Equipo de Cirugía Vascular, Servicio de Cirugía, Hospital Militar, Santiago. * Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.
(Publicado Rev Chilena de Cardiología 1990; 9(2): 75-85)
INTRODUCCIÓN
El Síndrome del Opérculo Torácico ( SOT ) es una entidad relativamente poco conocida en nuestro medio y con una singular característica: se trata de un cuadro fundamentalmente neurológico que rara vez presenta complicaciones vasculares; sin embargo, la presencia de estas últimas ha motivado que la afección en su totalidad sea manejada preferentemente por los cirujanos vasculares, aunque en rigor escape en buena medida a la habitual esfera de acción de muchos de ellos.
Este cuadro corresponde a una compresión del plexo braquial, y rara vez de la arteria y/o vena subclavia, producida por una alteración de las estructuras óseas vecinas o la presencia de bandas fibromusculares anómalas capaces de estrechar el paquete neurovascular en cualquiera de estos tres niveles: cuando transcurre por el opérculo torácico superior (limitado atrás por la columna, adelante por el esternón y lateralmente por la primera costilla), a nivel del hiatus costo-escalénico (limitado adelante por el escaleno anterior, atrás por el posterior y caudalmente por la primera costilla) o a nivel del desfiladero costoclavicular (limitado lateralmente por la clavícula, atrás por la escápula y medialmente por la primera costilla). (Figura 1)
En cada paciente la compresión podrá originarse en lugares diferentes, o en más de un sitio pero, siendo la primera costilla el común denominador de estos tres espacios su remoción aliviará la compresión independientemente de la causa individual de ésta (1, 2). El desconocimiento de las manifestaciones polimorfas derivadas de la compresión a nivel del canal cérvico-axilar y de las múltiples causas que la motivan, unido a la falta de información de los métodos de estudio disponibles para apoyar la sospecha clínica, han llevado a hacer de esta afección un motivo de variadas controversias que no pocas veces se ha traducido en lamentables postergaciones en el tratamiento de quien la presenta debido al frecuente subdiagnóstico de esta condición.
Hemos logrado adquirir una experiencia que consideramos bien fundamentada sobre esta materia en los últimos años, con pacientes exhaustivamente estudiados que han llegado a requerir en algún momento de tratamiento quirúrgico por un SOT o sus complicaciones. Ello ha aclarado nuestra visión del problema y creemos que divulgando nuestra experiencia contribuiremos a aclarar las dudas que el medico general pueda aún tener sobre esta enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre Agosto de 1980 y Julio de 1989 hemos realizado 54 intervenciones quirúrgicas en 44
portadores de SOT; 30 de ellos mujeres y 14 hombres, cuyas edades fluctúan entre los 10 y los 69 años, con una media de 36 años. La compresión afectó fundamentalmente el lado derecho en 20 casos y el izquierdo en 14, siendo bilateral en los 10 restantes. En algunas oportunidades existió patología previa claramente predisponente o antecedentes de traumatismo previo en la región. (Tabla I)
Todos presentaban una larga historia con sintomatología fundamentalmente neurológica
(determinada usualmente por compresión de los troncos del plexo braquial anatómicamente
situados en posición más caudal), que en un caso se arrastraba por cuarenta años, e incluía como síntoma cardinal el dolor ubicado tanto en la base del cuello como en la cintura escapular, el que se irradiaba preferentemente por el borde interno de la extremidad superior hacia los dedos comprometiendo usualmente los territorios inervados por el cubital y el mediano. Con frecuencia se asoció cefalea hemicránea, rebelde a los analgésicos usuales y una indefinible molestia ocular descrita por los pacientes como una fatiga visual, con un examen oftalmológico normal. Las parestesias, en ocasiones muy intensas, afectaban preponderantemente el antebrazo y los dedos anular, medio o meñique, presentándose tanto asociadas al dolor como en ausencia de este.
Cuando el cuadro fue de larga data se añadió una progresiva disminución de fuerzas por la
denervación de la extremidad superior, fenómeno especialmente notorio en la mano.
Los síntomas dependientes de una compresión vascular se comprobaron con bastante menor
frecuencia, destacándose entre los arteriales el enfriamiento, la palidez posicional de las manos
y los fenómenos de Raynaud y, entre los venosos, el edema principalmente matinal de las manos y una notoria dilatación de las venas superficiales de la extremidad superior.
Las manifestaciones compresivas de cualquier tipo se agravaban por lo general tanto durante la noche como con la elevación de los brazos, presentando además exacerbaciones periódicas luego de los ejercicios exagerados de los brazos, siendo seguidas de una posterior remisión incompleta.
Al ser vistos por primera vez algunos enfermos habían sufrido ya ciertas complicaciones
neurológicas, arteriales o venosas, siendo las más severas las embolias arteriales distales que
exigieron tratamiento anticoagulante con carácter de urgencia.
Especial gravedad revistió una embolia simultánea axilar y carótidea derecha, afortunadamente recuperada sin secuelas, que se observó en un enfermo joven, sin otra fuente embolígena, y en quien no pudo demostrarse otra patología aparte del SOT. No se demostró la presencia de aneurismas subclavios o axilares en los pacientes de ésta serie. (Tabla II)
Es de interés destacar que un significativo numero de enfermos, algunos durante años, había sido sometido por médicos generales o diversos especialistas a múltiples tratamientos previos en forma infructuosa, luego de haber sido catalogados como portadores de las mas variadas afecciones neurológicas o músculo-esqueléticas, al no ser debidamente interpretada su sintomatología.
En el examen físico, los hechos mas relevantes fueron el espasmo del escaleno y la posibilidad de reproducir los síntomas del paciente al realizar su compresión digital a diversos niveles.
Entre los tests de evaluación de la circulación arterial, el de mayor utilidad resulto ser no el clásico de Adson (análisis del pulso radial con brazo en abducción, en inspiración y rotando la cabeza hacia el lado examinado), sino el test de hiperabducción (posicion de "manos arriba exagerada" abriendo y cerrando las manos), el que antes de tres minutos reproducía la mayor parte de la sintomatología en cada caso. (Tabla III)
Pocos enfermos presentaron costilla cervical al ser estudiados, pero con frecuencia se demostró
eran portadores de diversas alteraciones óseas o fibromusculares igualmente compresivas. Tanto el doppler como la fotopletismografía dinámica resultaron frecuentemente alterados en ellos.
Se usó ampliamente la flebografía dinámica (con brazo en posición anatómica, abducción e
hiperabducción forzada) para evidenciar el nivel y sentido de la compresión, comprobándose
en una u otra posición el reflujo o la detención en el avance del medio de contraste o la existencia de una franca compresión venosa de magnitud variable en cada caso.
(Figuras 3, 4)
A fin de investigar eventuales aneurismas, y por tratarse de un examen invasivo, la arteriografía fue indicada con mayor reserva y limitada a las compresiones de larga data. (Figura 5)
La electromiografía y el estudio de los potenciales evocados sómato-sensitivos por su baja
positividad fueron realizados sólo ocasionalmente y, mas que para confirmar un SOT, con la
finalidad primordial de descartar otros diagnósticos neurológicos (Tabla IV)
Del total de 44 pacientes, 10 fueron sometidos a operación bilateral, 3 de ellos en el mismo tiempo operatorio, haciendo un total de 54 intervenciones quirúrgicas. En 49 oportunidades se empleo la vía axilar y en los 5 restantes la vía cervical.
En cada caso se exploraron los diversos elementos neurovasculares a nivel del opérculo, liberándolos de toda estructura ósea o fibromuscular que demostrara ser compresiva a la exploración digital, mientras la extremidad superior era movilizada en todas direcciones. No fue infrecuente encontrar más de un elemento compresivo en el mismo enfermo. (Tabla V)
La remoción de la primera costilla busco tanto suprimir su protagónico rol compresivo como impedir una eventual reinserción en ella tanto del escaleno como de las bandas fibromusculares
anómalas seccionadas. (Figura 6)
RESULTADOS
No hubo mortalidad ni vimos lesiones quirúrgicas de las arterias, venas o nervios en la presente
serie. En ocho enfermos se produjo una abertura accidental de pleura durante la intervención,
debiendo transformarse el drenaje habitual en aspirativo; en un caso se presentó hemoneumotórax a las 72 horas, debiendo drenarse sin secuelas posteriores; dos enfermos con antecedentes de flebitis superficial o profunda de la extremidad superior preoperatoria presentaron una recidiva de esta, que cedió con terapia anticoagulante.
Los enfermos tienen un periodo medio de control de 26 meses, con un rango que va desde los 9 años hasta 1 mes de observación. El alivio sintomático ha sido excelente, completo y mantenido en 42 de los 44 pacientes operados; uno de los restantes se encuentra actualmente en reestudio por persistir con síntomas neurológicos sugerentes de compresión residual; el otro con dolor sugerente de atrapamiento del nervio cubital a nivel del codo ha abandonado el control.
Catorce enfermos fueron sometidos a estudio vascular no invasivo de control, comprobándose la normalizacion de los trazados alterados (Figura 7), con excepción de un caso que corresponde a aquél con síntomas residuales compresivos.
En 6 ocasiones se realizaron EMG y estudios de potenciales evocados sómato-sensitivos post operatorios los que, por lo menos en el corto y mediano plazo, no han mostrado regresión de los signos de denervación preexistentes pese al completo alivio sintomático de los pacientes.
DISCUSIÓN
La mayoría de los 165 pacientes portadores de un SOT que hemos tenido oportunidad de estudiar han visto desaparecer completamente sus molestias luego de someterse por no menos de tres meses a un tratamiento kinésico especializado e intensivo destinado a ampliar el espacio costoclavicular (3).
Frente a compresiones más severas, esta terapéutica ha resultado absolutamente ineficaz: a estos enfermos, y a quienes previamente han presentado una complicación arterial o venosa del SOT, les hemos indicado tratamiento quirúrgico en forma precoz, sin esperar un deterioro progresivo de su condición o la aparición de nuevas complicaciones. Esta conducta nos ha permitido evitarles un prolongado sufrimiento y obtener excelentes resultados inmediatos y alejados.
Desde que el SOT ha sido claramente definido como entidad clínica, su existencia ha despertado
viva controversia (4).
Si bien nadie parece desconocerlo cuando ya se ha presentado alguna complicación, en especial aquellas de tipo vascular, su existencia se ha prestado a dudas en el paciente sintomático pero no complicado, especialmente en ausencia de costilla cervical. En estos casos el espectro de opiniones oscila desde el desconocer por completo la existencia de esta condición hasta el extremo de diagnosticarla en exceso.
Ello por constituir el SOT una afección de diagnostico primordialmente clínico, con síntomas y signos poco específicos y carente de un exámen categórico de confirmación; el estudio electrofisiológico, que debiera ser de máxima utilidad, se altera ocasionalmente y solo en forma tardía.
Adoptando una prudente posición intermedia respecto a este cuadro, nuestra conducta ha sido la búsqueda de elementos que nos permitan apoyar el diagnostico clínico en cada caso, orientando en este sentido los estudios dinámicos arteriales y venosos que permiten dejar en evidencia la existencia de compresión sobre los elementos vasculares que, aunque no siempre estarán comprometidos, son vecinos y siguen un curso similar a los nervios del plexo braquial comprimido; permiten así precisar en forma indirecta elsitio y sentido de la compresión que no es siempre el mismo en todos los casos.
Un exhaustivo estudio neurológico y músculo-esquelético permitirá además descartar la existencia de otra patología susceptible de confundirse con ésta, parte de la cual pudimos apreciar al analizar el importante margen de error diagnóstico previo que existió en la serie operada. La misma razón nos lleva a enfatizar que el estudio vascular se realice en forma dinámica, ya que muchas veces las imágenes obtenidas con la extremidad en posición anatómica resultan completamente normales, evidenciándose la compresión solo durante la hiperabducción de ésta.
La electromiografía y el estudio de los potenciales evocados, aún dinámico, resultaron de escasa
utilidad en las compresiones recientes que presentó la mayoría de nuestros enfermos, y rara vez fueron capaces de proporcionar informaciones útiles en el paciente operado; éstas resultaron de utilidad sólo en las compresiones de larga data, cuando muestran denervación principalmente en el territorio cubital, mediano o interóseo, y rara vez los retardos de conducción antes considerados como altamente específicos. La ausencia de aneurismas subclavios en nuestra serie parece obedecer al mismo hecho, considerando que estos constituyen una complicación tardía de la enfermedad.
Desde que comenzamos a emplear la via transaxilar (5), ésta ha sido de elección para tratar
a estos enfermos. Si bien se trata de una técnica difícil, que requiere de algún instrumental
especializado y un buen manejo en cirugía torácica, permite corregir adecuadamente y con
seguridad la causa que motiva la compresión neurovascular en cada paciente, con morbilidad
mínima y dejando una cicatriz estéticamente aceptable.
Debe señalarse que cuando se desea realizar además una reparación vascular simultanea, ésta es impracticable por esta vía, por lo que debería recurrirse en esos casos a un abordaje cervical o subclavicular. La vía posterior, que ha sido recomendada por algunos especialmente para reoperaciones, no la hemos utilizado hasta la fecha por el mayor compromiso estético y funcional que provoca.
REFERENCIAS
1. Roos, D.
Transaxillary approach for first rib resection to relieve Thoracic Outlet Syndrome. Ann Surg
1966; 163: 354-359.
2. Salo, J.A., Varstela, E., Ketonen, P. Management of vascular complicationas in Thoracic Outlet Syndrome. Acta Chir Scand 1988; 154:349-352.
3. Redford, J.B., Physical Treatment, en Pollak, E.W., Thoracic Outlet Syndrome, New York:
Futura Publishing Co., 1986: 151-168.
4. Cutter, A.C., Bartoszek, M. The Thoracic Outlet Syndrome: controversies, overdiagnosis,
overtreatment and recommendations for management. Muscle & Nerve 1989; 12: 410-419.
5. Poblete, R., Draper, S., Suarez, L. Cirugia en el Sindrome del Operculo Toracico. Rev Chilena
de Cirugía 1987; 39 (4): 302-305
RESUMEN
El síndrome del opérculo torácico es un cuadro fundamentalmente neurológico y ocasionalmente vascular; siendo frecuentemente subdiagnosticado, es la resultante de la compresión del paquete neurovascular a nivel del canal cérvico-axilar. La cirugía ha demostrado ser capaz de mejorar los casos más severos o prevenir sus complicaciones. Descartada otra patología es sólo de diagnostico clínico y carece de exámenes directos de confirmación. Se presenta la experiencia obtenida con 54 operaciones en pacientes rebeldes a tratamiento kinésico o con alguna complicación previa. Lo polimorfo de esta afección motivó un diagnostico y manejo anterior absolutamente erróneo en 34 pacientes. El estudio vascular, basado en la positividad de los test dinámicos de hiperabducción(41/44), doppler y fotopletismografía (31/32), flebografía (39/44) y arteriografía (15/16), permitió apoyar la sospecha clínica y precisar indirectamente el sitio y el nivel de la compresión. De menor valor diagnóstico resultaron la EMG y el estudio de los potenciales evocados sómato-sensitivos (12/22). Se operan preferentemente por vía transaxilar, aliviando la compresión que obedecía principalmente a estructuras óseas o bandas fibro musculares anómalas. Fueron removidas la primera costilla (50), seccionado el escaleno (48), el subclavio (6) o el pectoral (3), o resecada una costilla cervical (9), eliminando en cada caso la causa de la compresión. La morbilidad fue mínima y los resultados alejados clínicos y de laboratorio excelentes, excepto en dos casos.
Palabras claves: Síndrome del opérculo torácico, Manejo del SOT, complicaciones neurológicas y vasculares del SOT.
