TRAUMATISMOS DE LOS VASOS SUPRA AÓRTICOS

Raúl Poblete S., Sergio Draper J., * Carmen Icarte B. Equipo de Cirugía Vascular, Servicio de Cirugía Hospital Militar, Santiago. * Interna, Facultad de Medicina Universidad de Concepción.

(Publicado Cuad Chilenos de Cirugía 1990; 34: 403-14)

INTRODUCCIÓN

El traumatismo de los vasos supra aórticos y axilares corresponde a una de las lesiones vasculares más severas y complejas por las posibilidades de exsanguinacion o isquemia que pueden complicarlo. A diferencia de otros traumas vasculares su manejo no se encuentra debidamente sistematizado, lo que incide fuertemente en su elevada morbimortalidad. Hemos estimado de interés dar cuenta de nuestra experiencia con el propósito de contribuir a actualizar esta patología, que debe ser manejada sin demora por el cirujano en el Servicio de Urgencia.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre 1972 y 1989 hemos intervenido o colaborado en la atención de 15 pacientes con traumatismos que afectaron vasos supra aórticos. La lesión siempre resulto de un violento trauma externo o penetrante (TABLA I).













Por su etiología, la mayoría de las lesiones se extendió a venas satélites, huesos y nervios adyacentes, resultando estos últimos afectados tanto por neuropraxis como por sección de sus ramas (TABLA II y TABLA III).


































Tres enfermos fueron referidos con tratamiento inicial ya realizado: a uno, con sección de carótida común se había interpuesto un segmento de PTFE infectado, ocluido y fistulizado; en otro se intento reparar una arteria axilar, dejando isquemia severa de la extremidad (FIGURA 1); y un tercero con inestabilidad del hombro por seudoartrosis, luego de reparada una lesión de la axilar a través de un complejo abordaje con sección medial de la clavícula. Los antecedentes de un paciente han sido publicados previamente (1).


Figura 1.












Fueron síntomas predominantes la obstrucción respiratoria aguda, la hemorragia profusa interna o externa y la isquemia aguda de la extremidad (TABLA IV). Ocho enfermos suficientemente estables pudieron someterse a angiografía y uno a flebografía y cavografía antes de la operación (FIGURAS 2, 3).














Figura 2.












Figura 3



















Catorce de los quince enfermos se operaron con carácter de urgencia, mientras en forma simultánea se les practicaban las habituales medidas de resucitación (TABLAS V y VI) (FIGURAS 4, 5, 6, 7 y 8). Cada vez que la clavícula se secciono, fue enclavijada con alambre de Kirschner. La lesión venosa asociada se reparo con sutura lateral o termino-terminal; en tres de los cinco pacientes con sección de nervios del plexo braquial pudo efectuarse la neurorrafia inmediata tras la reparación vascular, procedimiento diferido en los restantes.











































Figura 4.

















Figura 5.

















Figura 6.

















Figura 7

















Figura 8














RESULTADOS

Fallecen dos de los cuatro pacientes con lesión de vasos del cuello: aquel en coma, y con estallido faríngeo, debido a hemorragia incoercible luego de una adecuada reparación vascular. En otro centro y un año después, el operado por seudo aneurisma del tronco braquiocefálico mientras era reoperado por recidiva de dicha lesión.
Los restantes, el sometido a una ligadura de la carótida común por infección protesica, y aquél con seudo aneurisma resecado permanecen, con leve paresia del velo del paladar el primero y asintomático el segundo luego de 5 y 4 años de control. No hubo fallecidos, y conservan sus extremidades, los once pacientes con lesión de los vasos supra aórticos o axilares, controlados por 7 años. Se ocluyó tardíamente una subclavia que había sido suturada y un puente de PTFE subclavio-axilar, permaneciendo sin embargo ambas extremidades asintomáticas debido a la excelente circulación colateral que alcanzaron a desarrollar.
Ninguna lesión venosa u ósea concomitante produjo secuelas apreciables, siendo los principales problemas alejados aquéllos derivados de la presencia de lesión de los troncos nerviosos. Estas afectaron severa y preferentemente el plexo braquial, en ocho enfermos, evolucionando lentamente hacia la recuperación, pese al enérgico tratamiento kinésico realizado en todos ellos.


















Tres pacientes, dos de los cuáles fueron sometidos a neurorrafia tardía del plexo braquial, persisten con diverso grado de incapacidad de sus extremidades, las que sin embargo les resultan funcionalmente útiles. Uno debió someterse además a una fijación de la muñeca y requirió de un transplante tendinoso de la mano para el logro de este propósito ( TABLA VII ).

DISCUSIÓN

El traumatismo cerrado violento sobre el hombro y la región del opérculo torácico es capaz de producir severas lesiones en los vasos supra aórticos y axilares. Con mayor razón el traumatismo penetrante, en especial aquél producido por proyectiles de alta velocidad que transfieren a los tejidos parte de la enorme energia cinetica que llevan y que, siendo proporcional a su masa también lo es del cuadrado de su velocidad (2). Este hecho explica la gran destrucción arterial y de los tejidos vecinos que caracteriza estas lesiones y las diferencia de aquellas producidas por armas cortantes, que producen una lesión neta, única y fácilmente reparable con mínima morbilidad.
La inaccesibilidad de los vasos del hombro, y la enorme capa muscular que los protege, hacen que a veces su lesión no sea advertida con facilidad en un primer momento, postergándose una indicación quirúrgica que aparece clara en presencia de hemorragia. Cuando esta no existe, es fácil subestimar la importancia del trauma subyacente, puesto que el examen clínico, dificultado por la presencia del hematoma o lesiones asociadas, hace difícil apreciar el estado de los pulsos arteriales, agravando ésta situación la presencia de una rica red colateral en la zona que hace posible que el déficit arterial tarde en manifestarse.
Por ello, ante los traumatismos severos de esta región resulta prudente sospechar la posibilidad de una lesión vascular, en forma especial cuando existe un shock persistente, se demuestra un ensanchamiento del mediastino o existen evidencias de un hemotórax recurrente. La arteriografia realizada en el paciente estable,
permite evaluar la extensión de la lesión y fijar las prioridades para su adecuado manejo. En el enfermo inestable éste examen puede ser desaconsejable, e incluso peligroso por la perdida de tiempo que su ejecución implica. Ademas como la exploración quirúrgica será inevitable el examen podrá realizarse en forma intraoperatoria (3).
Un particular problema plantean los pacientes portadores de una lesión de los vasos del cuello de acuerdo a su estado de conciencia al ingreso. Nadie discute la conveniencia de explorarlos y revascularizarlos si presentan hemorragia activa e indemnidad neurológica, pero el problema se presenta en aquellos que presenten un déficit neurológico profundo y tengan hemorragia o sin ésta. En ellos, aun se discute si la mejor conducta es realizar sólo el control de la hemorragia mediante una ligadura del vaso comprometido, revascularizarlos en cualquier caso independientemente del grado de conciencia que presenten, o bien abstenerse de toda intervención en ausencia de hemorragia (4).
Un punto importante relacionado con el manejo de estos traumas, y que rara vez se plantea el cirujano general, dice relación con la elección de la mejor vía para su abordaje.
Es difícil acceder al origen de los vasos del cuello a través de una cervicotomía, pareciendo mucho más útil para éstos efectos una toracotomía medioesternal alta, que permite abordar el origen de todos los vasos del cuello y troncos supra aórticos con excepción de la subclavia izquierda, la que se controla mejor a través de una toracotomía izquierda antero-lateral, prolongada si es preciso, a través del esternón.
Las subclavias, en su porción media, pueden controlarse con relativa facilidad por vía supraclavicular. La sección de la clavícula, que requiere una laboriosa reparación posterior, no agrega en realidad una significativa ventaja de exposición. La subclavia distal y la axilar se abordan bien por un acceso infraclavicular, el que permite tener una buena visión de los vasos humerales si se la prolonga hacia el brazo siguiendo el surco delto-pectoral, retrayendo o seccionando las fibras del pectoral mayor o menor.
El tronco braquiocefálico se aborda convenientemente a través de una toracotomia medioesternal alta o una transversa bilateral. El acceso combinado torácico alto llamado "trap door" ofrece una exposición unilateral y difícilmente ampliable, es además también difícil de inmovilizar posteriormente y tarda en cicatrizar ( 5 ).
Ante las diversas alternativas quirúrgicas, que en ocasiones solo la exploración permite definir con claridad, es aconsejable preparar al enfermo en decúbito dorsal y elevación del hemitorax afectado, dejando la extremidad superior libre para un eventual examen intraoperatorio de los pulsos, preparando el cuello, el tronco y las extremidades inferiores (para obtener safenas). Por lo general, se realizaran incisiones de acceso paralelas al trayecto del vaso lesionado, fáciles de ampliar si las circunstancias lo requieren.
La experiencia demuestra que la mayoría de las lesiones intratoracicas que no pueden suturarse requerira interposicion de una protesis, mientras que las extratorácicas evolucionaran mejor interponiendo safena. Ante la lesión de algún tronco nervioso, debiera realizarse su neurorrafia inmediata si existen las facilidades para ello; en caso contrario, debiera recurrirse a la fijación de los filetes nerviosos con material irreabsorbible y visible para facilitar su reparación posterior, aun cuando con una neurorrafia tardía cabe esperar resultados de inferior calidad ( 6 ).

RESUMEN

La lesión de vasos supra aórticos resulta de enorme gravedad por los riesgos de hemorragia, daño cerebral e isquemia que entraña.
Se presenta una serie de quince pacientes con lesiones de vasos del cuello (4), subclavias (5), axilares (5) o cava superior (1), producto de grandes traumatismos cerrados o penetrantes, con sección de venas satélites (3) o compromiso de nervios vecinos (5). Fueron sometidos a diversos procedimientos de reparación de urgencia como sutura (6 casos), revascularización mediante prótesis de dacrón, PTFE o safena (5 casos), endoaneurismorrafia (2 casos) o ligadura vascular (1 caso), tratando simultáneamente la lesión venosa asociada y, en forma inmediata o diferida, las de nervios. Fallecieron dos pacientes con lesión de vasos del cuello; los 13 restante tuvieron una excelente recuperación alejada desde el punto de vista vascular, con persistencia, en cuatro casos, de secuelas neurológicas no totalmente recuperadas.

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TRAUMA VENOSO. EXPERIENCIA EN UN CENTRO HOSPITALARIO MILITAR

Dr. Raúl Poblete Silva

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1999; 51(5): 551-5)

INTRODUCCIÓN

Intentaremos revisar brevemente en las líneas siguientes los conocimientos que necesariamente hemos debido aprender, y lo que ha sido nuestra experiencia en ésta materia, durante los años que integramos el Equipo de Cirugía Vascular en el Hospital Militar de Santiago.
Necesariamente debemos partir de la premisa que, pese a su importancia, el manejo de los traumatismos venosos ha tenido en el mundo un papel menos prioritario que el de los arteriales y se ha visto rodeado por una continua controversia probablemente porque, al menos inicialmente, su presencia parece menos dramática que aquéllos.
Quiénes así piensan olvidan que, aparte de los problemas de control de la hemorragia particularmente difícil de algunas grandes destrucciones venosas propias de los accidentes en ambientes bélicos, la presencia de hipertensión venosa persistente, como consecuencia de una inadecuada reparación, puede contribuir decisivamente, no pocas veces, a la pérdida de una extremidad o la aparición de secuelas de difícil y compleja resolución.
Históricamente sólo existen reportes de reparaciones venosas ocasionales como los de Soubbotitch durante la Guerra de los Balcanes (1911-1912) y otros de cirujanos ingleses y americanos durante la Primera Guerra Mundial. Resulta interesante recordar que éstos últimos llegaron a señalar que la ligadura de una vena les parecía inocua, incluso cuando acompañaba a una ligadura arterial como era el tratamiento de rutina de dichas lesiones hasta una vez finalizada la Segunda Guerra Mundial.
Los primeros intentos dirigidos a realizar una verdadera reparación de las lesiones venosas no civiles en forma rutinaria tuvieron su originen recién en la década de los setenta, luego de la Guerra de Vietnam y particularmente después de las publicaciones de Norman Rich que favorecían ésta conducta, ya que hasta ese momento en relación a los traumatismos vasculares, y claramente a partir de la experiencia obtenida en la década de los cincuenta en la Guerra de Corea, sólo se encontraba establecido en el entorno de la cirugía vascular como la conducta generalizada la de reparar únicamente las lesiones arteriales.
Los conflictos bélicos más recientes, aparte de confirmar una incidencia de lesiones vasculares cercana al 1 % y de las cuáles un 60 % son venosas, también confirman la conveniencia de intentar siempre reparar todas las lesiones de venas importantes cada vez que ello sea posible, aún cuando algunas publicaciones dan cuenta de una elevada tendencia a la trombosis precoz que seguiría las reparaciones por trauma, cifra que si bien resulta ser muy superior a la de la cirugía venosa electiva no parece afectar por si misma la sobrevida de la extremidad comprometida.
Chile, inmerso en los avances propios de ésta cirugía no podía encontrarse al margen de ésta situación. Así, en la década de los setenta y los ochenta debimos afrontar, con los pocos conocimientos que en esos momentos disponíamos, un importante número de lesiones venosas mayores cuyo número, etiología, patogenia, grado de urgencia, características y localización las diferenciaban nítidamente de las lesiones venosas propias de la práctica civil, cuyo manejo resultaba habitual a cualquier cirujano de urgencia. Ya en 1977 publicamos la experiencia inicial adquirida en ésta materia cuando analizamos, en forma detallada, la evolución que habían tenido 22 pacientes que sufrieron 32 lesiones vasculares mayores debidas a proyectiles de alta velocidad, excluidas las del corazón, grandes vasos y vasos del cuello como también las lesiones distales al codo y la rodilla.
Esta casuística, que constituye el soporte de ésta presentación, ha sido reforzada con nuevos casos en los 15 años siguientes y la experiencia que su manejo nos hizo posible adquirir intentamos presentarla en forma ordenada, sin incluir ésta vez una casuística que ahora no nos corresponde, sino más bien destacando las tendencias relevantes que cabe tener presentes.
El propósito central de ésta presentación estará orientado a transmitir las principales enseñanzas que ésta particular experiencia nos permitió extraer y cuya validez pensamos no deben ignorar quiénes no han tenido la oportunidad personal de vivirla.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL TRAUMATISMO VENOSO EN UN AMBIENTE MILITAR

a.- Etiología.
El agente causal corresponde en la inmensa mayoría de los casos a proyectiles primarios de grueso calibre y alta velocidad (mayor de 800 m/s), característicos de las armas automáticas o manuales en actual uso o, en su defecto, a esquirlas o proyectiles secundarios, también de alta velocidad pero de muy diversa composición (metal, envases de explosivos, trozos de fierro redondo de construcción, gruesos tornillos y tuercas, fragmentos de hormigón o huesos), en oportunidades altamente contaminadas por substancias químicas, como ocurre con algunos explosivos e ingredientes utilizados en la fabricación de bombas de diseños artesanales).
Cuando el agente es de baja velocidad en algunas oportunidades podrá tratarse de un arma cortante o de fuego pero en numerosas ocasiones, más que a un proyectil corresponderá a un verdadero cuerpo extraño, caracterizado además por fenómenos de fragmentación múltiple como ocurre con los tacos de madera, goma o plástico de los proyectiles de fogueo o antidisturbios que no siempre resultan ser tan innocuos como cabría suponer.
En otras ocasiones el agente podrá ser un traumatismo cerrado pero, a diferencia de lo que ocurre en la práctica civil su efecto suele ser devastador, como ocurre en la atrición de miembros por mampostería o vehículos blindados o de alto tonelaje.
Debido a su particular génesis la lesión venosa tenderá entonces a presentarse bajo una forma bastante más grave, extensa, contaminada y complicada que las lesiones habituales de la práctica civil.
Vale la pena destacar que, en las guerras modernas, la mayoría de las lesiones las producen las esquirlas de alta velocidad originadas por disparos de morteros, minas, proyectiles de artillería, granadas y bombas y no las balas. Así sucedió en el 75% de los casos en la Segunda Guerra Mundial y en Corea, y en el 71% de los casos ocurridos en Viet Nam.

b.- Patogenia.
La destrucción venosa por agentes de alta velocidad, a diferencia de lo que ocurre en la práctica civil, resulta ser extraordinariamente grave por la enorme y rápida transferencia de energía hacia los diversos tejidos que se produce en el momento del impacto, cuya magnitud sabemos que depende, además de la masa y otros factores menores propios de cada proyectil, de la velocidad que lleve éste al momento de la penetración, elevada al cuadrado.
Desde el instante que son disparados los proyectiles siguen un trayecto bastante complejo. Algunas nociones de balística dignas de ser consideradas en éste sentido son su forma, masa y su ángulo de impacto, ya que serán los principales factores determinantes de su trayectoria tanto en el aire como dentro del cuerpo humano.
Si las balas fueran esféricas tenderían a seguir un curso rectilíneo y muy estable, pero las estrías del cañón que las dispara les proporcionan un movimiento giratorio destinado a estabilizarlas (“Spin”), aunque además y debido a su forma alargada tiendan a zigzaguear durante su trayectoria desviándose de su eje longitudinal (“Yawing”). En la medida que se alejan o penetran tejidos más densos, como lo es el cuerpo humano, se hacen más instables y tienden tanto a inclinarse a uno y otro lado, rotando incluso alrededor de su masa aunque siguiendo el mismo eje (“Tumbling”), como también a girar lateralmente apartándose progresivamente de su eje (“Precesion”) y, junto a ello adoptando un movimiento rotatorio, avanzando en círculos en forma de roseta (“Nutacion”), todo debido a la resistencia que oponen el aire o los tejidos a su avance.
Su efecto final sobre los tejidos dependerá, además de la combinación de los factores señalados, de la naturaleza y densidad de éstos últimos. Así, los elásticos tejidos propios de las vísceras humanas absorberán mas energía con menor daño resultante que tejidos inelásticos y de mayor densidad, como son el hueso y el músculo, que por ésta sola razón se verán extraordinariamente afectados.
Junto a lo anterior, la enorme extensión que puede llegar a alcanzar el área comprometida por un impacto de proyectiles de alta velocidad será además una consecuencia de los fenómenos de cavitación, tanto temporal como definitiva, que provocarán en los tejidos adyacentes al sitio de su impacto, hecho que constituye una característica fundamental de éstos.
En efecto, al ser liberada la energía del proyectil violentamente en los tejidos crea una violenta aceleración dentro de éstos, cuyo sentido será contrario al curso que sigue el proyectil. Este fenómeno creará una cavidad temporal en los tejidos alcanzados, la que continuará formándose incluso después que el proyectil haya abandonado el cuerpo. Aunque éste proceso tan solo demore fracciones de segundo resulta suficiente como para que la violenta expansión destruya tejidos nobles, como son entre otras las venas, hasta varios centímetros de distancia, incluso sin que el proyectil haya tomado contacto físico real y directo con éstas.
Transcurrida otra fracción de segundo la presión dentro de la cavidad desciende violentamente, haciéndose incluso inferior a la atmosférica y atrayendo con gran energía tanto el aire circundante como todos los elementos de vecindad hacia su interior, con lo cuál contamina en forma importante la cavidad definitiva que será ahora de menor diámetro que la temporal.
Por la razón señalada un proyectil de alta velocidad en muy pocas oportunidades se limitará a generar una lesión menor o exclusivamente venosa, ya que se estima que el área de cavitación temporal inicial puede llegar a ser tan extensa como para superar hasta en unas 30 veces el área del proyectil que la provoca.
Como consecuencia de lo anterior, las lesiones venosas que cabe esperar en los ambientes militares no corresponderán por lo general a heridas puntiformes sencillas ni a secciones venosas parciales e incluso completas con bordes de características netas sino, en cerca del 60% de los casos, a muy extensas dislaceraciones o secciones múltiples y, además, severamente contaminadas y acompañadas de múltiples lesiones asociadas. En muy pocos casos podrá comprobarse sólo una sección parcial de la vena susceptible de una reparación lateral sencilla.

c.- Distribución.
Las venas afectadas corresponderán en cerca del 75% de los casos a aquéllas del miembro inferior, principalmente al área de la femoral superficial y común y el sector ilíaco, en tanto que con frecuencia decreciente se comprometerán las venas de la extremidad superior, tórax, abdomen y cuello.

d.- Lesiones asociadas.
Así como resulta poco usual comprobar lesiones de múltiples venas en un mismo paciente, también lo es encontrar éstas en forma aislada, siendo habitual que casi un 50% de ellas se presenten en forma combinada, acompañando por lo general a una lesión arterial adyacente, de tanta o mayor gravedad.
Dado que su patogenia hace prever que las lesiones venosas se presentan en un ambiente de gran destrucción tisular, no resulta raro constatar que, en cerca del 50% de los casos, éstas se acompañan de graves fracturas, las que suelen requerir de una fijación externa o interna en forma contemporánea o con posterioridad, en un tercio de los casos por lesiones de plexos o de nervios periféricos y que además cerca del 10% de ellas tengan compromiso visceral, como también casi siempre se presenten con extensas pérdidas de tegumentos y estructuras musculares de cobertura hecho que hará mucho mas compleja su reparación.

e.- Grado de urgencia.
Por sus peculiares características, y aún cuando sean atendidas con prontitud, éstas lesiones suelen requerir de enérgicas medidas de reanimación por la rápida e importante pérdida sanguínea, externa o interna, que suele asociárseles.
A diferencia de lo que ocurre en una sección completa de una arteria que favorece un espontáneo cese de la hemorragia externa, gracias a la vasoconstricción del extremo seccionado que muchas veces oacurre cuando la ruptura es neta, la hemorragia al exterior de las venas medianas y grandes dislaceradas tiende a ser, además de considerable, continua y sin ninguna tendencia a la remisión, llevando prontamente a la desestabilización hemodinámica a quién la sufre. Por otra parte la hemorragia interna, si bien inicialmente menos dramática, aparte de inducir el shock puede llevar prontamente en muchos casos ala ocurrencia de graves fenómenos de compresión compartamental arterial o visceral.
Así, y a diferencia de lo que ocurre con las lesiones arteriales, la indicación operatoria de los traumatismos venosos aislados debidos a proyectiles de alta velocidad suele estar dada por la presencia de shock, debido a hemorragia externa o interna, presencia de compromiso óseo, visceral o neurológico y, sólo en aquéllas combinadas con lesiones arteriales, por aquéllas manifestaciones propias de la lesión de éstas últimas, como son las evidencias de isquemia aguda o subaguda de extremidades o viscerales.

RECOMENDACIONES FRENTE AL TRAUMATISMO VENOSO MILITAR

a.- Hemostasia.
Suele ser mucho más difícil de realizar que en la mayoría de los traumatismos civiles y en ciertas áreas, particularmente en la ilíaco-inguinal y en el eje subclavio-axilar extremadamente difícil de obtener en forma satisfactoria, especialmente cuando el operador intenta controlar mediante compresión manual proximal una hemorragia venosa, creyendo erróneamente que ésta es de origen arterial. En otras localizaciones periféricas la compresión distal y proximal suele ser adecuada para obtener éstos propósitos.
En casos particularmente difíciles y previos a una urgente exploración quirúrgica, hemos visto resultados alentadores con tratamientos alternativos, como son el empleo de diversas formas de taponamientos con gasas largas o compresas, la instalación de pinzas hemostáticas a ciegas intentando ocluir la brecha vascular, o los intentos de taponar el trayecto del proyectil con algún tipo de balón expansible.

b.- Aseo y desbridamiento.
Como es frecuente que éstas heridas presenten una grosera contaminación por cuerpos extraños de diversa naturaleza, y exhiban además una gran cantidad de tejido muscular desvitalizado provocado durante la ocurrencia de los fenómenos de cavitación, resulta indispensable no escatimar esfuerzo alguno encaminado a dejar el área afectada completamente limpia y libre de materias extrañas, lo que suele obtenerse en forma adecuada mediante lavados reiterados con suero a presión y resecando todos los tejidos que parezcan inviables.
Como éstos traumatismos producen un daño tisular casi siempre extenso, un desbridamiento entusiasta, pero necesario, puede representar un eventual riesgo de carencia posterior de una cobertura superficial adecuada. Cuando ello ocurre, debe planificarse la ejecución de algún colgajo musculocutáneo para satisfacer éstos propósitos, ya que cualquier reparación venosa que termine exteriorizada constituirá por éste sólo hecho un verdadero desastre.
El daño en la vena misma suele ser también muy extenso, difuso y bastante difícil de evaluar por un operador no experimentado.
Debe recordarse que la cavitación temporal daña las paredes venosas mismas hasta bastante mas allá de lo que inicialmente parece comprometido a la simple inspección, y es probablemente la renuencia a resecar en su totalidad el segmento venoso realmente afectado lo que pueda explicar la alta incidencia de trombosis que sigue a las reparaciones venosas, tal como diéramos cuenta, aunque ello no haya ocurrido en nuestra experiencia que siempre ha privilegiado una extensa resección de las venas lesionadas.

c.- Reparación venosa.
Debe llevarse a cabo con la mayor perfección técnica, intentando obtener una reconstitución venosa permeable y con flujo normal. En más del 60% de los casos será posible reparar adecuadamente la vena lesionada realizando sólo una sutura término-terminal libre de tracción, para lo cuál es casi siempre indispensable movilizar en sentido, tanto proximal como dista,l segmentos bastante largos de la vena para satisfacer éste propósito.
En los otros casos, cuando la longitud del segmento resecado sea tal que imposibilite una sutura directa deberá recurrirse a un injerto, idealmente venoso, el que deberá ser interpuesto en forma término-terminal reemplazando el segmento venoso resecado (salvo, quizás, en venas de muy alto flujo como las cavas, donde pudiera utilizarse prótesis de PTFE). Como prótesis venosa habitual es de primera elección el segmento proximal de la safena contralateral, ya que en una extremidad cuyas venas están dañadas es aconsejable siempre intentar preservar su propia safena, dado su eventual rol derivativo inmediato o posterior.
Para reparar segmentos cortos de venas mayores también, y al no disponer de prótesis adecuadas puede utilizarse en la emergencia una prótesis venosa de circunstancia. Esta puede ser confeccionada utilizando la safena del lado opuesto, la que previamente debe ser removida, abierta longitudinalmente y suturada en forma continua en espiral sobre una guía, para lo que puede utilizarse una sonda gruesa o un tubo de ensayos estéril. Las prótesis artificiales deben idealmente evitarse en los traumatismos venosos de alta velocidad, tanto por su baja permeabilidad alejada como por sus altas posibilidades de infección.

d.- Ligadura venosa.

Si bien hoy día no se la considera un ideal, constituye siempre una alternativa que cabe tener presente en ciertas lesiones, ante la imposibilidad de realizar una reparación adecuada y, particularmente, cuando se estime que los prolongados intentos de reparar una vena pueden hacer peligrar la vida del paciente.
Cabe tener presente que, en términos generales, pueden ligarse en forma aguda y con relativa impunidad, en términos de mortalidad o morbilidad significativa, todas las venas que sean dobles y distales como son la mayoría de las de los miembros, aparte de otras que, aunque siendo únicas, parecen permitirlo sin que éste proceder evidencie grandes secuelas.
Entre éstas cabe recordar la vena yugular, la vena innominada izquierda, las venas subclavias, la ácigos, la vena renal izquierda siempre que se conserve la gonadal, la ilíaca interna e incluso la cava inferior, pero por debajo de las renales. La ligadura de otras venas suele traer aparejadas importantes secuelas, e incluso conducir rápidamente a la muerte del paciente.
Luego de realizada una ligadura venosa conviene extremar las medidas locales de hemostasia, ya que es altamente aconsejable instalar de inmediato un tratamiento anticoagulante prolongado, intentando minimizar la extensión de la subsecuente trombosis, y prevenir un tromboembolismo pulmonar.

e.- Rol de la fasciotomía.

Una intervención relativamente sencilla de realizar, aunque de difícil decisión, que permite no pocas veces recuperar un miembro teóricamente perdido lo constituye la fasciotomía triple de los compartimentos musculares de la pierna o el brazo. Este procedimiento podrá realizarse, tanto al término de una reparación vascular o de realizada una ligadura venosa, como en las primeras horas siguientes cuando se sospeche que la instalación de un edema significativo y progresivo. con la consiguiente hipertensión muscular bajo las inextensibles aponeurosis, característica de un síndrome compartamental, conspire contra la permeabilidad de los vasos recién reparados o cuando se estime que éste pueda comprometer el llene arterial.
Su principal indicación se encuentra en las reparaciones venosas tardías que hayan sido realizadas horas después de ocurrido el trauma, cuando exista gran destrucción de tejidos blandos y, particularmente, en aquéllos casos en que haya sido imposible reparar una vena y se ha optado por la ligadura venosa, indicación que parece particularmente efectiva a nivel de la pierna.

BIBLIOGRAFÍA

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EL CIRUJANO Y ALGUNAS URGENCIAS VASCULARES

Dr. Raúl Poblete Silva.

(Publicado Rev Chilena de Cirugía 1998; 50(1): 7-13)

No son pocas las oportunidades que pacientes con cuadros que claramente constituyen urgencias vasculares cuya gravedad puede llegar a ser incluso extrema, deben ser atendidos primariamente por un cirujano general, por diversas razones, entre las que destaca la escasez de especialistas disponibles en el momento que una situación de urgencia los requiere.
Del conocimiento y buen criterio que éste profesional aplique al verse enfrentado a ésta circunstancia, e independientemente de sí tiene o no algún entrenamiento previo en cirugía vascular, suele depender el porvenir e incluso la vida de quién presenta dicha urgencia.
En forma somera, e intentando facilitar la toma de decisiones a quiénes deban en algún momento hacerse cargo de situaciones como las señaladas, hemos estimado de interés recordar tanto algunos puntos relevantes de algunas urgencias vasculares comunes, así como otros hechos esenciales que siempre deberán ser tenidos en consideración y respetados desde el momento que una emergencia vascular se hace evidente, si se pretende obtener los mejores resultados cuando se les afronta.
Tratándose probablemente de las urgencias más frecuentes y devastadoras, consideraremos en ésta revisión en forma particular los traumatismos vasculares, las oclusiones arteriales agudas y los aneurismas complicados.

TRAUMATISMOS ARTERIALES Y VENOSOS

En las extremidades, el traumatismo arterial o venoso penetrante es la modalidad prevalente entre nosotros, a diferencia de lo que ocurre en el tronco, donde predominan los traumatismos cerrados (1, 2).
El traumatismo penetrante, con un relativo mejor pronóstico, puede ser único o múltiple y difiere en la práctica civil y militar en diversas naciones, aunque en nuestro país suelen producirlo las heridas por arma blanca, los proyectiles de baja o alta velocidad (menos o más de 250 m/seg respectivamente), las esquirlas (casi siempre de alta velocidad), algunas iatrogénias y, afortunadamente hasta ahora, muy raras veces el abuso de drogas inyectables.
El traumatismo cerrado es habitualmente de baja velocidad, suele ser único y acompañarse de graves lesiones asociadas extravasculares, las que a su vez ensombrecen el pronóstico en términos de sobrevida y secuelas. Entre nosotros predomina en la práctica civil, donde es provocado por la desaceleración violenta, la atrición o la compresión vascular por algunas fracturas óseas, como ocurre en forma preferente en la región de la rodilla.
La lesión vascular que produce un traumatismo abierto puede presentar diversas características, capaces de hacer variar los síntomas con las que ésta se manifiesta clínicamente (3):
- Cuando se trata únicamente de una pequeña perforación de la pared, sólo cabe esperar la formación de un mínimo hematoma, escasa o nula hemorragia externa y, casi siempre, ausencia de isquemia y una peligrosa conservación inicial de los pulsos distales.
- Cuando hay sección parcial del vaso, como con frecuencia ocurre, cabe esperar la presencia de una importante y mantenida hemorragia externa por la imposibilidad del vaso para retraerse, acompañada de relativamente débiles signos de isquemia distal. No siempre desaparecerá el pulso distal desde los primeros momentos, aunque sí en forma tardía.
- En los casos más graves, una completa transección vascular permite que se produzca una retracción del extremo del vaso comprometido especialmente cuando es una arteria, lo que suele hacer cesar la hemorragia con rapidez. Contrasta la escasa hemorragia con la ausencia precoz del pulso distal y los síntomas extremadamente violentos de isquemia, los que se harán presentes desde el comienzo.
La lesión vascular en los traumatismos cerrados puede ir desde una rotura mínima de la íntima, que incluso sin afectar la capa media y la adventicia eventualmente puede ser capaz de desencadenar un lento proceso de trombosis subintimal que ocluirá el vaso en forma tardía, apareciendo sólo entonces los síntomas de isquemia, hasta los casos de mayor complejidad que presentarán sección parcial e incluso extensa dislaceración arterial o venosa. Estas lesiones no sangran al exterior debido a la integridad de los tegumentos, se acompañan de hematomas lentamente progresivos y, a excepción de la lesión subintimal en sus primeros momentos, por síntomas precoces y graves de isquemia.
La verdadera ocurrencia del llamado “espasmo arterial”, cuya incidencia real no supera el 1% de los casos (4), debe ser considerada de excepción si se quiere evitar retardar el tratamiento de lesiones vasculares significativas.
Los síntomas y signos de isquemia acompañados de hemorragia pulsátil o de sangre roja son propios de una lesión arterial, ya que la lesión venosa rara vez produce los primeros y en éste último caso la hemorragia es más bien continua y de sangre obscura.
La primera consideración que cabe considerar relacionada con el enfoque práctico que conviene adoptar frente a una lesión vascular es, como primera prioridad, que debe privilegiarse antes que nada la vida, luego el órgano afectado y sólo finalmente la funcionalidad de la extremidad u órgano, ya que únicamente procediendo en ésta forma se evitarán pérdidas insensatas de vidas por exanguinación.
Así, la primera prioridad debe darse siempre a las medidas de reanimación y resucitación cada vez que ellas sean necesarias, mientras en forma simultánea se realiza el control de la hemorragia externa, la que casi siempre es posible cohibir utilizando simplemente medidas de compresión directa, la que debe ser firme pero mantenida.
En áreas particularmente difíciles de controlar, como son la axila, la región inguinal o el abdomen, a veces es factible controlar la emergencia instalando un taponamiento firme en el interior de la herida o alguna pinza hemostática aunque sea en forma ciega previo al traslado del paciente. Cuando se asista a quién tenga instalado ya un torniquete en la extremidad, y sigue sangrando y no es claro si hay lesión arterial o venosa, cabe recordar una medida tan simple como la compresión proximal y distal de la lesión.
El cuadro de isquemia mismo, que por las razones antes señaladas cabe esperar que se presente inicialmente en no mas del 50% de los casos, es de resolución algo menos urgente que obtener el control de la hemorragia y bastante mas diferida puede ser la atención de aquéllos pacientes prácticamente asintomáticos en los cuales se sospecha alguna lesión vascular. Estos idealmente deberán ser sometidos a una angiografía o flebografía electiva para establecer su real condición.
Quiénes presenten deterioro hemodinámico franco por hemorragia de gran magnitud o incontrolable como a veces ocurre, tengan una hemorragia debidamente controlada o un hematoma en expansión, con o sin evidencias de isquemia, deberán ser sometidos prontamente a exploración en pabellón de operaciones, incluso si no se dispone de las facilidades que proporciona contar con angiografía o flebografía intraoperatorias, ya que en ellos toda demora suele resultar funesta y el procedimiento angiográfico, con buenos conocimientos anatómicos, puede ser casi siempre satisfactoriamente reemplazado por una prolija exploración de los diversos vasos teóricamente comprometidos.
La reparación vascular ideal de un vaso importante lesionado, ya sea arterial o venoso, requiere que quién la afronta tenga un mínimo de experiencia previa, e instrumental adecuado, si se desea que ésta sea exitosa.
Importante es considerar al respecto la disponibilidad de suturas irreeabsorbibles de polipropileno 3/0, 4/0 ó 5/0 con aguja atraumática, de algunas pinzas y “clamps” vasculares de Potts, de sondas de embolectomía, heparina, prótesis plásticas (que deben evitarse hasta donde sea posible) y el adecuado procuramiento de vena del mismo paciente como sustituto vascular.
Puntos relevantes de la técnica quirúrgica propiamente tal será la elección de una vía de exploración adecuada (usualmente longitudinal y extensa), la correcta identificación de la o las lesiones existentes y su correcto control proximal y distal antes de intentar la sutura, el aseo quirúrgico reiterado del área lesionada que suele estar contaminada, la prudente regularización de los bordes de la herida si es necesario o la resección amplia de los segmentos dilacerados en las heridas por proyectiles de alta velocidad, la prolija ejecución de la sutura término-terminal (o a veces en las venas, lateral) mediante puntos corridos o separados que no resulten estenosantes, la adecuada liberación a distancia tanto proximal como distal del vaso en forma tal que permita una sutura sin tensión, la instalación de todo eventual puente venoso en la dirección adecuada para evitar las válvulas venosas, la imperiosa necesidad de realizar rutinariamente una trombectomía en ambos extremos de todo vaso reparado antes de completar las suturas para remover los trombos que prácticamente siempre se forman, procurar una adecuada cobertura del área reparada o de los puentes venosos o protésicos con tejidos viables y la conveniencia del drenaje aspirativo que impida la compresión del área reparada.
En el mismo sentido de privilegiar la vida sobre los órganos y la función se orientan las recomendaciones, que conviene tener presentes, acerca de qué vasos pueden ser eventualmente ligados con cierta impunidad en lugar de intentar una reparación, prolongada e insegura en términos de permeabilidad, cuando no se cuenta con entrenamiento o instrumental adecuados (5, 6), aún cuando debe reconocerse que por lo menos teóricamente, la conducta recomendable hoy es que en prácticamente todas las lesiones tanto arteriales como venosas debiera intentarse primariamente la reparación.
- Hay que tener presente que jamás deben ligarse tanto las arterias como las venas que sean únicas e importantes, con ciertas excepciones, las carótidas comunes y las carótidas internas (7), las yugulares en forma simultánea, la aorta torácica y abdominal, la cava superior, la arteria pulmonar, la vena innominada derecha, la arteria y vena axilar o humeral (8), la cava inferior por encima de las renales, las venas suprahepáticas, la porta, las arterias renales, la vena renal derecha, el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior, la vena mesentérica superior e inferior (9), la arteria y vena ilíaca común y externa, la arteria y vena femoral común, superficial y profunda y la arteria y vena poplítea entre otros, dado que su ligadura aguda no es tolerada y, casi siempre, incompatible con la vida o la integridad corporal.
- En términos generales cabe tener presente que, por el contrario, es posible ligar con cierta seguridad y prácticamente sin o con mínimas secuelas definitivas casi todas las arterias y venas distales de las extremidades que sean dobles, una vena yugular, la carótida externa o sus ramas y una arteria vertebral, la vena innominada izquierda, casi siempre las arterias y venas subclavias, la vena ácigos, la arteria hepática, la esplénica, la arteria mesentérica inferior, la vena renal izquierda (siempre que se conserve la gonadal), una arteria o vena ilíaca interna e incluso la vena cava infrarrenal.
Una ligadura arterial, juiciosamente realizada, pudiera haber permitido conservar la vida de algunos desgraciados casos de exanguinación ocurridos durante intentos prolongados y fallidos de reparación vascular que han llegado a nuestro conocimiento.
Igual propósito puede también obtenerse a veces, en las extremidades, cuando se aplica la hoy afortunadamente rara indicación de amputación primaria por destrucción vascular, la que se reserva sólo para infrecuentes casos con extensa destrucción ósea, articular, neurológica y muscular que haga impracticable todo sano intento de reparación.
Luego de una ligadura, es aconsejable intentar minimizar hasta donde sea posible la ocurrencia de secuelas, tanto en las venas importantes que indudablemente presentarán una trombosis distal, así como en las arterias que desarrollarán una trombosis, tanto proximal como distal, de extensión variable. Entonces, y también cuando se tengan dudas acerca de la viabilidad de algún intento de reparación, es aconsejable y no existen inconvenientes para iniciar una heparinización profiláctica precoz, debido a lo cuál es indispensable realizar una prolija hemostasia después de toda cirugía vascular por trauma. Los relativamente pocos casos que, luego de alguna ligadura presenten alguna secuela clínicamente significativa, serán casi siempre susceptibles de alguna forma de tratamiento, que podrá ser realizado en forma electiva en un centro especializado.

OCLUSION ARTERIAL AGUDA

Diagnosticar una oclusión arterial aguda en una extremidad significa, en el 41% de los casos, que ha ocurrido una embolia aguda, originada en mas del 80% de los casos en el corazón (en especial por presencia de AC x F.A., flutter auricular, valvulopatías o aneurismas ventriculares), la que ha bloqueado bruscamente la bifurcación de una arteria por lo general previamente sana. De allí la extrema violencia del cuadro clínico característico de la oclusión aguda.
Los casos restantes, que clínicamente casi siempre serán más arrastrados, son casi siempre atribuibles a una trombosis que se desencadena sobre una placa ateromatosa preexistente en una arteria ya enferma (10). Su diferente etiología explica su pronóstico y manejo totalmente diversos. Revisaremos brevemente algunos tópicos de interés relacionados con las embolias arteriales agudas, que suelen constituir otro cuadro de urgencia vascular susceptible de presentarse en los servicios de urgencia.
El 88% de las embolias son única mientras un 12% pueden ser múltiples, cifra que se eleva hasta el 23% en el caso de las recurrencias embólicas (11, 12). La mayoría (75%) compromete las extremidades inferiores, especialmente la arteria femoral común, superficial o profunda, entre un 8,5 y 18% las extremidades superiores, el 14% la aorta, el 6,7% las arterias renales o viscerales y un 13% el territorio cerebral (donde la cirugía nada puede ofrecer por ahora).
La gravedad de una embolia dependerá de la localización del émbolo, su tamaño y su naturaleza, así como del grado de desarrollo de la circulación colateral preexistente en el lugar de la oclusión y la magnitud que alcance la propagación proximal y distal de la obstrucción, por trombosis secundaria a la falta de flujo, lo que a su vez puede comprometer nuevas colaterales.
Una vez configurado el diagnóstico de oclusión arterial aguda por embolia, bien orientados acerca de su origen y habiendo establecido, de acuerdo al examen clínico su localización aproximada, cabe analizar críticamente las reales perspectivas que se tienen de realizar la remoción exitosa del émbolo mediante una embolectomía, procedimiento que siempre requiere de algunos elementos especializados y no siempre accesibles en la emergencia.
Mientras se analizan los posibles cursos de acción, y sin pérdida alguna de tiempo debe iniciarse la primera fase del tratamiento de toda embolia aguda, sin importar que conducta se decida finalmente adoptar. Esta es la inmediata heparinización del paciente, medida de máxima importancia que intenta impedir, hasta donde sea posible, la propagación del trombo que rápidamente se originará y expandirá alrededor del émbolo enclavado agravando progresivamente la situación inicial.
La anticoagulación es capaz de ofrecer un margen de tiempo adicional que permite analizar con más calma si se cuenta con la experiencia y el instrumental mínimo aconsejable como para proceder a una intervención inmediata o, en su defecto, para coordinar el traslado del paciente.
Pensando en la remoción quirúrgica del émbolo, por lo general debe disponerse de anestésico local, heparina, de algunas cintillas para controlar la o las arterias expuestas, un par de pinzas finas tipo “De Bakey” para manipular la arteria, unos dos o tres “clamps” de oclusión vascular de Potts de tamaño proporcional a los vasos que se explorarán, algunos catéteres de embolectomía como los de Fogarty, por lo menos # 2 ó 3 para explorar las arterias pequeñas y # 5 ó 6 para las mayores, jeringas provistas con luer lock para insuflar el balón, suturas de polipropileno 4/0 ó 5/0 con aguja atraumática.
Si se cuenta con un aceptable conocimiento anatómico, un mínimo de experiencia y se dispone de los elementos necesarios, deberá procederse sin más tardanza a la embolectomía, realizando sí una exhaustiva hemostasia dado que se trabajará con un paciente anticoagulado y durante el postoperatorio puede ser necesario mantener ésta terapia siempre no haya sido modificada la causa que originó la embolia, como suele ser frecuente. Los aspectos técnicos detallados de ésta técnica se encuentran descritos en detalle en una publicación anterior (13), por lo que no los repetiremos.
Si no se dispone de las facilidades señaladas, la conducta más conveniente es derivar el paciente con la mayor celeridad hacia algún centro dotado de los recursos indispensables para solucionar su problema, sin descuidar mantener la anticoagulación mientras ello ocurre. Es ilusorio por ahora confiar en la posibilidad de intentar algún procedimiento de trombolisis en el nivel local, aún disponiendo de algún agente trombolítico, ya que éste prolongado procedimiento efectuado correctamente e intralesional, requiere por lo menos de una angiografía de entrada y de dos o más controles angiográficos antes de finalizar.
Debe recordarse que, hasta antes de la introducción del catéter de Fogarty en 1963, la embolectomía de las extremidades se realizaba intentando expulsar los trombos y el émbolo a través de una arteriotomía, realizando la compresión progresiva del miembro desde su extremo distal con una venda de goma de Esmarch o, se pretendía aspirarlos después de lavar con suero introducido a través de una sonda delgada, procedimientos que permitían evitar la gangrena en sólo una mínima proporción de los miembros afectados.
Desde que se inició la embolectomía con balón inflable, el pronóstico de la extremidad ha cambiado radicalmente, en forma tal que la tasa de salvamento del miembro es hoy cercana al 95% cuando el procedimiento se realiza, en forma minuciosa, dentro de las primeras 6 horas de ocurrida la embolia. Luego ésta cae levemente hasta ser de aproximadamente 92% a las 18 horas. Pasadas 24 horas los resultados empeoran violentamente, llegando a sólo un 10% las posibilidades de éxito a partir de se momento (14,15). Estas son las cifras que es necesario tener en mente para decidir con fundamento la conducta aconsejable ante una emergencia vascular de éste tipo.

ANEURISMAS COMPLICADOS

Los mayores riesgos que implica la presencia de un aneurisma son su definitiva tendencia a crecer y romperse y la posibilidad que se complique de una trombosis que lo ocluya, produzca embolias periféricas o se infecte.
Sin dudas, es la primera alternativa la que con mayor frecuencia puede provocar situaciones de emergencia, a veces extrema. Especialmente en su porción bajo las renales, la aorta es la arteria más frecuentemente comprometida por los aneurismas, cuya evolución natural será siempre hacia la rotura salvo que el paciente muera antes debido a otra causa.
La prevalencia de ésta afección es cada vez más significativa en la población mayor de 65 años (5 a 9%) y sus complicaciones y en particular la rotura representa una importante causa de muerte (16) a pesar que se encuentra claramente demostrado que es raro que los aneurismas crezcan bruscamente antes de romperse, ya que ello más bien ocurre después de un largo período de estabilidad en sus diámetros, hecho que permite un oportuno diagnóstico precoz tanto clínico como tomográfico que, cuando es seguido de una resección quirúrgica realizada en un centro entrenado antes que se complique, permite solucionar adecuadamente el problema en más del 95% de los casos (17).
El aneurisma roto, dejado a su libre evolución, lleva indefectiblemente a la muerte en pocas horas. Incluso, cuando se intenta operarlo, sigue siendo una entidad caracterizada por extremadamente alta mortalidad tanto pre operatoria como operatoria.
Se estima que, aún hoy (18), un 25 ó 30% de los aneurismas abdominales rotos mueren exanguinados antes de lograr ingresar a un centro hospitalario, un 24% muere adicionalmente antes de la intervención propiamente tal y, como si ello no bastara, un 50% de los que alcanzan a ser operados muere, la mayoría durante el curso de la intervención o durante las horas siguientes (la mortalidad de la mayor parte de las series importantes oscila entre 23 y 69%). Sin embargo, cuando los sobrevivientes con aneurisma roto operado son seguidos en forma alejada, presentan una sobrevida prácticamente similar a los operados en forma electiva, hecho que por si solo justifica intentar la cirugía en ellos.
Abisma que, pese a la impresionante reducción que ha experimentado en el último decenio la mortalidad peroperatoria en la cirugía electiva del aneurisma, la del aneurisma roto no haya variado en lo más mínimo, manteniéndose en cifras tan elevadas como las que señalamos.
Parte importante de la reducción en el caso de la primera puede atribuirse a la mayor implementación y experiencia adquirida por los equipos quirúrgicos que realizan habitualmente éstos procedimientos, mientras que la nula variación de la segunda parece obedecer más bien a factores propios del paciente y de la emergencia, de suyo muy difícilmente modificables como son la demora en el traslado, la rotura del aneurisma hacia el peritoneo libre, la presencia de shock hipovolémico, mayor requerimientos de sangre de reposición, presencia de cardiopatía coronaria, insuficiencia respiratoria o renal no evaluada o imprevista, el compromiso de conciencia, coagulopatía de consumo y sepsis entre otros. No parecen influir en el pronóstico, en cambio, factores como la edad, la localización del dolor, tamaño del aneurisma ni su etiología ni su presentación inflamatoria o infecciosa.
La decisión que debe adoptar quién afronte una urgencia como ésta debe estar basada tanto en un frío análisis de los hechos antes consignados como en una mínima experiencia previa en la materia además del análisis de los elementos materiales de que se disponga.
El diagnóstico de aneurisma roto deberá hacerse por lo general casi siempre sobre bases clínicas, ya que la realización de exámenes complementarios como una radiografía simple o ecotomografía resultan ser de bajo rendimiento en éstos casos y una TAC, de mayor utilidad teórica, suele ser deletérea por la pérdida de tiempo que su ejecución implica. Parece preferible equivocarse en el diagnóstico final que dejar sin tratamiento inmediato una complicación tan devastadora como ésta, en especial si consideramos que los errores más frecuentes que suelen cometerse son con cuadros también quirúrgicos como isquemia intestinal aguda, pancreatitis, úlcera perforada u oclusión intestinal, todos de baja incidencia en términos de mortalidad adicional, la que sólo se elevará cuando la confusión encubre algún cuadro netamente médico. Una buena estrategia aconseja ahorrar también tiempo definiendo que los exámenes hematológicos de rutina, el ECG y el monitoreo de otros signos vitales que no sean el flujo de orina deberán ser reservados al anestesista que seguirá a cargo del paciente.
Si existe alguna posibilidad de trasladar el paciente hacia un centro mejor equipado, no deberá dudarse un instante en adoptar esa decisión en éste momento, teniendo siempre presente que la víctima de aneurisma roto no fallece primariamente por anemia, sino por hipovolemia, y que ésta aumenta en la medida que el paciente realiza esfuerzos al movilizarse o debido a su dolor. Impidiendo que el paciente realice el menor movimiento por su cuenta, aparte de la inmediata indicación de analgesia con opiáceos y la instalación de por lo menos dos gruesas vías venosas permitirá reponer volumen, en forma acelerada pero no exagerada, utilizando ringer lactato, sustitutos del plasma y sangre en forma generosa durante el traslado, intentando sólo revertir la condición de shock y mantener al paciente levemente hipotenso.
Medidas tan simples como éstas pueden permitir llegar con vida a centros hospitalarios a más de un aneurisma roto, ya que debe recordarse que luego de instalado el dolor lacerante, característico de la rotura y que hipotensa al paciente, no es raro asistir a su transitoria estabilización hemodinámica, espontánea y a veces tan marcada que incluso puede hacer dudar del diagnóstico, aunque ella indefectiblemente será seguida, minutos u horas después, por el deterioro final del paciente.
Si se opta por intentar la reparación quirúrgica, debe recordarse que el aneurisma roto imperiosamente debe corregirse reemplazando el área aneurismática en su totalidad por una prótesis término-terminal (19), idealmente de baja porosidad para reducir al máximo la pérdida sanguínea, la que usualmente es de unos 19 ó 22mm de diámetro. Esta, podrá ser recta o bifurcada según el sitio donde ocurrió la rotura y, en el último caso, sus extremos distales deberán anclarse en las ilíacas o las femorales de acuerdo a los hallazgos operatorios. Por la mortalidad y morbilidad creciente, deberá privilegiarse la anastómosis aorto aórtica por sobre la aorto ilíaca y la aorto femoral.
Por lo tanto, aparte de contar con por lo menos una prótesis bifurcada (que podrá cortarse cuando sólo se requiere su porción recta), deberá disponerse de suturas de polipropileno 3/0, 4/0 y 5/0 con aguja atraumáticas, con por lo menos un “clamp” aórtico de gran tamaño como puede ser uno de Bahnson para ocluir la aorta proximal y otros más pequeños de Potts para la aorta distal, las ilíacas o las femorales, aparte del instrumental vascular atraumático usual, heparina para ser administrada por vía endovenosa inmediatamente después de controlada la aorta, protamina para revertirla al término de la reparación vascular, compresas grandes y abundante cantidad de suero tibio tanto para uso sistémico como local intentando impedir un deletéreo enfriamiento del paciente.
Nos sigue pareciendo altamente aconsejable si se pretende alcanzar un óptimo resultado, seguir estrictamente las diversas orientaciones prácticas que señalamos al respecto cuando expusimos el resultado de una experiencia personal en ésta materia ante la Sociedad de Cirujanos, las que por estar están contenidas en la publicación pertinente (20) no reiteraremos.
En dicha publicación, dejamos constancia de aquello que la experiencia nos aconseja trasmitir en relación con los mejores métodos de controlar la hemorragia en éste tipo de emergencias, la indispensable excelente coordinación inicial con el anestesista y algunas sugerencias sobre reposición de volumen y las mejores técnicas de “clampeo” proximal y distal intentando revertir una situación de urgencia desesperada y convertirla en un procedimiento electivo aorto ilíaco al controlar la rotura, los detalles sobre la instalación de la prótesis y su recubrimiento, la conducta frente a la arteria mesentérica inferior o la eventual embolización hacia los miembros inferiores.
Estos procedimientos, desarrollados a lo largo de los años representan el producto final de una experiencia que tiene mucho de personal, adquirida en diversos centros y obtenida mediante la aplicación de recursos materiales muy variables. Ellos han sido los que nos han permitido rescatar de la muerte hasta el 50% de quiénes han presentado rotura de un aneurisma abdominal.

BIBLIOGRAFIA

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