viernes, 4 de mayo de 2007

CIRUGÍA EN EL SÍNDROME DEL OPÉRCULO TORÁCICO

Drs. Raúl Poblete S., Sergio Draper J., Leopoldo Suárez P.

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1987; 39(4): 302-5)


INTRODUCCIÓN

Peet propone en 1956 el término “síndrome del opérculo torácico” (1) para definir una amplia gama de condiciones clínicas que exhiben, en común, la posibilidad de comprimir el paquete neurovascular de la extremidad superior a nivel del opérculo torácico, determinando diversos síntomas neurológicos, arteriales y/o venosos que podrán variar dependiendo de cual sea el elemento mayormente afectado en cada caso. Reúne así condiciones conocidas previamente bajo diferentes denominaciones, como síndromes de costilla cervical, del escaleno anterior, costo-claviculares y trombosis venosa de esfuerzo, entre otras.
Los primeros intentos terapéuticos para tratar esta afección, realizados sin una clara definición del sitio real de la compresión, fueron efectuados por Coote (2) cuando reseca una costilla cervical anómala, por Murphy y Clagett (3, 4), quiénes proponen resecar la primera costilla y por Adson (5), quién sugiere la escalenotomía anterior como la mejor medida terapéutica. Roos preconiza la vía axilar para efectuar la resección de la primera costilla (6), al mismo tiempo que define con precisión el importante rol etiológico que tendrían en éste síndrome la presencia de bandas fibromusculares anómalas congénitas que van del vértice de una costilla cervical una apófisis transversa de C7 larga hacia el tubérculo del escaleno, cuyas variantes más frecuentes define, demostrando razonablemente que puedan estrechar el opérculo al disminuir el espacio libre alrededor del paquete neurovascular (7). Estas bandas, que estarían presentes en no menos del 80% de los casos, pueden ahora ser demostradas mediante las técnicas no invasivas de estudio, objetivándose así el sitio de la compresión en cada paciente.
Hemos deseado exponer la forma como abordamos el estudio y tratamiento de estos pacientes en la actualidad, orientada más que nada a precisar con exactitud el nivel de la compresión, para así garantizar la adecuada corrección del fenómeno compresivo existente en cada caso en particular.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre agosto de 1980 y junio de 1986 hemos tenido oportunidad de intervenir 14 pacientes portadores de síndrome del opérculo torácico severo, que no pudo controlarse con tratamiento kinésico conservador. Diez de ellos fueron mujeres (Cuadro 1). Sus edades fluctuaron entre los 16 y los 55 años, con una media de 36,6 años. En cinco casos, se comprometió principalmente el lado izquierdo, en seis el derecho y uno fue bilateral bastante simétrico.
La totalidad de los pacientes presentó algún síntoma neurológico (Cuadro 2), principalmente dolor que comprometía la extremidad superior, desde la cintura escapular hasta la mano, acompañado de parestesias, especialmente en el territorio del nervio cubital; siete mostraron evidencias de compresión arterial importante y ocho de compresión venosa concomitante, síntomas todos ellos agravados al efectuar la elevación de la extremidad o en la posición de decúbito durante el sueño. Fue característico que el edema de la extremidad fuera unilateral y/o intermitente. Dos pacientes debutaron con microembolia digital, evolucionando el último hacia la necrosis distal de tres dedos, previo al tratamiento.





































Destaca en el examen físico la presencia, en ocho casos, de espasmo cervical visible muy importante (Cuadro 3), la palpación de costilla cervical en cuatro pacientes y la presencia de soplo supraclavicular en un caso. Los estudios radiológicos de columna cervical demostraron sólo las costillas cervicales ya señaladas y en un caso, la presencia de una apófisis transversa de C-7 larga, siendo el resto esencialmente normales; hubo un paciente portador de pectum carinatum con deformación clavicular. La velocidad de conducción del nervio cubital explorada mediante electromiografía y registro de potenciales evocados, resultó menor de 72 m/s en cinco casos y mayor en otros cinco casos estudiados.
El signo más valioso fue el dolor y la aparición de parestesias a la compresión y percusión del escaleno, con las cuales todos los pacientes presentaron intensas molestias que reproducían claramente los síntomas presentes en cada caso. Los tests de hiperabducción, costoclaviculares y de Adson fueron positivos en la mayoría de los casos y, desde luego, en todos aquéllos que presentaban síntomas arteriales.
El estudio fotopletismográfico realizado a los últimos siete pacientes permitió objetivar en
forma magnífica estos tests. (Figura 1 y 2)
Previo a la intervención quirúrgica, se realizó en cada paciente un estudio arteriográfico digital de tipo dinámico, acompañado de flebografía de iguales características; este permitió comprobar claramente las características de la compresión existente en cada caso, así como su extensión, nivel y dirección. Además, permitió apreciar qué vaso era el preponderantemente afectado, obteniéndose una estrecha correlación entre éste y los síntomas preexistentes. Predominó la compresión arterial en seis extremidades (Figura 3 y 4) y la compresión venosa en las restantes (Figura 5).
























Figura 1. Test de hiperabducción preoperatorio



Figura 2. Test de Adson preoperatorio



Figura 3. Angiografía subclavia derecha en reposo



Figura 4. Angiografía dinámica (mismo paciente)



Figura 5. Flebografía derecha en reposo (arriba) y dinámica (abajo)

Los catorce pacientes son sometidos a tratamiento quirúrgico, cinco de ellos por vía cervical y los restantes por la vía axilar. Uno fue sometido a tratamiento bilateral en un tiempo (Cuadro 4) En todos se resecó la primera costilla en su totalidad, agregando escalenotomía anterior; en cuatro casos se asoció la resección de la costilla cervical existente y siempre se liberaron completamente las ramas del plexo braquial.

RESULTADOS

El período de control se extiende desde los tres hasta los 66 meses, con una media de 25,3 meses. Los resultados inmediatos y alejados han sido excepcionalmente buenos, encontrándose asintomático trece pacientes. En uno, persisten molestias neurológicas mínimas que pudieran atribuirse a patología de columna cervical, dado que se trata de la paciente de mayor edad de la presente serie. El paciente operado con necrosis de pulpejos evolucionó satisfactoriamente, conservando sus dedos.
La fotopletismografía postoperatoria muestra en cada caso la desaparición de la respuesta anormal preoperatoria con las maniobras de elevación de la extremidad (Figura 6). No hubo morbilidad ni mortalidad en la presente serie.



Figura 6. Test de hiperabducción postoperatorio

COMENTARIO

Desde la incorporación por Roos del concepto que la mayoría de las compresiones que se producen a nivel del opérculo torácico son debidas, no a la presencia de una costilla cervical, sino a otras anomalías óseas o de las partes blandas, el concepto de compresión a ese nivel se expande y objetiviza, haciendo posible comprender la ocasional presencia de costillas cervicales totalmente asintomáticas, como asimismo, la posibilidad de encontrar una compresión neurológica aislada, sin evidencias de compresión vascular asociada.
Pese a tratarse de un cuadro de diagnóstico eminentemente clínico, disponemos actualmente de excelentes técnicas no invasivas de evaluación y confirmación que, como la fotopletismografía, son lo suficientemente confiables para confirmar el diagnóstico. Luego contamos con el valioso aporte de la angiografía digital y la flebografía que, realizadas en forma dinámica intencionada, precisarán muy claramente el sitio exacto y las características de la compresión, permitiendo planificar una adecuada corrección quirúrgica, según las características de cada paciente.
En manos de cirujanos experimentados, la sencillez de la técnica quirúrgica, principalmente por la vía axilar, permitirá obtener con seguridad el objetivo básico de esta cirugía, que es la liberación completa de la arteria, vena y ramas del plexo braquial de toda estructura ósea o fibromuscular que las comprima. Esto se logra adecuadamente resecando la totalidad de la primera costilla, la costilla cervical si ésta existe y seccionando la inserción del escaleno anterior. Procediendo en esta forma, se obtiene la mejoría sintomática completa, al tiempo que se evitan recurrencias alejadas de los síntomas por reinserción muscular, facilitada cuando la intervención ha sido incompleta.

RESUMEN

Se presenta una serie de catorce pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico para corregir un síndrome del opérculo torácico. El diagnóstico y el sitio de la compresión arterial o venosa han sido evaluados fundamentalmente mediante el empleo de arteriografía digital y flebografía concomitante, realizadas en forma dinámica, que lo demuestran con exactitud en cada paciente. Con la resección total de la primera costilla en cada caso, la resección de la costilla cervical asociada y la escalenotomía anterior, la liberación del pedículo neurovascular ha sido completa y los resultados estimados como excelentes en trece pacientes y bueno en el restante.

SUMMARY

The experience of 14 patients submitted to thoracic outlet syndrome surgical correction is presented. Patients are submitted to dynamic DSA and phlebography in order to obtain the exact compression level in each case. First rib resection and scalenotomy is performed in all the patients. In four cases cervical rib resection is added due to the presence of this anomaly. Long term results were considered excellent in 13 patients and good in one another.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Peet, R.M., Henriksen, J.D., Anderson, T.P.: Thoracic outlet syndrome. Mayo Clin Proc 1956;31: 281.
2.- Coote, H.: Exostosis of the left transverse process of the seventh cervical vertebra surrounded by blood vessels and nerves: successful removal. Lancet 1981; 1: 360.
3.- Murphy, T.: Brachial neuritis caused by pressure of first rib. Aust Med J 1910; 15: 582.
4.- Clagett, O.T.: Research and prosearch. J Thorac Cardiovasc Surg 1962; 44: 153.
5.- Adson, A.: Surgical treatment for symptoms produced by cervical ribs and scalenus anticus
muscle. Surg Gynecol Obstet 1947; 85: 687.
6.- Roos, D.: Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome.
Ann Surg 1966; 163: 354.
7.- Roos, D.: Congenital anornalies associated with thoracic outlet syndrome. Am J Surg
1976; 132: 771, 1976.

1 comentario:

ivonne dijo...

me gusto encontrar