ANEURISMAS MICÓTICOS

ANEURISMAS MICÓTICOS

Drs. Raúl Poblete S., Sergio Draper J. Servicio de Cirugía. Hospital Militar Santiago.
(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1987; 39(2): 149-51)

INTRODUCCIÓN
Los seudoaneurismas infecciosos, mal llamados micóticos, constituyen una entidad clínica de renovado interés desde el momento que la cirugía ha hecho posible revertir su curso, antes invariablemente fatal. En los últimos siete años hemos tenido oportunidad de tratar cuatro pacientes portadores de este tipo de infección arterial. Describiremos los hechos relevantes de cada paciente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Caso 1: J. C. R. Varón, 85 años. Estado infeccioso arrastrado por dos meses, con hallazgo de Salmonella paratiphy B en un hemocultivo un mes antes, tratado con cloramfenicol. Ingresa con dolor y aumento de volumen del muslo derecho, interpretado inicialmente como una flebitis superficial; evoluciona con sepsis, manteniendo la extremidad viable, pese a experimentar la desaparición de los pulsos distales. La masa fue puncionada, saliendo sangre cuyo cultivo reveló Salmonella paratyphy B. La angiografía demuestra la presencia de un seudoaneurisma trombosado de la arteria femoral superficial, de 10 por 13 cm. Es tratado con penicilina y cloramfenicol siguiendo un curso con deterioro progresivo.

Caso 2: P. M. G. Varón 32 años, con una herida por proyectil del muslo derecho 18 días antes, con la que tuvo una sección de la vena femoral, la que fue suturada, y de la arteria femoral profunda, la que debió ser ligada. Bruscamente, se rompe un seudoaneurisma pequeño ilíaco distal derecho, debiendo realizarse una ligadura de la arteria ilíaca, ya que la presencia de una extensa celulitis distal impedía todo otro intento de revascularización. En forma simultánea se le practicó una simpatectomía lumbar. Cultivo del seudoaneurisma: Estafilococo aureus. Se instala tratamiento anticoagulante, penicilina y cloxacilina.

Caso 3: R. N. B. Varón, 54 años. Dos meses antes fue tratado con trimetoprim y sulfisoxazol ante un cuadro febril indeterminado, persistiendo con febrículas y adinamia. Ingresa en shock hipovolémico y con un gran hemoperitoneo, comprobándose la presencia de un pequeño aneurisma sobre la bifurcación aórtica, no calcificado, roto a peritoneo libre, con una intensa fibrosis vecina similar a la de los aneurismas inflamatorios. Por precaución, el foco es drenado y se reseca parcialmente la aorta, instalándose una prótesis de dacrón aorto-bi-ilíaca, con todas sus anastomosis a distancia del foco. Cultivo de aorta y trombos: Neumococos abundantes. Es sometido a terapia antibiótica con peniciclina, gentamicina y cefradina durante seis semanas.

Caso 4: A. H. C. Mujer, 57 años obesa, con diabetes y cirrosis hepática que, luego de un cuadro infeccioso indeterminado de dos meses de duración, ingresa extremadamente grave, en anasarca, hipotensa y con un sopor profundo que no le permite aportar datos. Afebril, con marcada hépato-esplenomegalia, 14.200 blancos y 23 baciliformes. La radiografía simple de abdomen permitió advertir una posible osteítis vertebral lumbar y, un scanner abdominal mostró una masa retroperitoneal, aparentemente abscedada que compromete los cuerpos vertebrales L5-S1, comprobándose un aneurisma de la bifurcación aórtica de 10 cm de diámetro, roto, con osteítis vertebral. La aorta, bajo la mesentérica inferior, es ligada junto a ambas ilíacas, drenándose el foco. Previamente se instala un puente extraanatómico a distancia, axilo-bifemoral, de doble velour de dacrón. Cultivo de aorta, trombos, hemocultivo y urocultivo: Salmonella tífica tipo III. Tratamiento prolongado con penicilina, clindamicina, cloramfenicol y ceftriaxona.

RESULTADOS
El primer paciente, por razones ajenas a nuestra voluntad, nunca fue operado y falleció por una sepsis incontrolable.
El segundo, tras realizarle la ligadura ilíaca, conserva su extremidad, aunque con una viabilidad límite. Controlada la infección, ocho meses después es revascularizado con un puente venoso ilíaco-poplíteo, lográndose una restitución completa de la extremidad, la que se mantiene por más de cinco años de control.
El tercer paciente presentó una oclusión lenta de las ramas ilíacas de la prótesis, siendo permeabilizado mediante una trombectomía que permitió obtener trombos, cuyo cultivo resultó negativo. Permanece asintomático durante dos años cuando, luego de dos semanas de fiebre y aumento de volumen de la rodilla derecha, hace bruscamente un shock séptico, acompañado de isquemia aguda de la pierna. La arteriografía muestra ésta vez un seudoaneurisma del tronco tibioperoneo roto, que obliga a realizar una doble ligadura arterial y drenaje. Cultivo del pus: E. coli y peptoestreptococos anaerobios. Se le trata durante un mes con penicilina, clindamicina y ceftriaxona, con excelente respuesta local y general. Tres meses después hace una septicemia por estreptococo beta hemolítico, recibiendo penicilina durante seis semanas, oportunidad en que se comprobó era portador de una paraglobulinemia, que sustituye y desplaza la Ig G. Desde entonces se mantiene con profilaxis antibiótica.
La cuarta paciente mantiene permeable su puente extra-anatómico, conservándose bien perfundida distalmente, pero evoluciona con una falla multisistémica, desarrollando tardíamente una colitis isquémica, por lo que debió ser sometida a una resección de Hartmann. Fallece a los 14 días, por sepsis incontrolable. La necropsia muestra focos sépticos en múltiples órganos.

COMENTARIO
En la era preantibiótica, la mayoría de los escasos aneurismas infecciosos comunicados correspondían a complicaciones de las endocarditis infecciosas, denominadas bacterianas en aquella época.
El actual concepto de infección arterial es más amplio y complejo, y obedece a etiologías muy diferentes. Así, se ha demostrado colonización bacteriana hasta en el 14% de los trombos del interior de los aneurismas aórticos cuando se les cultiva rutinariamente (1), predominando algunos Gram + poco agresivos. Este hecho si bien apoya el uso de profilaxis antibiótica en esta cirugía no parece tener de por si significación clínica demostrada.
En las verdaderas infecciones predominan ahora gérmenes claramente infectantes como salmonellas y algunos Gram +. Entre las primeras, se han descrito las variedades cholerasuis, tiphymurium, brandebourg, enteriditidis, grupo C y grupo D y, entre los últimos, principalmente el estafilococo. Agentes más infrecuentes serían los estreptococos, neumococos, E. coli, proteus, klebsiella y el micobacterio tuberculoso (2, 3, 4).
Los seudoaneurismas infecciosos representan la etapa final de una arteritis séptica originada por extensión desde un foco adyacente, por embolia arterial séptica, o implantación en el curso de bac-teremias con o sin foco demostrable (5). Establecido ya un seudoaneurisma infeccioso no habrá tratamiento médico alguno capaz de erradicar la infección en él, ni capaz de evitar su rápida tendencia a la trombosis o la ruptura, con funestas consecuencias. Fue lo que a nuestro entender ocurrió en nuestro primer paciente, quien inadecuadamente drenado sucumbió por la infección.
El objetivo del tratamiento quirúrgico será eliminar completamente el foco séptico, manteniendo la continuidad vascular salvo cuando existe una oclusión arterial previa, situación que también se dio en éste paciente, quién pudo haber sido drenado, ligándosele su arteria sin necesidad de revascularizarlo de inmediato. Este fue asimismo el procedimiento empleado en el segundo paciente, con buen resultado inmediato y alejado, pareciendo constituir así el tratamiento de elección para aneurismas infecciosos periféricos que no requieran revascularización inmediata.
La implantación de una prótesis in situ tras drenar el absceso, propuesta por Jarrett (6) la empleamos en el tercer paciente, y pese al buen resultado inmediato es un procedimiento peligroso, ya que ha llevado en el pasado a fracasos precoces por persistencia de la infección. No hemos encontrado descrita la recurrencia de un aneurisma infeccioso por un germen diferente y comprometiendo una arteria diferente tal como ocurrió en éste paciente. Tampoco aparece descrita la relación que pudiera existir entre este fenómeno y la presencia de una paraglobulinemia, hechos que nos parecen de la mayor importancia y dignos de ser tenidos en consideración para investigaciones futuras.
Actualmente, frente a una infección arterial con imperiosa necesidad de revascularización distal, el procedimiento de elección parece ser el drenaje y la ligadura arterial con resección del aneurisma, con una revascularización extra-anatómica realizada a través de un trayecto alejado del foco séptico. Fue el procedimiento utilizado en la cuarta paciente. Ha surgido como una alternativa satisfactoria derivada de los esquemas de tratamiento de las prótesis infectadas, en los que ha dado resultados aceptables (3, 5, 6, 7). En nuestra deteriorada paciente, sin embargo, fue imposible controlar adecuadamente la infección, y de allí su desenlace.
La gravedad y rareza de estos cuadros se hace evidente si recordamos que hasta 1980 había publicados sólo 60 aneurismas por salmonella, 36 de los cuales comprometían la aorta (6), además de sólo cuatro sobrevivientes entre 25 salmonelosis aórticas operadas (7) y únicamente 19 sobrevivientes entre todos los aneurismas infecciosos de la aorta que hayan sido publicados previamente (8).
Basados en la presente experiencia, creemos que deben hacer sospechar infección arterial los aneurismas de aparición brusca o crecimiento rápido, no calcificados, febriles o con leucocitosis; los descubiertos en el curso de cuadros sépticos, en salmonelosis refractarias y recaídas tíficas, los aneurismas acompañados de osteítis vertebral y aquellos que en la cirugía presenten intensa fibrosis perianeurismática. Pensar en la posibilidad de infección hará posible confirmar su existencia y obrar en consecuencia.

RESUMEN
Los autores presentan su experiencia en el manejo de cuatro seudoaneurismas arteriales infecciosos (dos de arteria femoral y dos de aorta abdominal), cuyos agentes causales fueron salmonella tífica y paratífica, neumococo y estafilococo. Tres pacientes son intervenidos, realizándose en uno ligadura arterial; en otro drenaje e interposición de prótesis in situ; en el tercero ligadura aórtica, drenaje y revascularización extra-anatómica, falleciendo por sepsis al igual que el paciente que no se opera. Un sobreviviente presenta recurrencia de seudoaneurisma infeccioso alejada, por otro germen y comprometiendo una arteria diferente, hechos no consignado previamente. Se discuten las alternativas terapéuticas .que permitan erradicar el foco preservando la circulación distal.

SUMMARY
Four mycotic aneurysms (two of the abdominal aorta and the other two of femoral artery) are presented. Typhic and paratyphic salmonella, pneumococcus and staphylococcus were the infecting organisms.
Three patients were operated on (one femoral artery ligation, one in situ aortoiliac prosthetic replacement and one extra-anatomical bypass with aortic stump closure). A patient presented a new ruptured mycotic aneurysm two years later in another artery and by different infecting organism, condition not previously described. He was carrier of a paraglobulinemia. Therapeutic alternatives in this condition are analized. Basis of treatment in each casse are to remove the septic focus and preserving distal circulation if possible.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ernst, E.; Campbell, H.; Daugherty, M.: Incidence and significancy of intraoperative
bacterial cultures during abdominal aortic aneurismectomy. Ann. Surg. 1977; 185: 623.
2. Bennet, D.; Cherry, J.: Bacterial infection and aortic aneurysms. Am. J. Surg. 1977; 113: 321.
3. Wilson, S.; Cordón, H.; Van Vagenen; P.: Salmonella arteritis. A precursor of aortic
rupture pseudo-aneurysms formation. Arch. Surg. 1978; 113: 1163.
4. Jarren, F.; Darling, C.; Mundth, E.: Experience with infected aneurysms of the
abdominal aorta. Arch. Surg. 1975; 110: 1281.
5. Finseth, F.; Abbott, W.: One-Stage operativo therapy for salmonella mycotic
abdominal aortic aneurysms. Ann. Surg. 1974; 179: 8.
6. Melliere, D.; Lasry, G.; Trunet, P.: Anéurisme de l'aorte abdominale a salmonelle.
Chirurgie 1980; 106: 419.
7. Mendelowitz, D.; Ramstedt, R.; Yao, J.: Abdominal aortic salmonellosis. Surgery 1979; 85: 514.
8. Bardin, J.; Collins, G.; Devin, J.: Nonaneurysmal suppurative aortitis. Arch. Surg. 1981; 116: 954.