(Presentado en el Curso Métodos Diagnósticos en Cirugía Vascular, Departamento de Cirugía Vascular, Sociedad de Cirujanos de Chile, Abril de 1997)
Desde que entre 1927 y 1937 el neurólogo portugués Antonio Egas Moniz, introdujera y desarrollara la angiografía de la circulación cerebral extra e intracraneana, el estudio de ella, en especial los métodos no invasivos, han experimentado un espectacular avance.
Si se considera, por ejemplo, que los Accidentes Vasculares Cerebrales (A.V.C.) son la causa más frecuente de consulta en el Servicio de Urgencia de mi Hospital y el mayor número de hospitalizaciones en el Servicio de Medicina; y que, de ellos, un 70 a 80% son accidentes tromboembólicos originados en la circulación cerebral extracraneana (C.C.E.), se entiende el permanente interés por buscar métodos no cruentos que permitan pesquisar estos pacientes antes de que hagan un accidente grave o fatal.
El objetivo de esta presentación es analizar los diferentes métodos no cruentos de estudio de la C.C.E. actualmente en uso, o que se usaron en algún momento.
1.- AUSCULTACIÓN: Es el más sencillo fácil y económico de estos métodos, a pesar de lo cuál su uso no es todo lo habitual que debiera ser. Permite detectar soplos, tanto en el origen de la carótida común, como en su bifurcación. En nuestra serie quirúrgica, un 40% de los pacientes tenían un soplo en la bifurcación ipsilateral a los síntomas.
2.- FONOANGlQGRAFIA CAROTIDEA: Es el registro del soplo carotídeo, lo que permite analizar su intensidad y su relación con el ciclo cardiaco. Su precisión diagnostica es muy baja (17 %) por lo que actualmente no se usa.
3.- OCULOPLETISMOGRAFÍA Y OCULONEUMOPLETISMOGRAFÍA: Estos métodos descritos por Kartchner y Mc Rae, y Gee respectivamente en los años 70, usan el pulso ocular y la presión ocular para evaluar estenosis carotídeas. Solo son positivos si la estenosis es mayor de 50% y, obviamente, no detectan las placas ulceradas. Su uso es cada día menor, por su imprecisión e incomodidad para el paciente.
4.- ANGIOGRAFÍA CAROTIDEA POR DOPPLER CONTINUO: Ideado por Hokanson en 1971, permitía obtener imágenes mediante ultrasonido de la C.C.E. Sus resultados fueron promisorios, pero la aparición de otros exámenes, que analizaremos más adelante, lo hizo obsoleto.
5.- DOPPLER SUPRAORBITARIO: Introducido por Brockenbrouh en 1969, y por Domínguez y cols, en nuestro país en 1978, consiste en auscultar con Doppler la arteria supraorbitaria, rama de la artería oftálmica que sale del ojo hacia la cara. Normalmente el flujo es hacia afuera del ojo. En presencia de una estenosis mayor del 50% del origen de la carótida interna, o de una obstrucción completa de ella, el flujo se invierte.
Si no se cuenta con un Doppler bidireccional, la compresión de la arteria temporal superficial aumenta el flujo en un examen normal, y lo hace desaparecer o disminuir frente a una estenosis severa. Si bien es cierto que tiene los mismos defectos que la oculopletismografía, por su sencillez se mantiene, en combinación con otros exámenes, en uso actual.
6.- DUPLEX-COLOR: Es hoy por hoy el examen de elección en el estudio de pacientes en que se sospecha una estenosis carotídea. Consiste en la combinación, en una sola maquina, de:
a) Ecografía modo B, que permite ver las arterias, medir las estenosis y analizar el tipo de placas ateromatosas.
b) Detección de flujo mediante Doppler pulsado, y análisis espectral de las diferentes frecuencias. Este análisis es la representación ordenada de las múltiples frecuencias de Doppler que son reflejadas por la sangre en movimiento. Conociendo el ángulo de incidencia del Doppler, la maquina convierte las frecuencias en curvas de velocidad. Se mide la velocidad sistólica máxima (V.S.M.) y la velocidad diástolica máxima (V.D.M.), siendo la primera de ellas la más útil y la que nosotros usamos, en conjunto con lo que se denomina ensanchamiento del espectro para determinar grados de estenosis.
Usamos la siguiente escala de graduación:
Este análisis tiene especial importancia, ya que la ecografia no detecta obstrucciones completas y puede no evidenciar placas blandas.
c) Color: corresponde a la visualización del flujo en pantalla. Por fabricación, la máquina asigna color rojo al flujo que viene en contra del transductor y azul al que se aleja de el. Detecta turbulencias, cambiando el espectro de color hacia el amarillo. Le agregaría mayor precisión al Dúplex tradicional.
Este examen ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad al comparársele con la angiografía, lo que ha llevado a algunos grupos a plantear que bastaría para tomar una decisión terapéutica. En nuestra experiencia estamos recién comparado ambos exámenes, por lo que aún no podemos pronunciarnos al respecto.
El equipo permite analizar la morfología y constitución de las placas de ateroma, lo que seria importante para predecir accidentes embólicos. Es así como permite visualizar ulceraciones, ver hemorragias intraplaca, y si estas son homogéneas o heterogéneas.
7.- ANGIOGRAFIA POR RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA: Este examen, en combinación con el Dúplex color, sería el ideal como método de estudio de la patología vascular extracraneana. Tiene dos inconvenientes: su alto costo, y que magnificaría las lesiones
En conclusión y a nuestro juicio, el estudio no cruento cuando se sospecha una estenosis carotídea, debe consistir en un Doppler supraorbitario, más un Duplex-color, y los laboratorios Vasculares deben validar sus resultados comparándolos con la angiografía.
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