Carlos A Selmonosky, MD, FACS, Raul Poblete Silva, MD, FACS.
Correspondencia: Carlos A. Selmonosky, M. D. 3784 B Madison Lane Falls Church, VA 22041 doconline2@cox.net
BASE DE SUSTENTACIÓN, CARENCIA DE UN CRITERIO DIAGNÓSTICO ACEPTADO
La incidencia actual del Síndrome del Opérculo torácico (SOT) se desconoce, ella varía desde 1 por millón hasta 100 (1) o 1000 (2) o 3000 y hasta 80,000 (3) por millón de población, aunque éstos reportes no estén basados en estudios epidemiológicos válidos. La incidencia depende del criterio diagnóstico que se seleccione, y el criterio diagnóstico puede ser tan restrictivo como que en algunos centros se reporta una incidencia de 1 por millón (1), mientras cientos de operaciones por SOT se realizan a lo largo del mundo en centros de prestigio.
Una de las dificultades para determinar la verdadera incidencia del SOT en la población general es la falta de un conjunto confiable y reproducible de signos y criterios diagnósticos comúnmente aceptados y exámenes de laboratorio costo-efectivos (4-5-7-23-65).
El SOT es a menudo una mal diagnosticada causa de dolor torácico (8-9-11-12-51-65), dolor del cuello y del hombro (15-16-60) como también uno de los más frecuentes síndromes de compresión neurovascular de la extremidad superior relacionados con el deporte (17-18-19). EL SOT puede ser la neuropatía por compresión periférica más frecuente y la más desestimada, descuidada y erróneamente diagnosticada (20-21-22-23-24). Es también la mayor causa de fracasos de la cirugía del túnel carpiano y del cubital (25).
BASES ANATÓMICAS
Los estudios necrópsicos revelan la presencia de bandas fibromusculares anómalas cuya localización es similar a la que ha sido encontrada en las operaciones por SOT (2-26-28). Los estudios clínicos en poblaciones seleccionadas sugieren una alta prevalencia del SOT (29-30-31) (Figura 1).
Figura 1. 
SÍNTOMAS, NO SÓLO EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
Los síntomas del SOT son variados y no necesariamente estarán todos presentes en cada caso, por lo que el medico no debe esperar que haya una presentación “típica” del SOT (Figura 2).
Figura 2.
Los síntomas no están localizados únicamente en la extremidad superior, y así el dolor torácico del SOT puede imitar al dolor anginoso (8-11-12-51-65). Los nervios cardíacos simpáticos son la vía del dolor cardíaco con conexiones ganglionares desde C8 hasta T4; la compresión de las fibras C8-T1 que ocurre en el SOT envía impulsos al cerebro a través de vías compartidas con la misma distribución dermatomal de la isquemia coronaria provocando dolor torácico. La compresión posicional de la arteria vertebral puede causar síntomas intermitentes de insuficiencia vertebro basilar (32-33-34-35-36-); los dolores del hombro y del cuello pueden ser síntomas de SOT (15-16-60). Una anamnesis orientada y advertida de los numerosos síntomas que puede presentar el SOT puede ayudar a aclarar su diagnóstico.
BÚSQUEDA EN PUB MED
Pese a comprobar en PubMed mas de 1.900 referencias sobre el SOT y a los cientos de pacientes operados anualmente en todo el mundo, todavía no existe un criterio diagnóstico aceptado universalmente para ésta enfermedad (4-5-7-23-65). Tanto el diagnóstico del SOT como las indicaciones para su cirugía son consignadas muy pocas veces por la mayor parte de las publicaciones médicas mas leídas.
OBSTÁCULOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SOT
Un obstáculo común para subestimar el diagnóstico del SOT es la creencia errónea que ésta se encuentra presente solo cuando hay una atrofia de los músculos de la mano y los test neurológicos electrofisiológicos han resultado positivos (1-37-38-39). Un segundo obstáculo para subestimar su diagnóstico es su división que resulta bastante artificial entre formas neurales y vasculares. Se podrá comprobar que muchos pacientes con SOT tendrán síntomas y signos tanto de compresion neural como vascular (60-65-67-68) cuando su interrogatorio es bien realizado y se le acompaña de un examen físico pertinente que incluya la Tríada Diagnóstica.
OBSTÁCULOS CAUSADOS POR UNA MALAINTEPRETACIÓN DE LAS MANIOBRAS VASCULARES
Un tercer obstáculo es la confusión acerca del rol de las maniobras vasculares en el diagnóstico de SOT. Se han descrito numerosas maniobras vasculares (40-41) que cuando son positivas pretenden confirmar su diagnóstico. Positivas significa encontrar con ellas cambios posicionales de la amplitud del pulso radial, hecho que alguna vez fue considerado como patognomónico del SOT (42).
Un número de publicaciones ha señalado que estas maniobras resultan positivas en una gran proporción de sujetos normales (43-44-45-46-47-48), aunque estos reportes no definen cuán “normales” son estos sujetos. La información en relación con la presencia o ausencia de la Tríada de Signos en todas estas publicaciones está ausente, incluso la sola mención de la presencia o ausencia de la debilidad del quinto dedo. No existe un solo estudio alejado acerca de lo que sucede con aquéllos sujetos normales que han tenido sus maniobras vasculares positivas.
El verdadero propósito de las maniobras vasculares es detectar cambios posicionales en la amplitud del pulso de la arteria radial; la importancia de la utilidad diagnóstica de estas maniobras es determinar si ellas representan una respuesta anormal a los cambios posicionales. La compresión posicional de la arteria subclavia no es un fenómeno normal; así, una maniobra vascular positiva es por sí misma una anormalidad. Es importante dar a una maniobra vascular positiva una explicación diagnóstica o un significado pronóstico. Un signo positivo puede estar asociado a una ausencia de síntomas, pero la ausencia de síntomas (49) no disminuye la significación diagnóstica o pronostica de un test positivo. La comparación entre las diversas maniobras vasculares puede también causar confusión (50) y todos los examinadores deberían realizar estas maniobras con el paciente en la misma posición, ya que aún pequeños cambios de posición pueden modificar los resultados. Por ello debe usarse un protocolo detallado si se desea comparar los resultados que ofrece la literatura médica en relación con estas maniobras vasculares
DEFINICIÓN
La conflictiva información en relación con la incidencia y el diagnóstico del SOT exacerba la necesidad de contar con una clara definición de éste y un conjunto de test confiables y estandarizados de sus signos físicos diagnósticos (Figura 3).
Figura 3.
El SOT es un grupo de síntomas provenientes no solo de la extremidad superior sino también del tórax, el cuello, los hombros y la cabeza. Estos síntomas son provocados por una compresión intermitente o continua del plexo braquial y/o la arteria y vena subclavias y la arteria vertebral.
El diagnóstico clínico de SOT podrá ser formulado por un médico que no sólo esté al tanto de sus síntomas sino cuando además utilice la Tríada de Signos (51-52) durante el examen físico.
TRÍADA DIAGNÓSTICA
Esta Tríada de Signos consiste en lo siguiente (Figura 4):
Figura 4.
1)
Debilidad en la abducción y adducción del 5o dedo, y debilidad en la fuerza de la pinza entre el pulgar y el 5o dedo en comparación con la pinza entre el pulgar y el índice.
2) Cansancio y/o parestesias, adormecimiento de la extremidad superior y de la mano al realizar la elevación del miembro, asociado o no con palidez de la mano.
3) Sensibilidad al comprimir con el pulgar el area supraclavicular ipsilateral, lateral al músculo esternocleidomastoídeo y justo por encima de la clavícula. Deberá observarse la respuesta no verbal del paciente, particularmente la aparición de muecas faciales y de contracturas.
MANIOBRA DE ELEVACIÓN DE LA MANO
En la maniobra de elevación de la mano el paciente se sienta confortablemente elevando las manos sobre la cintura escapular con los dedos apuntando hacia el cielo y las palmas hacia el examinador, con ambos pulgares tan juntos como sea posible. El eje de la extremidad superior debe estar paralelo al eje del cuerpo. La duración de la maniobra es de tres minutos o hasta que el paciente presente síntomas. Este es un test para investigar si existe una compresion posicional del plexo braquial, la que se manifestará por la aparición de parestesias, cansancio y/o adormecimiento de las extremidades superiores y las manos (Figura 5).
Figura 5. 
EL SIGNO DE LA MANO BLANCA
Es también importante evaluar la compresión posicional de la arteria subclavia a nivel del opérculo torácico observando la presencia o ausencia de palidez en las manos. La aparición de una acentuada palidez constituye el llamado Signo de la Mano Blanca (51-52), el que indica que existe una compresión vascular severa (Figura 6).
Figura 6.
No debe interpretarse la ausencia de cambios de color en las manos como que no existe un SOT, puesto que pueden existir compresiones nerviosas incluso severas sin que exista una compresión vascular asociada (53-54).
DEBILIDAD DEL QUINTO DEDO
La debilidad del quinto dedo es uno de los componentes de la Tríada Diagnóstica. Representa el resultado de la compresión del tronco inferior del plexo braquial, las raíces C8 y T1, por bandas fibromusculares o estructuras óseas anómalas. La fuerza del quinto dedo muy rara vez o nunca es considerada en la evaluación física primaria en los Servicios de Urgencia. Una simple comparación de la fuerza de la pinza del quinto dedo con la del índice puede ser la clave en el diagnóstico de los síntomas originados en la extremidad superior, el tórax, el cuello y los hombros.
La debilidad del quinto dedo (fuerza de la pinza, abducción y adducción) excluyendo las neuropatías o miopatías generalizadas, se encuentra en sólo cuatro neuropatías compresivas de la extremidad superior. En orden de frecuencias, según lo señalado por Google, Yahoo y Bing es: 1) Síndrome del Opérculo Torácico; 2) Atrapamiento cubital en el codo; 3) Atropamiento cubital en la muñeca; 4) Compresión aislada de raíces C8 o T1.
La evaluación del grado que alcanza la debilidad puede ser hecho cualitativamente como nula, media, moderada y severa u objetivamente midiendo la fuerza de la pinza mediante una dinamometría digital realizada con un dinamómetro con una línea de base de 30 libras (Fabrication Enterprise, White Plains, New York) (Figuras 7 A y B).
Figura 7 A.
Figura 7B.
EXÁMEN FÍSICO, RIGIDEZ, POSTURA, EDEMA, SUDORACIÓN, ENFRIAMIENTO
La Tríada Diagnóstica debe ser complementada durante el examen físico observando la postura del paciente así como algunas características de sus extremidades superiores: rigidez, hinchazón de las manos o edema de los dedos y enfriamiento o sudoración de los dedos. La hiperhidrosis es provocada por un aumento del tono simpatico debido a la irritación mecánica de las fibras simpáticas del plexo braquial, el que también puede producir enfriamiento de las manos (12-55-57).
El edema o hichazón de los dedos y manos puede ocurrir debido a la compresión de la vena subclavia a nivel del opérculo torácico, la que se hace presente sin que exista trombosis (58-59-60) (Figura 8), aunque en las formas mas graves la compresión es capaz de causar una trombosis de la vena subclavia, el así llamado Síndrome de Pager-Schroetter o trombosis venosa de esfuerzo (19-61-62).
Figura 8. 
Muchos pacientes con SOT pueden tener una postura agachada bastante característica, la que a su vez puede reflejar la presencia de una depresión secundaria (62-63-64-65), y algunos con dolor severo presentarán una verdadera rigidez en sus extremidades superiores, tal como si estuvieran enyesados. .
ESTUDIOS DE IMÁGENES PARA REFORZAR EL DIAGNÓSTICO
Las únicas imagines que se necesitan son una radiografía simple de tórax y de columna cervical para descartar otra patología intratorácica, de la columna cervical, de las primeras costillas, las costillas cervicales y anomalías de las clavículas. Las anomalías de las apófisis transversas de la séptima vertebra cervical como elongación, ensanchamiento y deformaciones deben ser reportadas por el radiólogo puesto que son encontradas frecuentemente en los pacientes con SOT.
VALIDEZ DE LA TRÍADA DIAGNÓSTICA
Un nuevo test diagnóstico, la Tríada Diagnóstica, debe considerar la simplicidad, la variabilidad intra e inter observador, y quizás lo que es más importante, el valor de la práctica clínica (66).
La validez de ésta Tríada reside en los siguientes hechos: a) no se encontra presente en ninguna otra enfermedad o síndrome, salvo en el SOT; b) la variabilidad intra e inter observador es muy baja por la misma simplicidad de las maniobras necesarias para investigar los signos.
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Puede ser enorme el valor clínico práctico de ésta Tríada de Signos si es realizada rutinariamente en los pacientes con dolor y/o parestesias de las extremidades superiores, cuello y hombros, aquellos con dolor torácico no coronario, con síntomas de insuficiencia vertebro basilar e injurias cervicales por latigazo.
Cuando ésta Tríada Diagnóstica se encuentra presente, ya sea asociada o no con el Signo de la Mano Blanca, debe considerarse con fuerza el diagnóstico de un SOT, el que será responsable en forma parcial o por completo de los síntomas que pudieran ser atribuidos a otras patologías.
REFERENCIAS
3) Huang JH, Zager EL. Thoracic outlet syndrome. Neurosurgery 2004; 55:897-902; discussion 902-3.
4) Jordan SE, Machleder HI. Diagnosis of thoracic outlet syndrome using electrophysiologically guided anterior scalene blocks. Ann Vasc Surg 1998; 12:260-264.
23) Dragu A, Lang W, Ungalub F, Horch RE. Thoracic outlet syndrome: Differential diagnosis and surgical therapeutic options. Clin Surg 2009 Jan; 80(1):65-76.
24) Shukla PC,
66) Knottnerus JA, van Weel C. Muris JW. Evaluation of diagnostic procedure. BMJ 2002; 324:477-480.
67) De Georges R, Reynaud C, Becqnemier JD.Thoracic outlet syndrome surgery: long term functional results. Ann Vasc Surg Sep 2004; 18(5):558-565
68) Urschel HC,Patel A. Thoracic outlet syndrome. Curr Treat Options Cardiovasc Med April 2003;5(2):163-168
