TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE

Reproducido con permiso de Dr. Marco A. Verdugo P. Centro Radiológico Fleming, Santiago

(Publicado en Rev Chilena de Cirugía 56(2), Abril 2004: 185-190)


La tomografía computada multicorte (TCM), o "multislice" en inglés, corresponde al último desarrollo en la generación de tomógrafos y derivan o, más bien, corresponden a versiones más desarrolladas de los tomógrafos helicoidales.
Este desarrollo devuelve a la TAC a un sitial de privilegio en las técnicas de diagnóstico por imágenes, dado que abre un gran abanico de aplicaciones de insospechada utilidad en la práctica clínica.
A diferencia de los tomógrafos convencionales que realizan cortes transversales de un espesor determinado obteniendo sólo imágenes axiales, la TCM consiste básicamente en una adquisición volumétrica a través de un rastreo continuo con un amplio haz de rayos X con una fila de detectores. En la actualidad, los tomógrafos de multicorte poseen filas de detectores que llegan a 16, siendo capaces de adquirir hasta 16 cortes por vuelta. Esto implica numerosas ventajas entre las cuales destacan las siguientes:

1. Aumento significativo en la rapidez de los exámenes: desde la base del cuello al piso del periné en no más de 20 seg. Fuerte impacto en su utilización en enfermos de urgencia (Ej. Politraumatizados).
2. Colimación más fina con lo cual se obtienen cortes de mayor resolución, incrementándose por tanto el poder de detección de lesiones más pequeñas. De gran importancia en la búsqueda de metástasis o en precisar relaciones anatómicas importantes para la toma de decisiones quirúrgicas.
3. Adicionalmente se obtienen muchísimas más imágenes (pueden superar las 1000), pero obviamente, no se pueden imprimir todas.
4. Posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares y volumétricas, lo cual facilita la comprensión espacial de la patología, ayuda a la planificación terapéutica y permite controlar procedimientos especiales. Existen varios métodos (por ejemplo MIP o proyecciones de máxima y mínima intensidad, representación de volumen “volume rendering” y representación de superficie “surface rendering”). (Figuras 1 a 7).
5. Mediante el uso de softwares, reconstrucción de imágenes a partir de la data cruda, de diversos sistemas, por ejemplo a partir de los datos obtenidos de un rastreo abdominal se pueden obtener imágenes de la aorta, ramas principales y menores o podemos adquirir de una sola vez el cráneo y de allí obtener imágenes de cerebro, estudios de oídos, ojos e incluso una angiografía cerebral.
6. Lo anterior, unido a unido a la mayor precisión de las imágenes derivadas del espesor submilimétrico de los cortes abre un campo de aplicación importante en la patología vascular de grandes y pequeños vasos, entre las cuales probablemente las más espectaculares sean aquéllas relacionadas con la patología de las coronarias. Los cortes muy finos permiten también eliminar el artefacto habitual que provocan los metales.

APLICACIONES CLÍNICAS

Tórax: rastreo completo del tórax con una sola inspiración en algunos segundos y, tras la manipulación computacional, obtención de imágenes con ventana pulmonar y mediastínica, además de reconstrucciones en planos coronal y oblicuos, elemento de gran utilidad para la evaluación de la patología tumoral y parenquimatosa (Figuras 1 a 4).


Figura 1. Proyección de mínima intensidad; extraordinaria visión de nefrograma. Obsérvese el nódulo de la SSRR derecha (paciente portador de enfermedad de Cushing).














Figura 2. Proyección de máxima intensidad; aorta torácica con aneurisma disecante de la aorta descendente.


















Figura 3. Representación de volumen del mismo caso anterior; aparece ahora la imagen del corazón en esta imagen tridimensional.

















Figura 4. Representación de superficie; colonoscopía virtual con pólipo (flecha).


















Por otra parte, ha posibilitado un diagnóstico de alta precisión en cuanto a la magnitud de la enfermedad tromboembólica. Esta aplicación surgió con fuerza tras la introducción de los primeros tomógrafos helicoidales y hoy, con los equipos multicorte, alcanza niveles superiores de rendimiento (Figuras 5 a 11).


Figura 5 a y b. Representación de prótesis aortobiilíaca con reconstrucciones MIP y volumétricas.











Figura 6. Reconstrucción coronal con técnica angiográfica.
















Figura 7. Reconstrucción coronal. Múltiples focos de condensación.


















Figura 8. Reconstrucción sagital que muestra ubicación espacial de un tumor en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo, y su relación con la aorta y carótida izquierda.















Figura 9. Tu de Pancoast con invasión de pared torácica y arteria subclavia.
















Figura 10. Angiografía pulmonar que muestra las ramas derecha e izquierda además de las lobares y segmentarias.














Figura 11. Serie axial. Múltiples trombos en ambas pulmonares y ramas lobares. Infarto pulmonar derecho y derrame pleural.















Estudios coronarios: siendo la enfermedad coronaria una patología de alta prevalencia y una de las causas principales de muerte en la población adulta, y considerando que al momento de hacerse sintomática las consecuencias son significativas, es que se hace necesario realizar los mayores esfuerzos para diagnosticarla en etapa subclínica. La TCM es una herramienta muy promisoria en ese sentido y, gracias a la posibilidad de representar el árbol coronario sin invasividad, puede convertirse en una importante herramienta de "screening" (Figuras 12 a y b).

Figura 12 a y b. Placas calcificadas en la descendente anterior. Reconstrucción volumétrica que muestra estenosis coronaria (flecha).








Abdomen
En el hígado, la rapidez de los tomógrafos permite la realización de exámenes dinámicos trifásicos, es decir, obtener imágenes en la fase arterial precoz, tardía o también llamada fase portal y una fase parenquimatosa (Figuras 13 y 14).


Figura 13. Fase arterial tardía/portal con buena visualización del tronco portal, aorta y algunas arterias viscerales.

















Figura 14. Fase parenquimatosa; enfermedad metastásica con trombo en VCI (flecha).














Estudios recientes han demostrado que la mejor fase para representar tumores hipervasculares es la fase arterial tardía (portal). La fase arterial precoz es útil para estudios de transplante, quimioembolización o estudios angiográficos.
La fase arterial precoz será de utilidad para detectar anomalías vasculares, como por ej. las fístulas arterioportales.
La fase arterial tardía permite diagnosticar hepatomas hipervasculares y las reconstrucciones multiplanares facilitan su comprensión espacial. Figuras 14 y 15 a y b).

Figura 15 a y b. Reconstrucciones coronal y sagital en fase arterial tardía/portal que demuestra un hígado con signos de cirrosis y un hematoma hipervascular ubicado hacia el plano posterior en el segmento 6.





La fase parenquimatosa muestra mucha utilidad para la detección de metástasis hipovasculares, como puede observarse en las Figuras 16 a y b.

Figura 16 a y b. Hepatomegalias metastásicas con nódulos hipovasculares con necrosis central.









Cabe consignar que el uso de cortes muy finos permite una mejor representación de la vía biliar en comparación con tomógrafos convencionales. Cortes sin contraste pueden diagnosticar cálculos parcialmente calcificados.
Por último y en relación a los tumores benignos y lesiones quísticas, sus caracteres son similares a lo ya descrito extensamente con los tomógrafos convencionales.
Páncreas: La detección y la etapificación adecuada del cáncer de páncreas es hasta el día de hoy un desafío mayor. Tal como sucede en los estudios hepáticos, la combinación de cortes finos, estudios en fases arteriales y venosas y reconstrucciones multiplanares con estudios angiográficos para planificar eventual resecabilidad, abren alentadoras perspectivas al respecto (Figuras 17 y 18).

Figura 17. Extraordinaria visualización de páncreas normal en esta reconstrucción en el plano coronal.














Figura 18. Tu de cabeza de páncreas con Wirsung dilatado.













Trauma abdominal: la rapidez de los tomógrafos multicorte permite la evaluación integral por imágenes de estos pacientes críticos en un tiempo muy corto, lo cual ayudará a descartar rápidamente eventual daño de víscera sólida o hueca, compromiso vascular con sangrado activo, trauma diafragmático e incluso del esqueleto dorsolumbar y pelviano (Figuras 19 y 20).

Figura 19. Laceración esplénica con hematoma subcapsular y hemoperitoneo.


















Figura 20. Fractura inestable de pelvis.



















En definitiva, la TCM representa un salto notable en el desarrollo de la imagenología, herramienta que aún se encuentra en una etapa temprana. Empíricamente ha demostrado una utilidad evidente, pero el tiempo y la investigación científica la pondrán en su justo sitial.


BIBLIOGRAFÍA

1. Hiu H, He D, Foley D, Fox S: Four multidetector row helical CT: image quality and volume coverage speed. Radiology 2000; 215: 55-62.
2. Wong K, Paulson E, Nelson R: Breath-hold three dimensional CT of the liver with multidetector row helical CT. Radiology 2001; 219: 75-9.
3. Cody D: Imaging Processing in CT. Radiographics 2002; 22: 5.
4. Ros P, Ji H: Multisection (multidetector) CT: Application in the abdomen. Radiographics 2002; 22: 697-700.
5. Foley D, Multidetector CT: abdominal visceral imaging. Radiographics 2002; 22: 701-19.
6. Summers R et al: Colonis Polyps: complementary role of CT colonography. Radiology 2002; 225: 380-90.
7. Takahashi S et al: Multidetector row helical CT angiography of hepatic vessels depiction with dual arterial phase acquisition during single breath-hold. Radiology 2002; 222: 81-8.

COMPROMISO CARDÍACO Y VASCULAR EN TRAUMATISMOS TORÁCICOS SEVEROS

Drs. Raúl Poblete S, Sergio Draper J, e Int Srta. Carmen Icarte B. Equipo de Cirugía Vascular, Servicio de Cirugía Hospital Militar, Santiago, Facultad de Medicina Universidad de Concepción.

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1992; 44 (2): 206-10)


RESUMEN

El traumatismo torácico con compromiso vascular es una importante causa de muerte, de incidencia creciente entre nosotros. Por su rareza, y a diferencia de lo que ocurre con otros traumas vasculares, su manejo no se encuentra debidamente sistematizado.
Se presenta la experiencia obtenida con el manejo de 26 lesiones de este tipo debidas a trauma cerrado o penetrante. Comprometen corazón (5), vasos del cuello (4), mediastino (5), aorta torácica (1), subclavias (6) o axilares (5) produciendo taponamiento cardíaco, isquemia o hemorragia interna o externa. Se operan 24 casos para controlar la hemorragia o reparar los vasos dañados, lo que se realiza mediante diferentes técnicas vasculares. Fallecen precozmente 5 enfermos por sus lesiones asociadas, y otro un año después. Los restantes permanecen asintomáticos, salvo uno con mielopatía isquémica y 6 con paresia residual central o periférica no bien recuperada.
PALABRAS CLAVES: Politraumatismo, trauma torácico, trauma vascular.

SUMMARY

Thoracic trauma associated to vascular involvement is an important cause of death, growing in fre-quency among us. Since it is unusual in comparison to other vascular trauma its management still isn't systematized.
The experience obtained from the management of 26 of these lesions, due to closed or penetrating trauma, will be presented. They involve heart (5), vessels of the neck (4), mediastinum (5), thoracic aorta (1), subclavia (6) and axila (5), producing cardiac tamponade, ischemia, or internal or external hemorrhage. Twenty four cases were operated on to control hemorrhage or to repair damaged vessels using different vascular techniques. Five patients had an early death caused by their other wounds and one patient died after a year. The rest of the patients remain asymptomatic, with the exception of one with an ischemic myelopathy and six with residual central or peripheric paresis not well recuperated.
KEY WORDS: Politrauma, thoracic injury, vascular injury.


INTRODUCCIÓN

Después del TEC, los traumatismos torácicos son una importante causa de muerte e incapacidad permanente. En países desarrollados se les responsabiliza hasta del 25% de las muertes debidas a trauma y de la generación de dos nuevos incapacitados por cada muerte que producen.
Una simple toracostomía con tubo podrá solucionar definitivamente el problema en cerca del 85% de estos traumatismos, mientras que los restantes necesitarán tratamientos de alta complejidad para su recuperación (1). Estos pueden ir desde la cirugía inmediata de salvamento hasta el tratamiento de las complicaciones propias de éstos pacientes.
Si el trauma compromete vasos arteriales o venosos de importancia, el pronóstico del enfermo se hace sombrío al acrecentarse el riesgo de muerte o secuelas gravemente invalidantes. El primero, es debido principalmente a la exanguinación por hemotórax, hemorragia externa o mediastínica, taponamiento cardíaco, isquemia cerebral y de extremidades, insuficiencia respiratoria o complicaciones infecciosas.
La incidencia creciente de estos traumas en nuestro medio, y lo poco sistematizado de su manejo hasta ahora, hacen aconsejable todo esfuerzo encaminado a mantener vigente este capítulo de la cirugía vascular.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre 1972 y 1989 hemos tratado o colaborado en la atención de 26 pacientes con lesiones cardíacas y vasculares, de diversa localización, producto de grandes traumatismos torácicos cerrados o penetrantes. El agente causal de excepción fue un balín de acero impactado en ventrículo izquierdo y, la mayoría, fue consecuencia de proyectiles de alta y baja velocidad o accidentes del tránsito. (Tabla 1).
















Hubo cinco causas iatrogénicas: una por un catéter ventriculográfico impactado en el ventrículo izquierdo al estudiar una reestenosis mitral (Figura 1), otra por la instalación de un drenaje pleural por punción, penetrando la aurícula izquierda, un taponamiento cardíaco luego de una punción diagnóstica en un politraumatizado, una rotura de la arteria subclavia durante una resección costal y un hemomediastino masivo al reponer sangre por un catéter venoso, que perforó la subclavia, durante la reparación de un aneurisma aórtico abdominal roto (Figura 2).


Figura 1













Figura 2













Fueron manifestaciones clínicas predominantes las diversas variantes de hemorragia, la isquemia y el taponamiento cardíaco, y un solo paciente ingresó asintomático (Tabla 2). La lesión vascular principal comprometió generalmente un vaso arterial y, por la naturaleza del trauma, se acompañó por 76 lesiones de vecindad que, a razón de 2,9 lesiones por paciente, comprometieron vasos y nervios satélites, huesos o diferentes vísceras (Tabla 3).























Mientras se les intentaba resucitar y estabilizar, pudo realizarse radiología simple de tórax en la mayoría de los enfermos. Todo tórax con evidencias de sangre en sus pleuras fue sometido de inmediato a toracostomía con tubo. Ante la inestabilidad de la mayoría de los pacientes, pudo realizarse angiografía sólo en nueve oportunidades.
Fueron operados 24 enfermos, aunque no se operó el herido por balín impactado en miocardio, luego de descartarse su penetración o lesión coronaria, ni la perforación por catéter con extravasación de sangre en el mediastino, quien fallece al momento de diagnosticarse la complicación.
La indicación quirúrgica fue adoptada ante la presencia de taponamiento cardíaco, paro cardíaco hipovolémico, hemorragia externa no controlada, drenaje pleural exagerado o pérdida masiva de aire, ensanchamiento progresivo del mediastino, shock persistente y evidencias de isquemia o demostración de lesión vascular. Las lesiones de las cámaras cardíacas fueron sometidas a sutura, y la pericárdica a drenaje transtorácico. El resto, según su importancia, se repararon empleando diversas técnicas vasculares (Tabla 4, Figuras 3, 4, 5).












Figura 3













Figura 4













Figura 5













RESULTADOS

Los enfermos tienen un período de seguimiento medio de 7 años. En los 30 días que siguen a la operación, fallecen cinco de los 34 operados (20,8%), principalmente por causas relacionadas con las lesiones asociadas al trauma vascular (Tabla 5).















Otro fallece un año después, mientras era reoperado en otro centro por una recidiva del seudoaneurisma del tronco braquiocefálico que había sido reparado por endoaneurismorrafia. Los restantes se encuentran asintomáticos, excepto el operado por ruptura aórtica, quien desarrollo una paraplejía fláccida actualmente rehabilitada parcialmente, y otros seis con paresia de nervios craneanos y plexo braquial no totalmente recuperados.


DISCUSIÓN

El compromiso vascular es afortunadamente raro en el trauma torácico y, cuando existe, agrava extraordinariamente el pronóstico, de suyo grave, haciendo necesaria una cirugía de mayor envergadura que la simple toracostomía (2).
El sospechar clínicamente una complicación cardíaca o vascular en cualquier territorio del traumatizado de tórax exige obrar en consecuencia, y con la mayor urgencia, dado que la particular anatomía de la región hace difícil controlar las hemorragias del tórax con las medidas convencionales.
Ya la radiología simple orientará hacia la ubicación de la lesión y la arteriografía podrá será mandatoria cuando se sospeche determinadas lesiones cardíacas o de grandes vasos. Si no se dispone de ella, o la gravedad del paciente es extrema, deberá irse de inmediato a su exploración quirúrgica, orientada a obtener el control definitivo de la hemorragia y realizar la revascularización de los territorios isquémicos para impedir las graves secuelas que trae aparejado el no hacerlo. Igual finalidad se espera obtener con la reparación simultánea de las lesiones asociadas coexistentes.
No insistiremos sobre los particulares problemas técnicos y de abordaje que se plantean tanto para reparar la aorta torácica como los vasos del cuello, aspectos que han sido discutidos en extenso con anterioridad (3, 4).
La lesión vascular características de estos accidentes no es la sección neta del vaso sino su ruptura o dislaceración extensa, la que obliga a realizar, por lo general, grandes desbridaciones arteriales y reconstruir el vaso con prótesis de Dacrón o PTFE en un campo no siempre estéril, con el consiguiente riesgo de infección tardía. Ello exige extremar las medidas de aseo del sitio de penetración y drenar cuidadosamente el área de trabajo para evitar hematomas residuales, responsables de la mayoría de las infecciones postoperatorias.
La anticoagulación sistémica durante el período de oclusión vascular, usual en otros pacientes, debe manejarse con cautela en éstos, por el posible efecto deletéreo sobre otras lesiones que pudieran existir. Parece prudente limitarse sólo al empleo regional de heparina, complementado con una vigorosa trombectomía al término de la reparación vascular.
Con la aplicación de las técnicas someramente esbozadas, los resultados del tratamiento quirúrgico en algunos traumatismos torácicos particularmente severos han sido aceptables. Los fracasos se han debido, más que nada, a la progresión de las lesiones asociadas, principalmente cerebrales, las que no pudieron ser modificadas favorablemente por el tratamiento. Cabe destacar la hernia diafragmática estrangulada que se presentó en un tórax volante con hemotórax, que fue drenado sin explorarlo. Esta conducta hizo pasar por alto la complicación diafragmática, que a la postre resultó decisiva en los resultados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mattox C: Thoracic injury requiring surgery. World J Surg 1983; 7: 49-55.
2. Heberer C, Becker H, Ditmer H: Vascular injuries in polytrauma. World J Surg 1983; 6: 68-79.
3. Poblete R, Draper S, Díaz-Valdés C: Sección traumática de la aorta torácica operada. Rev Chil Cir 1987; 39: 64-7.
4. Poblete R, Draper S, Icarte C: Traumatismos de los vasos supraaórticos. Rev Chil Cir 1990; 34: 403-14.