ESTUDIO DE LA INSUFICIENCIA ARTERIAL DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Dr. Renato Mertens Martín. Profesor Auxiliar, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Hospital Clínico de la Universidad Católica e Instituto Vascular de Santiago.

(Presentado en el Curso Métodos Diagnósticos en Cirugía Vascular del Departamento de Cirugía Vascular de la Sociedad Chilena de Cirugía, Abril 1997)

INTRODUCCIÓN
La medicina ha utilizado el enorme avance tecnológico de las últimas décadas para beneficio de los pacientes. Puntualmente, la aplicación de nuevas tecnologías ha hecho posible realizar cada vez exámenes diagnósticos más confiables, y sobretodo sin dolor ni molestias, con minimización de los riesgos para el paciente.
La patología arterial oclusiva de las extremidades inferiores no ha estado ajena a este desarrollo. Sin embargo, no se debe perder de vista cual es la información que se requiere obtener para tratar mejor a un paciente dado, y no caer en el uso excesivo de tecnología cara y escasa.

¿Cuál es el objetivo primario del estudio vascular arterial no invasivo de extremidades inferiores?

1.- Hacer el diagnóstico diferencial de la claudicación intermitente y cuantificarla para evaluar progresos con la terapia.
2.- Predecir la posibilidad de cicatrización de una lesión de aspecto isquémico o de un niveI de amputación dado.

Es decir, precisar a través de métodos funcionales directos o indirectos, cual es la capacidad del árbol arterial de la extremidad en estudio, de transportar oxígeno para suplir las distintas demandas de los diferentes tejidos (Ej. caminar sin dolor, cicatrizar una lesión, etc.). Una vez demostrada la insuficiencia arterial y sólo si el paciente es candidato a tratamiento quirúrgico, debe pasarse a una segunda etapa, consistente en demostrar la morfología de las lesiones estenóticas u obstructivas, para programar el tratamiento más eficiente, seguro y duradero.
En las siguientes líneas se analizará la forma de estudio aplicada en la sección de Cirugía Vascular de la Universidad Católica. Como en otras áreas de la medicina, en esta tampoco existen absolutos. Sólo la evaluación permanente y la autocrítica constante permiten evolucionar en la medida de las necesidades de cada servicio.

ESTUDIO CLÍNICO
La evaluación de todo paciente debe comenzar con la anamnesis, sobre la cual no nos extenderemos. El examen físico y puntualmente el examen de los pulsos periféricos es de la mayor importancia. Aunque existe variabilidad entre diferentes examinadores, en el curso de algunos meses de adiestramiento es posible lograr un lenguaje común. Nosotros clasificamos los pulsos en cinco categorías entre 0 y 4, siendo 0 la ausencia de pulso y 4 un pulso normal. Los pulsos que examinamos de rutina son el femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio.
En líneas generales, la presencia de pulsos distales (pedio y/o tibial posterior) normales o levemente disminuidos, son compatibles con perfusión suficiente para cicatrizar una lesión. Por otro lado, la ausencia de pulsos no significa necesariamente perfusión insuficiente. Esto puede ocurrir en pacientes con calcificación vascular, en los cuales la onda de pulso no se transmite por rigidez de la pared arterial.

ESTUDIOS FUNCIONALES.

1.- Presiones Segmentarías e índice Tobillo / Brazo.
Consiste en registrar la presión arterial sistólica de los diferentes segmentos de la extremidad inferior: Muslo, pantorrilla y tobillo. Para realizarlo se utilizan manquitos de diferentes medidas, aunque el de tobillo es idéntico al utilizado normalmente para medición de la presión arterial en el brazo. Para auscultar el reinicio del flujo después de la oclusión con manguito (presión sistólica), se auscultan las arterias distales con doppler. Este instrumento es capaz de representar en sonido audible el movimiento de los glóbulos rojos en el vaso.
Como presión de referencia, y asimilándola a la presión sistémica, se utiliza la presión arterial sistólica del brazo (la mayor). De esta forma se puede realizar una relación entre la presión del tobillo y del brazo, que represente el porcentaje de la presión arterial de la extremidad respecto a la sistémica: índice tobillo/ brazo (ITB). En la siguiente tabla se correlacionan diferentes rangos de ITB con cuadros clínicos específicos.

ITB----------CLÍNICA
0.95 a 1.2----Normal
0.4 a 0.95-- Claudicación
0 a 0.5----Isquemia Crítica

El ITB es posible medirlo en casi cualquier hospital utilizando un manguito de presión standard, un manómetro y un doppler. Este último se utiliza en diversos servicios, particularmente en neonatología para medir la presión arterial en los recién nacidos. También se puede utilizar el instrumento para medir los latidos cardiofetales, aunque se requiere adquirir un transductor diferente.
Las dificultades comienzan al encontrarse con arterias calcificadas, como ocurre en la diabetes. Al tomar la presión, no será posible comprimirlas normalmente con el manguito para detener el flujo. La presión arterial así registrada, será más alta que la real y potencialmente se puede catalogar falsamente como normal.

2.- Pletismografía Segmentaria o Registro de Volúmenes de Pulso (PVR).
La pletismografía (registro de volúmenes de pulso o PVR) consiste en registrar cambios de volumen de segmentos de la extremidad en relación con el ciclo cardiaco, correlacionando esto con el volumen de sangre que recibe la extremidad o el segmento en estudio. Nuevamente, se utilizan manguitos de presión inflados a una presión y volumen standard, conectados a un transductor de presión y a un sistema de registro. De esta forma se logran curvas con morfología similar a las registradas con una línea arterial y de cuyo análisis, tanto morfológico como cuantitativo, se puede determinar el grado de reducción de la perfusión arterial.
Este último sistema es independiente de la calcificación de las arterias, por lo que es particularmente útil en el paciente diabético. Tiene una excelente capacidad de predecir capacidad de cicatrización y también es útil en la evaluación inicial y seguimiento del paciente claudicador.

Comentario.
La combinación de estos dos exámenes es capaz de predecir eficazmente el nivel de la lesión y su magnitud. Forman nuestro primer acercamiento en el estudio del paciente en que se sospecha enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores.
Ambos exámenes se realizan en reposo. En el paciente con claudicación intermitente se puede asociar el realizarlo después de ejercicio. Con esto se pone en evidencia una lesión crítica, que sólo con la vasodilatación distal se hace hemodinámicamente significativa, llevando a la caída de la presión arterial y de la onda de volumen de pulso en el segmento estudiado.
Existen múltiples exámenes que apuntan en la misma dirección, por ejemplo la fotopletismografía, el análisis de las curvas de doppler, la medición de la oximetría transcutánea y otros. Sin embargo, por costo, rapidez y simplicidad, los mencionados son los únicos estudios que utilizamos en la toma de nuestras decisiones terapéuticas.

ESTUDIOS MORFOLÓGICOS.

1.- Angiografía
El estudio morfológico por excelencia es la angiografía. A pesar ser invasivo y de requerir hospitalización al menos transitoria, sigue siendo vital en la toma de decisiones de tipo terapéutico al plantearse cirugía tradicional o endovascular. Es el examen que solicitamos en los pacientes previamente seleccionados mediante el estudio funcional.
Consiste en la introducción de un catéter en la circulación arterial, habitualmente utilizando técnica de Seldinger, y en general a través de la arteria femoral común u otra (humeral, axilar o aorta abdominal). Una vez localizada el área a estudiar, se inyecta medio de contraste radiopaco y se realiza adquisición de la imagen. Ya sea directamente en placas (angiografía tradicional) o en un sistema de procesamiento de imágenes digital (angiografía por sustracción digital). Esta última técnica es la que utilizamos por requerir de inyección menor de contraste y tener más versatilidad en la presentación de la información.

2.- Ecografía Doppler Color.
Recientemente ha aparecido la aplicación generalizada de la ecografía dúplex, en el estudio de la enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores. En líneas generales, consiste en asociar imágenes de ecografía a tiempo real con un sistema doppler pulsado, capaz de ser "enfocado" a distintas áreas del vaso en estudio. Además es capaz de "colorear" las áreas de sangre en movimiento, asignando colores arbitrarios según la dirección del flujo.
En nuestra opinión este examen tiene poca utilidad como estudio no invasivo único por varias razones.
1.- No cuantifica la gravedad del problema, ni es capaz de predecir cicatrización o usarse en el seguimiento de claudicadores.
2.- Sus hallazgos son en general clínicamente predecibles, basados solamente en un examen físico bien realizado. Por ejemplo, es clásico el informe de ateromatosis y estenosis/oclusión de la arteria femoral superficial. Ese paciente habitualmente no tiene pulso poplíteo o se encuentra disminuido, por lo que los hallazgos del dúplex no constituyen sorpresa alguna.
Aunque nos parece que puede dar información morfológica precisa, en la actualidad muy pocos cirujanos lo utilizarían como método único para programar el tratamiento a realizar. Por estas razones pasamos directamente del examen funcional a la angiografía.

3.- Resonancia Nuclear Magnética.
La resonancia nuclear magnética (angioresonancia), es una tecnología en pleno desarrollo en patología vascular periférica. Experiencias recientes en extremidades inferiores la comparan muy favorablemente con la angiografía. Incluso tendría la ventaja (entre otras) de mostrar vasos distales permebles, de muy bajo flujo, que la angiografía no sería capaz de demostrar.
Nos parece que en el curso de los próximos años, al mejorar la tecnología, aumentar la disponibilidad y disminuir los costos, podría reemplazar a la angiografía en forma sostenida. Fundamentalmente por tratarse de un examen no invasivo, que puede realizarse en forma ambulatoria y sin necesidad de contraste.

RESUMEN.
Al paciente con el diagnóstico o sospecha clínica de enfermedad oclusiva arterial de extremidades inferiores, se le debe realizar como primer examen un estudio funcional de su circulación arterial. Nosotros utilizamos la combinación de medición de presiones y pletismografías segmentarias (PVR). Sólo en los pacientes en que se programa tratamiento quirúrgico tradicional o endovascular de su enfermedad, procedemos con un estudio morfológico. Para esto utilizamos angiografía por sustracción digital.

LECTURAS SUGERIDAS.
1.- Robert B. Rutherford Vascular Surgery. W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA, USA. 1995.
2.- Henry Haimovici. Vascular Surgery: Principies and Techniques. Appleton & Lange, San Mateo, Ca, USA. 1989.
3.- Calvin B. Ernst, James C. Stanley. Current Therapy in Vascular Surgery. B. C. Decker Inc, Philadelphia, PA, USA. 1991.