COMPROMISO CARDÍACO Y VASCULAR EN TRAUMATISMOS TORÁCICOS SEVEROS

Drs. Raúl Poblete S, Sergio Draper J, e Int Srta. Carmen Icarte B. Equipo de Cirugía Vascular, Servicio de Cirugía Hospital Militar, Santiago, Facultad de Medicina Universidad de Concepción.

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1992; 44 (2): 206-10)


RESUMEN

El traumatismo torácico con compromiso vascular es una importante causa de muerte, de incidencia creciente entre nosotros. Por su rareza, y a diferencia de lo que ocurre con otros traumas vasculares, su manejo no se encuentra debidamente sistematizado.
Se presenta la experiencia obtenida con el manejo de 26 lesiones de este tipo debidas a trauma cerrado o penetrante. Comprometen corazón (5), vasos del cuello (4), mediastino (5), aorta torácica (1), subclavias (6) o axilares (5) produciendo taponamiento cardíaco, isquemia o hemorragia interna o externa. Se operan 24 casos para controlar la hemorragia o reparar los vasos dañados, lo que se realiza mediante diferentes técnicas vasculares. Fallecen precozmente 5 enfermos por sus lesiones asociadas, y otro un año después. Los restantes permanecen asintomáticos, salvo uno con mielopatía isquémica y 6 con paresia residual central o periférica no bien recuperada.
PALABRAS CLAVES: Politraumatismo, trauma torácico, trauma vascular.

SUMMARY

Thoracic trauma associated to vascular involvement is an important cause of death, growing in fre-quency among us. Since it is unusual in comparison to other vascular trauma its management still isn't systematized.
The experience obtained from the management of 26 of these lesions, due to closed or penetrating trauma, will be presented. They involve heart (5), vessels of the neck (4), mediastinum (5), thoracic aorta (1), subclavia (6) and axila (5), producing cardiac tamponade, ischemia, or internal or external hemorrhage. Twenty four cases were operated on to control hemorrhage or to repair damaged vessels using different vascular techniques. Five patients had an early death caused by their other wounds and one patient died after a year. The rest of the patients remain asymptomatic, with the exception of one with an ischemic myelopathy and six with residual central or peripheric paresis not well recuperated.
KEY WORDS: Politrauma, thoracic injury, vascular injury.


INTRODUCCIÓN

Después del TEC, los traumatismos torácicos son una importante causa de muerte e incapacidad permanente. En países desarrollados se les responsabiliza hasta del 25% de las muertes debidas a trauma y de la generación de dos nuevos incapacitados por cada muerte que producen.
Una simple toracostomía con tubo podrá solucionar definitivamente el problema en cerca del 85% de estos traumatismos, mientras que los restantes necesitarán tratamientos de alta complejidad para su recuperación (1). Estos pueden ir desde la cirugía inmediata de salvamento hasta el tratamiento de las complicaciones propias de éstos pacientes.
Si el trauma compromete vasos arteriales o venosos de importancia, el pronóstico del enfermo se hace sombrío al acrecentarse el riesgo de muerte o secuelas gravemente invalidantes. El primero, es debido principalmente a la exanguinación por hemotórax, hemorragia externa o mediastínica, taponamiento cardíaco, isquemia cerebral y de extremidades, insuficiencia respiratoria o complicaciones infecciosas.
La incidencia creciente de estos traumas en nuestro medio, y lo poco sistematizado de su manejo hasta ahora, hacen aconsejable todo esfuerzo encaminado a mantener vigente este capítulo de la cirugía vascular.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre 1972 y 1989 hemos tratado o colaborado en la atención de 26 pacientes con lesiones cardíacas y vasculares, de diversa localización, producto de grandes traumatismos torácicos cerrados o penetrantes. El agente causal de excepción fue un balín de acero impactado en ventrículo izquierdo y, la mayoría, fue consecuencia de proyectiles de alta y baja velocidad o accidentes del tránsito. (Tabla 1).
















Hubo cinco causas iatrogénicas: una por un catéter ventriculográfico impactado en el ventrículo izquierdo al estudiar una reestenosis mitral (Figura 1), otra por la instalación de un drenaje pleural por punción, penetrando la aurícula izquierda, un taponamiento cardíaco luego de una punción diagnóstica en un politraumatizado, una rotura de la arteria subclavia durante una resección costal y un hemomediastino masivo al reponer sangre por un catéter venoso, que perforó la subclavia, durante la reparación de un aneurisma aórtico abdominal roto (Figura 2).


Figura 1













Figura 2













Fueron manifestaciones clínicas predominantes las diversas variantes de hemorragia, la isquemia y el taponamiento cardíaco, y un solo paciente ingresó asintomático (Tabla 2). La lesión vascular principal comprometió generalmente un vaso arterial y, por la naturaleza del trauma, se acompañó por 76 lesiones de vecindad que, a razón de 2,9 lesiones por paciente, comprometieron vasos y nervios satélites, huesos o diferentes vísceras (Tabla 3).























Mientras se les intentaba resucitar y estabilizar, pudo realizarse radiología simple de tórax en la mayoría de los enfermos. Todo tórax con evidencias de sangre en sus pleuras fue sometido de inmediato a toracostomía con tubo. Ante la inestabilidad de la mayoría de los pacientes, pudo realizarse angiografía sólo en nueve oportunidades.
Fueron operados 24 enfermos, aunque no se operó el herido por balín impactado en miocardio, luego de descartarse su penetración o lesión coronaria, ni la perforación por catéter con extravasación de sangre en el mediastino, quien fallece al momento de diagnosticarse la complicación.
La indicación quirúrgica fue adoptada ante la presencia de taponamiento cardíaco, paro cardíaco hipovolémico, hemorragia externa no controlada, drenaje pleural exagerado o pérdida masiva de aire, ensanchamiento progresivo del mediastino, shock persistente y evidencias de isquemia o demostración de lesión vascular. Las lesiones de las cámaras cardíacas fueron sometidas a sutura, y la pericárdica a drenaje transtorácico. El resto, según su importancia, se repararon empleando diversas técnicas vasculares (Tabla 4, Figuras 3, 4, 5).












Figura 3













Figura 4













Figura 5













RESULTADOS

Los enfermos tienen un período de seguimiento medio de 7 años. En los 30 días que siguen a la operación, fallecen cinco de los 34 operados (20,8%), principalmente por causas relacionadas con las lesiones asociadas al trauma vascular (Tabla 5).















Otro fallece un año después, mientras era reoperado en otro centro por una recidiva del seudoaneurisma del tronco braquiocefálico que había sido reparado por endoaneurismorrafia. Los restantes se encuentran asintomáticos, excepto el operado por ruptura aórtica, quien desarrollo una paraplejía fláccida actualmente rehabilitada parcialmente, y otros seis con paresia de nervios craneanos y plexo braquial no totalmente recuperados.


DISCUSIÓN

El compromiso vascular es afortunadamente raro en el trauma torácico y, cuando existe, agrava extraordinariamente el pronóstico, de suyo grave, haciendo necesaria una cirugía de mayor envergadura que la simple toracostomía (2).
El sospechar clínicamente una complicación cardíaca o vascular en cualquier territorio del traumatizado de tórax exige obrar en consecuencia, y con la mayor urgencia, dado que la particular anatomía de la región hace difícil controlar las hemorragias del tórax con las medidas convencionales.
Ya la radiología simple orientará hacia la ubicación de la lesión y la arteriografía podrá será mandatoria cuando se sospeche determinadas lesiones cardíacas o de grandes vasos. Si no se dispone de ella, o la gravedad del paciente es extrema, deberá irse de inmediato a su exploración quirúrgica, orientada a obtener el control definitivo de la hemorragia y realizar la revascularización de los territorios isquémicos para impedir las graves secuelas que trae aparejado el no hacerlo. Igual finalidad se espera obtener con la reparación simultánea de las lesiones asociadas coexistentes.
No insistiremos sobre los particulares problemas técnicos y de abordaje que se plantean tanto para reparar la aorta torácica como los vasos del cuello, aspectos que han sido discutidos en extenso con anterioridad (3, 4).
La lesión vascular características de estos accidentes no es la sección neta del vaso sino su ruptura o dislaceración extensa, la que obliga a realizar, por lo general, grandes desbridaciones arteriales y reconstruir el vaso con prótesis de Dacrón o PTFE en un campo no siempre estéril, con el consiguiente riesgo de infección tardía. Ello exige extremar las medidas de aseo del sitio de penetración y drenar cuidadosamente el área de trabajo para evitar hematomas residuales, responsables de la mayoría de las infecciones postoperatorias.
La anticoagulación sistémica durante el período de oclusión vascular, usual en otros pacientes, debe manejarse con cautela en éstos, por el posible efecto deletéreo sobre otras lesiones que pudieran existir. Parece prudente limitarse sólo al empleo regional de heparina, complementado con una vigorosa trombectomía al término de la reparación vascular.
Con la aplicación de las técnicas someramente esbozadas, los resultados del tratamiento quirúrgico en algunos traumatismos torácicos particularmente severos han sido aceptables. Los fracasos se han debido, más que nada, a la progresión de las lesiones asociadas, principalmente cerebrales, las que no pudieron ser modificadas favorablemente por el tratamiento. Cabe destacar la hernia diafragmática estrangulada que se presentó en un tórax volante con hemotórax, que fue drenado sin explorarlo. Esta conducta hizo pasar por alto la complicación diafragmática, que a la postre resultó decisiva en los resultados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mattox C: Thoracic injury requiring surgery. World J Surg 1983; 7: 49-55.
2. Heberer C, Becker H, Ditmer H: Vascular injuries in polytrauma. World J Surg 1983; 6: 68-79.
3. Poblete R, Draper S, Díaz-Valdés C: Sección traumática de la aorta torácica operada. Rev Chil Cir 1987; 39: 64-7.
4. Poblete R, Draper S, Icarte C: Traumatismos de los vasos supraaórticos. Rev Chil Cir 1990; 34: 403-14.