Drs. Raúl Poblete Silva y Horacio Ríos Rivas.
Equipo de Cirugía Vascular y Servicio de Cirugía.
Hospital Militar, Santiago.
INTRODUCCION
La simpatectomía cervico-torácica es una alternativa quirúrgica utilizada en el tratamiento de algunos síndromes vasoespásticos de la extremidad superior, distrofia simpática refleja (causalgia) o hiperhidrosis rebeldes al tratamiento medico, así como en ciertas isquemias irrevascularizables de la extremidad superior.
Estos cuadros, en especial los primeros, se caracterizan por evolucionar con un persistente incremento del tono simpático vasomotor que se advierte por la presencia de una extremidad fría, pálida y sudorosa debido a la mantenida antagonización simpática del efecto vasodilatador parasimpático periférico al nivel de las arteriolas de resistencia, esfínteres precapilares y vénulas de capacitancia. La interrupción de la cadena simpática actúa de inmediato, incrementando el flujo sanguíneo cutáneo (no así el muscular) en casi un 40%; la extremidad se apreciará entonces tibia, rosada y seca. Este aumento del flujo persistirá durante algunas semanas, remitiendo lentamente hasta llegar al mínimo seis meses después, al parecer debido a fenómenos de reinervación simpática o cambios en la sensibilidad de los receptores de catecolaminas; sin embargo, tanto la abolición de la sudoración como la ausencia de respuesta exagerada al frío se mantendrán indefinidamente. Existen además evidencias que la denervación simpática posiblemente debido a fenómenos de elevación del umbral aumenta la tolerancia al dolor en la extremidad isquémica o con neuropatía, lo que explicaría el efecto beneficioso del procedimiento en ciertos casos.
La posibilidad de reinervación simpática, más elevada en el territorio cervico-torácico que en el lumbar, disminuye significativamente cuando se realiza una resección extensa de la cadena simpática desde el tercio distal del ganglio estrellado (el resto debe respetarse para no provocar un síndrome de Horner) hasta el cuarto ganglio torácico, incluyendo el nervio de Kuntz que une el segundo nervio intercostal con el primer ganglio simpático torácico saltándose el ganglio estrellado. La factibilidad de remover la cadena simpática mediante video toracoscopía evitando la cervicotomía o toracotomía axilar con la consiguiente reducción de riesgo y dolor prolongado que hace a veces difícil adoptar la decisión de proponerla, ha transformado ésta técnica mínimamente invasiva en un procedimiento realmente poco molesto, de mínima morbilidad y hospitalización reducida, cuyos resultados se comparan favorablemente con aquéllos obtenidos mediante la técnica convencional a cielo abierto.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1. El procedimiento requiere de anestesia general e intubación endotraqueal con tubo de doble lumen
2. Conviene colocar al paciente ya anestesiado en decúbito lateral, en la posición y con la inmovilización habitual para una toracotomía pósterolateral. Esta permite realizar el procedimiento endoscópico en forma expedita y hace posible una toracotomía axilar a nivel del segundo espacio si por cualquier causa debe efectuarse el abordaje convencional del simpático.
3. La extremidad superior debe desplazarse hacia adelante y arriba, inmovilizándola en el arco de la mesa sin elongar el plexo braquial. El cirujano debe colocarse frente al tórax del paciente, en tanto que el ayudante y el monitor de televisión deben colocarse a la espalda de éste con el objeto de facilitar el procedimiento.
4. El pulmón del lado que se opera debe ser colapsado en ese momento por el anestesista. El neumotórax indispensable para evitar lesiones pulmonares y obtener buena visualización del área de trabajo puede ser obtenido de dos maneras:
- Mediante una punción con aguja de Veress realizada a nivel del quinto espacio intercostal en línea axilar anterior, que dejada abierta a la atmósfera luego de confirmada la penetración pleural lo provocará en pocos momentos en forma espontánea.
- Puncionando en igual sitio con jeringa y aguja fina a través de la cuál se inyectan 500-1500cc de aire; ésta maniobra resulta particularmente útil cuando por la radiografía previa se sospecha la presencia de adherencias pleurales. Como alternativa, algunos autores recomiendan inyectar CO2 a una presión de 4-10 mmHg, técnica que requiere de un aparato de insuflación y de trocares dotados de válvula para mantener la presión, lo que complica y encarece el procedimiento.
5. Se realiza una incisión en la piel de 10 mm, en el mismo sitio de la punción y desplazando la piel, se perforan con una pinza Kelly los planos profundos hasta la pleura parietal; a través del orificio creado se introduce un trocar de 10mm de diámetro y por su interior el laparoscopio convencional, que bajo visión directa colabora para terminar de desplazar el pulmón hacia adelante y abajo. Ayuda a realizar ésta maniobra una inclinación de la mesa de operaciones hacia un Trendelenburg invertido.
6. A continuación se introducen también mediante incisiones desplazadas y bajo visión directa del laparoscopio los dos trocares de trabajo, ambos a través del tercer espacio intercostal: el primero a nivel de la línea axilar anterior y el segundo a nivel de la posterior. Hemos utilizado para éste propósito trocares Ethicon de uso abdominal de 10 o 5mm de diámetro despreocupándonos de su válvula, así como también el trocar Ethicon especialmente diseñado para uso torácico de 10mm de diámetro, que desprovisto de válvula y siendo mas corto que los de uso abdominal resulta más cómodo, si bien no indispensable.
7. Si existen adherencias pleurales, éstas estarán traccionadas por el colapso pulmonar y pueden ser electrocoaguladas con facilidad en éste momento. Si existieran en tal cantidad y firmeza que hagan imposible movilizar la parte alta del pulmón, sería una contraindicación para continuar adelante con el procedimiento endoscópico, debiéndose optar por la vía convencional.
8. La cadena simpática en su trayecto paravertebral se visualiza extremadamente bien por transparencia bajo la pleura parietal a nivel del cuello de las primeras costillas. Mediante el electrobisturí se incide longitudinalmente la pleura sobre el simpático, se coge éste con un grasper y se tracciona separándolo de la pared torácica y llevándolo hacia adelante o atrás mientras se diseca con electrobisturí en forma progresiva, seccionando uno a uno los ramos comunicantes que se aprecian nítidamente magnificados en relación al procedimiento convencional. La disección proximal debe incluir el tercio distal del ganglio estrellado y el nervio de Kuntz visibles en plena cúpula pleural donde debe evitarse lesionar la vena o arteria subclavias, claramente identificables por su color o latido y las ramas mas bajas del plexo braquial más difíciles de observar. La disección distal debe extenderse hasta el ganglio T4, evitando lesionar las arterias o nervios intercostales a medida que son sobrepasados en la disección. No es necesario colocar clips hemostáticos ni cerrar la pleura parietal luego del procedimiento; la hemostasia se asegura coagulando todo punto sangrante y lavando generosamente con suero el área quirúrgica.
10. Se retiran los trocares de trabajo bajo visión endotorácica directa para comprobar la hemostasia y finalmente el trocar del endoscopio.
11. Las incisiones desplazadas aseguran la hermeticidad y se cierran mediante dos puntos separados de Vicryl y Nylon. No es necesario dejar drenaje si se evacua adecuadamente el aire mediante una sonda Nelaton y se realizan maniobras de expansión pulmonar sincronizadas con el anestesista. Si se desea mayor tranquilidad puede instalarse a través del último orificio un drenaje bajo agua, que podrá ser retirado por lo general a las 24 horas.
12. Resulta prudente realizar el procedimiento bajo profilaxis antibiótica debido a la modalidad de esterilización del instrumental; hemos empleado tres dosis de cefalosporina para éste propósito. Debe realizarse un control radiológico tras el procedimiento; el paciente podrá levantarse tan pronto se recupere de la anestesia e iniciar un vigoroso tratamiento kinésico con el fin de impedir complicaciones en el pulmón que permaneció colapsado. A las 24-48 horas podrá ser dado de alta, con indicación de analgésicos usuales.
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