MANEJO MÍNIMAMENTE INVASIVO DEL TAPONAMIENTO CARDÍACO

Dr. Raúl Poblete Silva, F.A.C.S.

(Publicado Cuad Chilenos de Cirugía 1993; 37: 213-4)

Cuando hablamos de taponamiento cardíaco instintivamente lo asociamos con la variante sobreaguda de éste cuadro, que casi siempre se debe a un traumatismo penetrante torácico. Olvidamos que el taponamiento en la mayoría de los casos obedece a variadas causas, las que en no pocas ocasiones resultan ser de tipo maligno y suelen presentarse en pacientes deteriorados (Tabla 1).










Su manejo convencional dependerá de la cuantía y velocidad de instalación del derrame, así como de la repercusión que provoque sobre el débito cardíaco del paciente; así éste puede oscilar desde la simple observación mientras se maneja médicamente la condición subyacente, hasta llegar al drenaje del pericardio, único o seriado mediante una o más pericardiocentesis. Cuando se producen recidivas, o aparece una constricción severa, se aconseja realizar en cambio un drenaje amplio del pericardio, resecándolo en forma significativa (1).
Este procedimiento permite aliviar adecuadamente la constricción aguda, prevenir una constricción crónica y obtener muestras para cultivo y estudio histológico.
Las alternativas de drenaje quirúrgico amplio del pericardio son varias, debiéndose optar por una que, junto con cumplir con los requisitos básicos de un buen procedimiento de drenaje (Tabla 2), resulte al mismo tiempo adecuada de acuerdo al estado del paciente.









La primera técnica que se describió, y que resulta altamente invasiva, fue la pericardiectomía parcial o total, realizada a través de una toracotomía lateral o medioesternal, la que resulta particularmente útil para tratar constricciones crónicas.
La segunda técnica propuesta, y tan invasiva como la anterior, consiste en crear, a través de una toracotomía lateral, una verdadera fenestración del pericardio por delante del frénico de unos 9-12 cm2, la que se ha denominado ventana pericárdica (2). Permite obtener un drenaje prolongado hacia la pleura, por lo que es especialmente beneficioso en derrames agudos libres o tabicados, ya que mientras se ejecuta puede desbridarse la cavidad pericárdica; su eficacia parece depender, más que del diámetro de la ventana misma (3), de la posible aparición de adherencias firmes entre el epicardio y el pericardio
Una variante más reciente de la fenestración anterior ha surgido ante la posibilidad de realizar la ventana pericárdica a través de la vía subxifoidea; ésta técnica, si bien resulta menos invasiva ya que evita una toracotomía amplia y puede realizarse incluso con anestesia local, hace difícil desbridar el pericardio en su totalidad y puede resultar difícil de ejecutar en el paciente obeso o en aquéllos con un reborde costal cerrado.
Otra técnica bastante reciente (4) es la posibilidad de intentar el drenaje percutáneo del pericardio mediante un catéter pigtail, guiándolo por un ecocardiograma bidimensional; ha resultado un procedimiento útil en derrames agudos, pero no permite por el momento obtener biopsias y su uso se ha visto limitado por una alta incidencia de recurrencias.
En junio de 1992 han aparecido las primeras publicaciones dando cuenta de la posibilidad de
drenar el pericardio mediante la creación de una ventana pericárdica intratorácica, la que es llevada a cabo utilizando técnicas toracoscópicas (5, 6), y la que como tal aparece como mínimamente invasiva, si bien requiere para su ejecución de anestesia general (Tabla 3).











BIBLIOGRAFÍA

1. Piehler J, Schaff H, Orszulak T: Surgical management of effusive pericardial disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 506-16
2. Levin B, Aaron B: The subxiphoid pericardial window. SGO 1982; 155: 804-6
3. Sugimoto J, Little A, Ferguson M: Pericardial window: Mechanisms of efficacy. Ann Thorac Surg 1990; 50: 442-5
4. Kopecky S, Callaban J, Tajik J: Percutaneous pericardial catheter drainage: report of 42 consecutive cases. Am J Cardiol 1986; 58: 633-5
5. Kiffner E, Benecke P: Endoscopic pericardial fenestration. A minimally invasive method of diagnosis and therapy of pericardial effusion. Chirurg 1992; 63(6): 516-7
6. Ozuner G, Davidson P, Isenberg J: Creation of a pericardial window using thoracoscopic techniques. SGO 1992; 175: 69-70

CREACIÓN DE UNA VENTANA PERICÁRDICA MEDIANTE TÉCNICA TORACOSCÓPICA

Drs. Raúl Poblete S., FACS, Horacio Ríos R., Leopoldo Suárez P., Domingo Videla T. Servicio de Cirugía. Hospital Militar, Santiago.

(Publicado Cuad Chilenos de Cirugía 1993; 37: 215-6)

INTRODUCCIÓN

Con el propósito de implementar los más recientes avances de la cirugía a través del perfeccionamiento de técnicas quirúrgicas convencionales hemos diseñado un protocolo de drenaje pericárdico a través de técnicas toracoscópicas y realizado éste procedimiento en forma experimental. La técnica, enteramente extrapolable al ser humano, resulta útil si se aplica tanto con fines terapéuticos para el alivio de algunas formas de constricción cardíaca como con propósitos diagnósticos, ya que permite obtener muestras para cultivo y estudio histológico.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente trabajo fue realizado en el pabellón experimental del Centro de Apoyo de Laboratorios Johnson y Johnson Medical Chile, adhiriéndose estrictamente en la metodología a las recomendaciones de la declaración de Helsinki y a los principios internacionales sobre investigación biomédica animal. Se utilizó un lechón de 30 k anestesiado por vía endovenosa, dispuesto en decúbito semilateral derecho y con su extremidad superior elevada.
El colapso pulmonar indispensable para el procedimiento se obtuvo puncionando el hemitórax derecho con una aguja de Veress cargada con suero fisiológico; el movimiento de la esfera coloreada de la aguja señaló el instante de la penetración pleural y, manteniendo su llave de tres pasos abierta, se mantuvo el colapso deseado.
Luego de retirar la aguja se realizaron tres punciones en 5° y 7° espacio a nivel de línea axilar anterior y media, primero con trocares Endopath de 10 y 5 mm (de uso corriente en cirugía laparoscópica abdominal), reemplazando luego uno de ellos por un trocar torácico Ethicon de 12 mm, bastante más corto y el que resultó mas adecuado. Para rechazar el pulmón hacia atrás, debió combinarse un clamp de pulmón Ethicon con un retractor de Jarit introducidos a través de los trocares, en tanto que el pericardio se resecó con una tijera curva Ethicon de 5 mm luego de traccionarlo mediante un grasper para alejarlo del epicardio.
El procedimiento global fue grabado con el apoyo de un equipo profesional Umatic, mientras que la fase endoscópica mediante un sistema VHS conectado a la cámara Storz del endoscopio de visión de O grados.

RESULTADOS

El neumotorax fue conseguido con gran facilidad y sencillez, mientras que la retracción pulmonar resultó inicialmente bastante más difícil de obtener, ante el poco espacio que ofrecía el animal de experimentación elegido y la relativa desproporción de los trocares inicialmente seleccionados.
El pericardio se visualizó extremadamente bien, así como el diafragma y la emergencia de los grandes vasos; el frénico, punto de referencia importante y que debe ser respetado, pudo delimitarse con claridad. Tomar y traccionar el pericardio con el grasper resultó una maniobra sencilla, tal como lo fue resecar una porción significativa de él para crear una amplia ventana. Se evitó electrocoagular los bordes del pericardio dado que esta maniobra indujo severas salvas de extrasístoles.
Pudo finalmente explorarse adecuadamente el interior de la cavidad pericárdica, combinando maniobras de tracción de sus bordes, con un avance del endoscopio hacia su interior. Al finalizar el procedimiento se dejó instalado un tubo de drenaje pleural a través de uno de los orificios de punción.

COMENTARIO

Este procedimiento alternativo de exploración diagnóstica y terapéutica del pericardio ha sido recién comunicado en 1992. Surge como una posibilidad real para aquel paciente que sea capaz de tolerar una anestesia general e intubación monobronquial, ya que su ejecución requiere de un colapso pulmonar mantenido. Su realización, en el modelo animal, cumplió enteramente con los propósitos del trabajo experimental, y el procedimiento mismo parece cumplir adecuadamente con los requisitos exigibles a un buen procedimiento de drenaje del pericardio, pareciendo particularmente útil cuando se desee evitar la realización de una toracotomía o cuando la creación de una ventana por vía subxifoidea se encuentre contraindicada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Piehler J, Schaff H, Orszulak T: Surgical management of effusive pericardial disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 506-16
2. Levin B, Aaron B: The subxiphoid pericardial window. SGO 1982; 155: 804-6
3. Sugimoto J, Little A, Ferguson M: Pericardial window: Mechanisms of efficacy. Ann Thorac Surg 1990; 50: 442-5
4. Kopecky S, Callaban J, Tajik J: Percutaneous pericardial catheter drainage: report of 42 consecutive cases. Am J Cardiol 1986; 58: 633-5
5. Kiffner E, Benecke P: Endoscopic pericardial fenestration. A minimally invasive method of diagnosis and therapy of pericardial effusion. Chirurg 1992; 63(6): 516-7
6. Ozuner G, Davidson P, Isenberg J: Creation of a pericardial window using thoracoscopic techniques. SGO 1992; 175: 69-70