están complicados por hemorragia digestiva.

ANEURISMAS DE LA ARTERIA HEPATICA:

Son infrecuentes y escasamente sintomáticos (19).
La tríada que hace pensar en un aneurisma de ésta localización es el dolor cólico intermitente, acompañado de ictericia y hemorragia digestiva. Esta estará presente en un tercio de los pacientes.
Pueden debutar con su ruptura hacia la vesícula, el tracto gastrointestinal o la cavidad peritoneal.
La T.A.C., el eco doppler y la angiografía son fundamentales para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento quirúrgico consiste en realizar la ligadura o resección cuando están localizados en el segmento proximal de la arteria hepática. Si su localización es distal a la arteria gastroduodenal, puede intentarse su resección seguida de reconstrucción vascular, lo que por dificultades técnicas no siempre resulta posible de realizar.
Si el aneurisma es intra hepático, podrá intentarse su embolización. Cuando ello no es posible, si fracasa o hay sangrado incontrolable deberá procederse a una lobectomía hepática.


ANEURISMAS DE LA ARTERIA RENAL:

Se presentan infrecuentemente. Su etiología está relacionada con la displasia fibromuscular, la arterioesclerosis y el trauma. Excepcionalmente son de origen congénito.
Habitualmente son saculares, localizados en los segmentos distales de la arteria y en el 20 % de los casos son bilaterales o múltiples (20).
La mayoría de las veces son asintomáticos. Pueden presentar ocasionalmente dolor cuando crecen.
Pueden acompañarse de hipertensión arterial, cuando se les asocia una estenosis de la arteria renal o debido a la compresión del parénquima renal que son capaces de producir.
La ruptura suele producirse hacia el retroperitoneo. Otra complicación que pueden presentar es la embolización distal o su fistulización hacia la vena cava.
Estará indicada la reparación quirúrgica en los aneurismas mayores de 2 cm. de diámetro, en aquéllos que crecen en forma acelerada, en los que originan hipertensión arterial y en los que se hayan complicado.
El procedimiento quirúrgico en los aneurismas de localización proximal, consiste usualmente en su resección y anastomosis términoterminal o su ligadura, seguida de una revascularización aortorenal con safena o prótesis. En algunos casos difíciles distales o intraparenquimatosos, podrá realizarse la reparación de la arteria renal ex situ.
Debe considerarse la nefrectomía exclusivamente cuando la arteria no pueda repararse por la multiplicidad de aneurismas, debido a lesiones asociadas o en aneurismas intraparenquimatosos.


ANEURISMAS CAROTIDEOS

También son infrecuentes y comprometen casi siempre la carótida interna, siendo extremadamente raros los de la externa.
Su etiología está relacionada en la mayoría de los casos con la arterioesclerosis, la displasia fibromuscular y rara vez con la sífilis y la drogadicción.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

En su forma más característica, se presentan como un aumento de volumen circunscrito, ubicado en el trayecto carotídeo, con pulso expansivo y soplo.
Ocasionan fenómenos de compresión de estructuras vecinas, embolias, trombosis y pueden evolucionar hacia la ruptura de su pared, con manifestaciones de disfunción cerebral aguda de grado variable. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con las tortuosidades o "kinking" de la carótida, adenopatías o tumores para carotídeos.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

La ecografía, el Eco Doppler y la T.A.C. con medio de contraste confirman el diagnóstico, establecen la localización, extensión, tamaño y presencia de trombos. Las arteriografías del arco aórtico y las carotídeas selectivas ayudan a definir el estado de los vasos del cuello restantes y de la circulación intracraneana (Figura 11).


Figura 11 a y b: a) Arteriografía que demuestra un extenso aneurisma carotídeo. b) Vista del mismo durante su reparación quirúrgica.































TRATAMIENTO:

Una vez realizado el estudio son de resolución quirúrgica, consistente en la resección del aneurisma y la restauración de la continuidad vascular. Ello puede obtenerse realizando una anastomosis términoterminal interponiendo un injerto de vena safena o P.T.F.E., o anastomosando el segmento distal de la carótida interna a la carótida externa previamente movilizada Figura 12).


Figura 12. Esquema de algunos procedimientos quirúrgicos para la reparación de los aneurismas carotídeos.




El procedimiento deberá realizarse utilizando, cada vez que sea posible, un shunt para protección cerebral.
En algunos aneurismas muy altos cuya resección sea técnicamente imposible, previo estudio de la integridad del Polígono de Willis podrá realizarse su ligadura, sabiendo que la tasa de complicaciones podrá llegar en éstas circunstancias al 50 %. Debe tenerse en mente la posibilidad de un by pass extra-intracraneano en los aneurismas que parezcan irresecables.


ANEURISMAS FEMORALES

Se presentan habitualmente en hombres seniles, hipertensos y arterioescleróticos. Se asocian en algunas oportunidades con aneurismas de otras localizaciones. Comprometen preferentemente la arteria femoral común, por debajo del ligamento inguinal; lesionan la femoral superficial en forma poco habitual.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

El aneurisma se presenta como un aumento de volumen circunscrito, pulsátil, de crecimiento progresivo, con soplo y frémito.
Cuando no se les trata se complican de ruptura, trombosis o embolia, originando una isquemia aguda de la extremidad. Pueden crecer a veces hasta proporciones alarmantes comprimiendo estructuras venosas y nervios.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

El estudio comprende ecografía, doppler color y arteriografía. Puede realizarse T.A.C., pero sin que se obtengan ventajas claras sobre los otros procedimientos.

TRATAMIENTO:

Es quirúrgico cada vez que no existan contraindicaciones absolutas para la cirugía. El procedimiento de elección en los aneurismas de la femoral común es su resección, que debe ser seguida de interposición de una prótesis de Dacrón o de P.T.F.E. En algunas oportunidades, puede ser necesario reimplantar la arteria femoral profunda sobre la prótesis, en forma término-lateral.
Cuando hay compromiso de la arteria femoral superficial, el procedimiento consiste en una resección del aneurisma e interposición de prótesis, preferentemente venosa o de P.T.F.E.
La arteriomegalia como hecho aislado no requiere de tratamiento a menos que exista alguna complicación.


ANEURISMAS POPLÍTEOS

La segunda localización más frecuente de los aneurismas arteriales es en la poplítea. Estos se presentan en hombres seniles, hipertensos y arterioescleróticos. Pueden ser uni o bilaterales, y presentarse asociados con aneurismas en otros territorios.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Cuando son pequeños son asintomáticos durante largos períodos de tiempo. Al crecer, pueden ocasionar dolor localizado y edema de la extremidad debido a la compresión venosa. En algunas ocasiones pueden producir claudicación y malestar poco definible a consecuencias de la compresión neural.
El examen clínico revela el aumento de volumen circunscrito pulsátil, una dilatación arterial o un pulso fácilmente detectable.

COMPLICACIONES:

- La trombosis, que se manifiesta por la aparición de una isquemia aguda de la extremidad.
- La embolia distal que afecta especialmente las arterias tibiales y pedias, originando isquemia crítica de pronóstico incierto.
- La ruptura, con aparición de dolor y formación de un hematoma circunscrito del hueco poplíteo o disecante de la pierna, que se advierte como una masa sensible de límites poco precisos, palpándose el pulso distal con dificultad.
Eascott (21) ha distinguido dos tipos de aneurismas poplíteos según su ubicación:
- Superiorer (o proximales): son grandes, habitualmente multiloculados y con gran tendencia a las complicaciones.
- Inferiores (o distales): pequeños, escasamente sintomáticos y a menudo bilaterales, pueden afectar a hombres jóvenes y tienen escasa tendencia a la complicación.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
La ultrasonografía certifica la localización, extensión y presencia de trombos o complicación del aneurisma.
Se emplea la arteriografía para definir la circulación distal al aneurisma, principalmente las arterias tibiales.

TRATAMIENTO:

Debe ser quirúrgico para todos los aneurismas sintomáticos, los aneurismas grandes y aquéllos localizados en la poplítea proximal.
La cirugía de urgencia está indicada en los aneurismas poplíteos complicados de oclusión aguda o ruptura.
Los aneurismas pequeños de la poplítea distal asintomáticos, en pacientes de alto riesgo, pueden ser observados.
La cirugía consiste en realizar una ligadura proximal y distal del aneurisma, seguida de un by pass instalado en forma láterolateral o términoterminal. El material de elección para éste puente es la safena interna. En su ausencia, deberá emplearse P.T.F.E. o Dacrón (Figura 13).


Figura 13 a y b: a) Angiografía de un aneurisma poplíteo. b) Esquema de la técnica quirpurgica.


































BIBLIOGRAFÍA

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21. Eastcott, HH. Arterial Surgery. Sir Isaac Pitman and Sons Ltda., London, 1969.

1 comentario:

carito dijo...

Hola, soy una estudiante de 4º de medicina, y he de decirle que me ha encantado su blog. Lo encontré por casualidad, buscando información e imagenes de cirugia cardiovascular.
Me ha servido mucho la información, pero me he dado cuenta de que hace tiempo que no actualiza...espero que no sea definitivo.
De todas formas me llevará un tiempo leer todos los posts que ha publicado.
Bueno, le recomendaré el blog a mis compañeros de clase, así que una vez más le felicito por su trabajo.