THE DIAGNOSIS OF THORACIC OUTLET SYNDROME. MYTHS AND FACTS
Drs. Carlos A. Selmonosky1 y Raúl Poblete Silva2.
1FACS, FACCP, Visiting Faculty Medicine Department, Inova Fairfax Hospital, Falls Church, Va., U.S.A. 2FACS, MSCCH, Ex Profesor Asistente Departamento de Cirugía, Área Norte Facultad de Medicina Universidad de Chile y Ex Jefe del Equipo de Cirugía Vascular, Hospital Militar de Santiago, Chile.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome del opérculo torácico (SOT) está constituido por un conjunto de síntomas originados no solo en la extremidad superior, sino también en el tórax (simulando un dolor anginoso), en el cuello, los hombros y la cabeza. Los síntomas son debidos a la presencia de una compresión posicional, continua o intermitente, del plexo braquial y/o de la arteria o vena subclavias y la arteria vertebral en el espacio costoclavicular, y es una condición habitualmente subdiagnosticada1-3.
Los síntomas del SOT son numerosos, y no todos de ellos estarán necesariamente presentes en cada caso4. Estos pueden manifestarse bajo diferentes formas clínicas, y a veces los síntomas pueden ser escasos haciendo que el diagnóstico pueda resultar difícil para un prestador de salud primaria inadvertido. En cambio en los pacientes con síntomas severos, y que usualmente corresponden a aquellos complicados (Figura 1), el diagnóstico es bastante sencillo.
Figura 1.
A veces el diagnóstico puede no ser tan claro, como ocurre cuando existe la asociación de un SOT con otras enfermedades. Su asociación con reflujo gastrointestinal y algunas enfermedades cardíacas ha sido reportada por algunos autores como cercana al 40 %5.
Las responsables habituales de estas compresiones neurovasculares a nivel del desfiladero costoclavicular son diversas anomalías anatómicas: varios tipos de bandas fibromusculares congénitas que se originan por atrás en una apófisis larga de la 7ª vértebra cervical y que se insertan por delante en la primera o segunda costilla, comprimiendo el paquete neurovascular; anomalías de la primera costilla o la clavícula; también puede existir una hipertrofia del escaleno o del músculo subclavio. Otras causas menos habituales son las fracturas de la primera costilla o de la clavícula, con callos exuberantes, y algunos tumores de ésta área.
SÍNTOMAS
- Síntomas neurológicos: Son causados por la presencia de una compresión intermitente o permanente de las raíces C8 – T1 del plexo braquial y del haz medial del plexo braquial (Figura 2), la que se manifiesta a través de parestesias de los dermatomas de C8 y T1; ellas pueden producir dolor torácico, a veces difícil de diferenciar del dolor anginoso coronario5, 17-21 y también mastalgias no cíclicas22. Algunos dolores en el hombro y el cuello pueden también corresponder a síntomas neurológicos de un SOT23-26. La complicación es la aparición de debilidad o atrofia de los músculos de la mano inervados por el nervio cubital, especialmente el abductor del 5° dedo. Puede desarrollarse una distrofia simpática de la mano, con enfriamiento de la piel de los dedos y la mano, algunas veces asociada a sudoración exagerada, la que es causada por una irritación de las fibras simpáticas de los nervios comprimidos.
Figura 2.
- Síntomas arteriales: Son causados por una compresión permanente o intermitente de las arterias subclavias, axilares y vertebrales. La complicación es la microembolia arterial, aislada o múltiple, que puede provocar gangrena digital. Pueden presentar además trombosis o aneurismas subclavios27, 28 con consecuencias devastadoras si éstos no son diagnosticadas y tratados de inmediato. En raras oportunidades puede ocurrir una embolia cerebral29-31. La obstrucción posicional de la arteria vertebral causa síntomas de insuficiencia vértebrobasilar32-34.
- Síntomas venosos: Reflejan la compresión intermitente o permanente de las venas subclavias, a la que frecuentemente se le asocia un edema de los dedos y de las manos (Figura 3)10, 12, 35, 36. La complicación venosa es la trombosis de las venas subclavias o axilares, con edema severo y deterioro funcional importante de la extremidad superior37-39.
Figura 3.
- Síntomas simpáticos: Reflejan la compresión intermitente o permanente de las fibras simpáticas que transcurren con los nervios del plexo braquial, produciendo vasoconstricción de las arterias de la mano y los dedos. Esto provoca un enfriamiento de las manos y dedos a veces asociado con hiperhidrosis40, 41 y, frecuentemente, resulta en un fenómeno de Raynaud6, 42.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del SOT es básicamente clínico (Figuras 4 - 5), y su clave reside en la capacidad del proveedor primario de salud para detectar su sintomatología proteica y realizar un examen físico adecuado: evaluar la fuerza de los músculos de la extremidad superior, reparar en la presencia de una postura corporal encorvada, común el los paciente con SOT y que puede reflejar una depresión43, 44. Debe también incluir la Tríada Diagnóstica de Selmonosky.
Figura 4.
Figura 5.
Aquéllos que no estén al tanto de los síntomas como quiénes no hagan un examen físico adecuado podrán errar muy frecuentemente el diagnóstico, en especial en los casos con síntomas leves y no complicados (Figura 6).
Figura 6.
La Tríada Diagnóstica de Selmonosky45 es un test simple que detecta incluso las más pequeñas compresiones neurales presentes casi siempre en todos los pacientes con SOT, así como también los frecuentes casos arteriales y los menos frecuentes casos venosos. Sólo escapan a éste test las manifestaciones simpáticas, las que deben ser evaluadas detectando el enfriamiento o la hiperhidrosis de las manos y dedos (Figura 7).
Figura 7.
El valor de este test reside en el hecho que esta tríada diagnóstica no está presente en ninguna otra enfermedad o síndrome, y así permite al prestador de salud determinar si los síntomas del paciente son causados por un SOT. La Tríada Diagnóstica consiste en evaluar: 1) Debilidad en la abducción, adducción u oposición del 5° dedo. 2) Presencia de parestesias, cansancio, o adormecimiento asociado o no con palidez de la mano al realizar la elevación de la extremidad superior (la palidez extrema de la mano con apariencia cadavérica, se denomina Signo de la Mano Blanca) (Figura 8), así como la visualización de una dilatación transitoria de las venas del miembro superior durante esa maniobra. 3) Sensibilidad de ambas áreas supraclaviculares al realizar su compresión con el pulgar.
Figura 8.
Las radiografías de tórax y de columna cervical resultan indispensables para mostrar las diversas anomalías anatómicas óseas que se encontrarán muy frecuentemente en los pacientes con SOT, así como para descartar otras causas que puedan motivar los síntomas7, 10, 46.
La simple observación de una dilatación de las venas del miembro superior, en reposo o al realizar la elevación de los brazos, es un buen indicador de la magnitud de la compresión venosa subyacente. Rara vez resulta necesario tener que documentar este fenómeno a través de un estudio ultrasónico posicional de las venas subclavias, el que también pudiera demostrar además la compresión de la arteria subclavia, si ello fuera necesario.
La hiperactividad simpática se puede demostrar objetivamente mediante un estudio digital con neumo o fotopletismografía, el que en cada caso revelará los diferentes grados de vasoconstricción digital existente.
SOT. MITOS Y REALIDADES
1. Mitos: Los tipos predominante del SOT son: neurales, arteriales y venosos.
Realidades: Los síntomas y signos de una compresión tanto neural, como arterial y venosa serán encontrados en la mayoría de los pacientes cuando su examen es el adecuado e incluye el test de la Tríada Diagnóstica de Selmonosky.
2. Mitos: Los síntomas del SOT están localizados en la extremidad superior y son constantes.
Realidades: Estos pueden ser intermitentes y asociados con un empeoramiento posicional, o continuos. Ellos no se localizan solamente en la extremidad superior, sino pueden aparecer en el hombro, cuello y pared torácica (imitando un dolor coronario o un dolor esofágico). Los síntomas son numerosos, aunque pueden no estar todos presentes en cada caso.
3. Mitos: La compresión venosa es rara en el SOT.
Realidades: El edema de los dedos y de las manos es una queja habitual de los pacientes (“no me puedo sacar los anillos de mis dedos”), aunque casi nunca esto sea atribuido a un SOT a menos que el prestador de salud conozca los síntomas de ésta enfermedad.
4. Mitos: El dolor torácico no es un síntoma de SOT.
Realidades: El SOT es el factor etiológico en muchos pacientes con el así llamado “dolor torácico no coronario”, o con un dolor torácico inexplicable. Un examen físico dirigido, que incluya la Tríada Diagnóstica de Selmonosky, debe ser realizado en todos estos pacientes para descartar la presencia de un SOT.
5. Mitos: El dolor mamario no cíclico es causado raras veces por un SOT.
Realidades: Un SOT debe ser descartado rutinariamente en todos los pacientes que se quejen de mastalgias no cíclicas.
6. Mitos: Los síntomas de insuficiencia vértebrobasilar son debidos siempre a una estenosis orgánica fija de la arteria vertebral.
Realidades: El SOT puede provocar síntomas de insuficiencia vértebrobasilar debido a la compresión posicional que produce en la arteria vertebral a nivel de su salida del opérculo torácico.
7. Mitos: Los tests electrodiagnósticos neurológicos son esenciales para diagnosticar un SOT.
Realidades: Ellos sólo son diagnósticos de una complicación de la neuropatía, ocurrida cuando la compresión es tan severa que ya ha provocado un daño del nervio. Antes que ello ocurra, la neuropatía compresiva ha estado previamente presente, sintomática o asintomática, por un período desconocido y a veces largo de tiempo.
8. Mitos: La radiografía de columna cervical nada agrega al diagnóstico del SOT.
Realidades: Un alargamiento, ensanchamiento o deformidades de las apófisis transversas de la 7ª vértebra cervical son encontrados con frecuencia en los pacientes con SOT. Vértebras normales y sin espondilosis sugieren que los síntomas no se originan en la columna cervical.
9. Mitos: La oclusión total de la arteria subclavia, manifestada por una total ausencia de pulsos en las maniobras vasculares de Adson, la neumopletismografía, fotopletismografía o los estudios vasculares posicionales con ultrasonido, no es diagnóstica de SOT.
Realidades: La anatomía del plexo braquial y de la arteria subclavia muestra que ellos atraviesan el opérculo torácico a la manera de una escopeta de dos cañones, por detrás del escaleno anterior. Así, una compresión posicional importante sobre el componente arterial puede sugerir compresión del otro componente, que corresponde a las ramas del plexo braquial.
10. Mitos: El diagnóstico clínico del SOT no complicado es difícil.
Realidades: Debe tenerse claro que los diversos síntomas del SOT no sólo se localizan en las extremidades superiores. Este es un hecho esencial que, complementado con un examen físico dirigido que incluya la Tríada Diagnóstica de Selmonosky, hará el diagnóstico de SOT simple y reproducible al prestador primario de salud.
11. Mitos: El fenómeno de Raynaud no se encuentra frecuentemente en el SOT.
Realidades: En su forma clínica primaria, no asociado a enfermedades del colágeno o enfermedades vasculares orgánicas, el Raynaud es encontrado frecuentemente en el SOT. Cuando se presenta en pacientes tanto en forma unilateral o bilateral, debe descartarse la presencia de un SOT.
REFERENCIAS
1. Brantigan, CO, Roos, DB. Diagnosing thoracic outlet syndrome.
Hand Clin 2004; 20: 27-36.
2. Atasoy, E. History of thoracic outlet syndrome.
Hand Clin 2004; 20: 15-6v.
3. Sheth RN., Belzberg, AJ. Diagnosis and treatment of thoracic outlet syndrome.
Neurosurg Clin of NA 2001; 12: 295-309.
4. Sanders R.J, Hammonds S. L. Supraclavicular first rib resection and total scalenectomy
Techniques and results
Hand Clin.2004; 20: 61-70
5. Selmonosky, CA, Byrd, R., Blood, C, Blanc, JS. Useful triad for diagnosing the cause of chest
pain.
Southern Med J 1981; 74: 947-949.
6. Urschel, HC, Patel, A. Thoracic outlet syndromes.
Curr Treat Options Cardiovasc Med 2003 Apr; 5(2): 163-168.
7. Redenbach, DM, Nelems, B. A comparative study of strictures comprising the thoracic outlet in
250 human cadavers and 72 surgical cases of thoracic outlet syndrome.
Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 353-360.
8. Sanders, RJ, Haug, CE, eds. Thoracic outlet syndrome: A common sequela of neck injuries.
Philadelphia, Lippincott; 1991.
9. Pollak, EW, ed. Thoracic outlet syndrome: Diagnosis and treatment. Chapter I: Surgical Anatomy,
Mount Kisko, N.Y., Futura Publication Company, 1986.
10. Brantigan CO, Ross DB. Etiology of neurogenic thoracic outlet syndrome.
Hand Clin 2004; 29 17-22
11. Sanders, RJ, Hammond, SL. Subclavian vein obstruction without thrombosis.
J Vasc Surg 2005; 41: 285-290.
12. Wilhelm, A., Wilhelm, F. Thoracic outlet syndrome and its significance for surgery of the hand (on
the etiology and pathogenesis of epicondylitis, tendovaginitis, median nerve compression and
trophic disorders of the hand).
Handchir Mikrochir Plast Chir 1985; 17: 173-187.
13. Degeorges, R., Reynaud, C., Becquemin, JP. Thoracic outlet syndrome surgery: long-term
functional results.
Ann Vasc Surg 2004 Sep; 18(5): 558-65. Epub 2004 Aug 6.
14. Sellke, FW., Kelly, TR. Thoracic outlet syndrome.
Am J Surg 1988; 156: 54-57.
15. Abdellaoul, A., Atwan, M., Reid, F., Wilson, P. Endoscopic assisted transaxillary first rib
resection
Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007 Oct; 6(5): 644-646. Epub 2007 Jul 26
14. Tilki, HE., Stalberg, E., Incosu, L., Basoglu, A. Bilateral neurogenic thoracic outlet syndrome.
Muscle Nerve 2004 Jan; 29(1): 147-150.
17. Campbell, PT., Simel, DL. Left arm pain isn´t always angina.
N C Med J 1988; 49: 564-567
18. Compere, EL. The neck, shoulder, and arm syndrome.
New Orleans Med Surg J 1952; 104: 473-477.
19. Godfrey, NF., Halter, DG., Minna, DA., Weiss, M., Lorber, A. Thoracic outlet syndrome mimicking
angina pectoris with elevated creatine phosphokinase values.
Chest 1983; 83: 461-463.
20. Urschel, HC, Jr, Razzuk, MA., Hyland, JW., Matson, JL., Solis, RM., Wood, RE., et als.
Thoracic outlet syndrome masquerading as coronary artery disease (pseudoangina).
Ann Thorac Surg 1973; 16: 239-248.
21. Selmonosky, CA. Brachial entrapment neuropathy in the diagnosis of chest pain
South Med J 1990; 83: S2-S7 Abstract.
22. Mansel, RE. ABC of breast disease. Breast pain.
BMJ 1994 Oct 1; 309(6958): 866-868. PMID: 7950621 (PubMed – indexed for MEDLINE).
23. Leffert, RD. Thoracic outlet syndrome and the shoulder .
Clin Sports Med. 1983. 12:439-452
24. Parziale, JR., Akelman, E., Weiss, AP., Green, A. Thoracic outlet syndrome.
Am J Orthop 2000; 29: 353-360.
25. Safran, MR. Nerve injury about the shoulder in athletes, part 2: Long thoracic, spinal accesory
nerve, burners/stingers, thoracic outlet syndrome.
Am J Sports Med 2004; 32: 1063-1076.
26. Brown, C. Compressive, invasive referred pain to the shoulder.
Clin Orthop Relat Res 1983; 173: 55-62.
27. Maillet, C., Forneau, I., Daonens, K., Malleux, G., Nevelsteen, A. Endovascular stent-graft and
first rib resection for thoracic outlet syndrome complicated by an aneurysm of the subclavian
artery.
Acta Chir Belg 2005; Apr; 105(2): 194-197.
28. Davidovic LB., Markovic, DM., Pejkic, SD., Kovacevic, NS., Colie, MM., Dorie, PM. Subclavian
artery aneurysms.
Asian J Surg 2003 Jan; 26(1): 7-11. Discussion: 12.
29. al-Hassan, HK., Abdul Saltar, M., Eklof, B. Embolic brain infarction: a rare complication of
thoracic outlet síndrome. A report of two cases.
J Cardiovasc Surg (Torino) 1988 May-Jun; 29(3): 322-325.
30. Nishiko, T., Kunihara, T., Kudo, TA., Adachi, A., Shiiya, N., Murashita, T., et als. Arterial thoracic
outlet syndrome with embolic cerebral infarction. Report of a case.
Panminerva Med 2000 Dec; 42(4): 295-297.
31. Lee, TS., Hines, GL. Cerebral embolic stroke and arm ischemia in a teenager with arterial
thoracic outlet syndrome: a case report.
Vasc Endovasc Surg 2007 Jun-Jul; 41(3): 254-257.
32. Sell, JJ., Rael, JR., Orrison, WW. Rotational vertebrobasilar insufficiency as a component of
thoracic outlet syndrome.
J Neurosurg 1994; 81: 617-619.
33. Demos, NJ., Rubenstein, H., Restivo, CS. Role of scalenotomy for relief of a positional
vertebrobasilar ischemia.
J Med Soc N J 1980; 77: 419-422.
34. Kojima, N., Tamaki, N., Fujita, K., Matsumoto, S. Vertebral artery occlusion at the narrowed
“scalenovertebral angle”: Mechanical vertebral occlusion in the distal first portion.
Neurosurgery 1985; 16: 672-674.
35. Davidovic, LB., Kostic, DM., Jakovljevic, NS., Kuzmanovic, IL, Simic, TM. Vascular thoracic
outlet syndrome.
World J Surg 2003; 27: 545-550.
36. Lan, MY., Chang, YY., Liu, JS. Postural compression of subclavian vein in droopy shoulder
syndrome.
Angiology 2006; 57: 387-389.
37. Dugas, JR., Weiland, AJ. Vascular pathology in the throwing athletes.
Hand Clin 2000 Aug; 16(3): 477-485.
38. Angle, N., Gelabert, HA., Farooq, MM., Ahn, SS., Caswell, DR., Freischlag, JA., et als. Safety
and efficacy of early surgical descompression of the thoracic outlet for paget-schroetter
syndrome.
Ann Vasc Surg 2001; 15: 37-42.
39. Caparelli, DJ., Freischlag, JA. A unified approach to axillosubclavian venous trombosis in a
single hospital admision.
Semin Vasc Surg 2005; 18: 153-17.
40. Ozdemir, O., Oscakar, L. Thoracic outlet syndrome: Another cause for unilateral palmar
hyperhidrosis.
Clin Rheumatol 2007; 26: 1375-1376.
41. Urschel, HC, Jr. Dorsal sympathectomy and management of thoracic outlet syndrome with
VATS.
Ann Thorac Surg 1993 Sept; 56(3): 717-720 PMID: 8379779 (PubMed – indexed for MEDLINE).
42. Maisonneuve H, Planchon B, de Faulcai P, Mussini JM, Patra P. Vascular manifestation of . thoracic outlet syndrome. Prospective study of 104 patients
J Mal Vasc 1991; 16(3): 220-225.
43. Gockel, M., Lindholm, H., Vastamaki, M., Lindqvist, A., Vilhanen, A. Cardiovascular functional
disorder and distress among patients with thoracic outlet syndrome.
J Hand Surg (Br) 1995; 20: 29-33
44. Snider, HC., King, GD. Minnesota multiphasic personality inventory as a predictor of operative
results in thoracic outlet syndrome.
South Med J 1986; 79: 1527-1530.
45. Selmonosky, CA. The white hand sign. A new single maneuvre useful in the diagnosis of thoracic
outlet syndrome.
Southern Med J 2002; 85: 557 Abstract.
46. Erken, E., Ozer, HT., Guick, B., Durgun, B. The association between cervical rib and
sacralization.
Spine 2002 Aug 1;27(15): 1659-1664. PMID: 12163729 (PubliMed – indexed for MEDLINE).
