ANGIOGRAFIA EN CIRUGÍA VASCULAR

Reproducido con permiso del Dr. Fernando Ibáñez C., Hospital del Salvador, Clínica Alemana.

(Presentado en el Curso Métodos Diagnósticos en Cirugía Vascular del Departamento de Cirugía Vascular de la Sociedad de Cirujanos de Chile, Abril de 1997)

Los orígenes de los estudios angiográficos se remontan a las primeras décadas de este siglo, siendo nombres relevantes en su evolución el de Dos Santos, quien en 1929 describe la Aortografía por función translumbar, método que permite realizar de manera segura estudios de aorta, arterias ilíacas y de extremidades inferiores que aun se utiliza en la actualidad, y el de Seldinger, quien utiliza un sistema de guías y catéteres que permite hacer estudios de vasos remotos al sitio de punción arterial, con lo que se posibilitó el desarrollo vertiginoso de las técnicas angiográficas.
En la actualidad, con la aparición de exámenes menos invasivos como la tomografía axial, ecodoppler y resonancia nuclear magnética, se ha restringido el uso diagnóstico de la angiografía, como ocurre por ejemplo, en el estudio de los aneurismas, enfermedad oclusiva carotídea y otras patologías vasculares, en las que en un número importante de casos no es necesaria la arteriografía para decidir la conducta quirúrgica.
A partir de publicaciones de Dotter y Judkins en 1964 sobre angioplastías, y especialmente de las comunicaciones de Gruntzing una década más tarde, se da origen al rol terapéutico de las técnicas angiográficas, abriendo el amplio campo de la cirugía endovascular.
En la actualidad, el avance tecnológico en la fabricación de catéteres y guías, como de las técnicas radiológicas, con la aparición de la sustracción digital, han permitido disminuir los costos y riesgos de estos exámenes invasivos.

Angiografia preoperatoria:

En general, una angiografía se indica cuando se ha decidido realizar una revascularización de un determinado órgano o extremidad; previo a esta decisión, se utilizan habitualmente exámenes vasculares o de imágenes no invasivos.
Al planear una angiografía debe tenerse en cuenta la información que deseamos obtener y el riesgo del examen, por lo que es importante conocer la historia del paciente, antecedentes de alergia a medios de contraste y presencia de enfermedades cardíacas, renales o alteraciones de la coagulación.

Técnica:
Describimos fundamentalmente la técnica de Seldinger, ya que permite realizar prácticamente todos los estudios angiográficos.

Acceso Arterial: Se prepara la piel de manera habitual, dejando un campo estéril alrededor del pulso arterial elegido para la punción.
Se coloca anestesia local (Dimecaína 1%), se realiza una pequeña incisión con la punta del bisturí y se introduce la aguja de punción (Teflón N° 16 que permite pasar guías 0.038, o N° 18 que permite hasta 0.035). Al obtener flujo pulsátil, se introduce la guía por la aguja, avanzando por el lumen arterial. Se retira la aguja y se cambia por el catéter angiográfico.
La introducción de guías y catéteres debe ser suave, sin sentir resistencia. De lo contrario, debe realizarse la introducción con radioscopia y corregir el problema. Si se insiste forzando el paso, pueden originarse lesiones de la pared arterial que pueden llevar a la oclusión arterial.
Las guías convencionales habituales son de un diámetro 0.035 y 0.038, recubiertas por teflón y heparina para evitar la formación de trombos durante la angiografía. Su extremo es flexible, recto para uso en pacientes jóvenes o en forma de J de 3 mm para uso en arterias ateroescleróticas, para evitar levantar placas en su avance.

Los catéteres deben ser lo más fino posibles (habitualmente 5 F) y su forma depende del tipo de examen:

- Pig tail para aortografias.
- Side winder, Head Hunter para angiografias viscerales o ramas del arco aórtico.
- Rectos para angiografías de extremidades inferiores, especialmente durante técnicas endovasculares terapéuticas.

Precauciones:

El avance del catéter dentro del lumen arterial debe ser precedido de la guía para evitar lesiones arteriales y, antes de realizar inyección de medio de contraste, revisar la permeabilidad del catéter aspirando sangre con la jeringa, especialmente al usar altas presiones con jeringa inyectora.
Evitar la introducción de aire al torrente sanguíneo, purgando la jeringa o inyectora y colocándola con la punta hacia abajo en el momento de efectuar la inyección.
Luego de inyectar medio de contraste lavar abundantemente el catéter con suero heparinizado para evitar su trombosis y oclusión.
Al retirar el catéter realizarlo con un alambre guía, para enderezar la curva distal y no dañar la arteria, y comprimir entre 10 a 20 minutos para evitar la aparición de hematomas o pseudoaneurismas en el sitio de punción.
El paciente debe quedar en reposo 24 horas, y con observación de sus pulsos distales y del sitio de punción arterial.

Angiografía intraoperatoria:

La arteriografia intraoperatoria se practica en dos situaciones diferentes:
1.- Antes del procedimiento terapéutico, con el objeto de precisar el diagnóstico. Ej. Traumas cerrados, definición de salida adecuada en puentes distales, etc.
2.- Después de procedimientos, con el objeto de pesquisar fallas técnicas, tales como presencia de flaps de íntima, fístulas arteriovenosas inadvertidas en puentes in situ, embolectomías incompletas, etc.

Técnica:

Extremidades inferiores:

El sitio de inyección es habitualmente la arteria femoral, mediante punción retrógrada con Teflón N° 18, e inyección de 20 a 30 cc de medio de contraste. Alternativamente, puede utilizarse un catéter fino, tipo sonda de alimentación pediátrica, que se introduce hacia distal por la arteriotomía y se controla el sangrado retrógrado con doble asa de Silástica.
La oclusión temporal del flujo proximal de la arteria femoral, permite disminuir la velocidad circulatoria y obtener mejor visualización de las arterias distales, lo que es particularmente útil en las radioscopías vasculares.
En puentes distales que se originan desde la poplítea, puede realizarse una angiografía pre by pass por punción de ésta arteria, con el objeto de visualizar los vasos del pie que no se hayan demostrado en la angiografía preoperatoria.
Antes de inyectar medios de contraste debe observarse el reflujo espontáneo de sangre por la aguja o catéter, e inyectarse sin resistencia suero con heparina. Al término de la inyección de medio de contraste debe lavarse la arteria con suero con heparina, por lo menos con la misma cantidad de suero que medio de contraste inyectado.

Extremidades superiores:

El sitio de acceso es habitualmente la arteria braquial y deben observarse los mismos principios básicos de la arteriografía de extremidades inferiores.
La posibilidad de realizar arteriografías intraoperatorias por punción, o arteriotomía, es la base que permite al cirujano poder realizar terapéuticas endovasculares, y de allí la importancia de conocer y dominar esta técnica.