domingo, 29 de julio de 2007

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Y TERAPIA TROMBOLITICA

Reproducido con permiso del Dr. Manuel Vitis Engelsberg. Profesor Auxiliar de Cirugía Universidad de Chile, Jefe Servicio de Sanidad del Ejército.

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., 1994: 683-704).


INTRODUCCIÓN

Por el uso diario que hace del tratamiento anticoagulante (TAC) el Cirujano Vascular debe conocer con profundidad las distintas drogas en aplicación, sus indicaciones, dosis, farmacodinamia, complicaciones, interacciones, contraindicaciones y métodos de monitoreo tan bien como el cardiólogo o el hematólogo.
El TAC, al alterar profundamente la hemostasis, es un recurso poderoso para reducir la morbi- mortalidad en los cuadros tromboembólicos (TE). Este es el fundamento de su uso en clínica, pero a la vez puede representar un peligro por la alta incidencia de potenciales complicaciones hemorrágicas, las que pueden llegar hasta un 42 % (Hirsh) (2).
Dada la complejidad bioquímica del mecanismo de la hemostasis, intentaremos describirlo en un nivel que permita al clínico actualizar sus conceptos básicos, sin perder de vista el objetivo primario del manejo racional de las diferentes drogas en la práctica diaria.
Revisaremos los principales agentes en uso (anticoagulantes, antiplaquetarios y trombolíticos) y su farmacología clínica, lo que resulta indispensable para su correcta aplicación en las diferentes situaciones que se presentan al especialista.
Finalmente, veremos la estrategia de manejo de los principales cuadros vasculares pertinentes. Con lo anterior, creemos que el cirujano vascular estará en condiciones de manejar racionalmente y en forma actualizada el TAC, objetivo de éste Capítulo.

MECANISMO DE HEMOSTASIS, COAGULACIÓN Y FIBRINOLISIS

Uno de los sistemas defensivos más sensibles del organismo es su capacidad de reacción frente al peligro de la hemorragia, peligro que es detectado cada vez que se produce una solución de continuidad en los vasos.
Este simple hecho es capaz de desencadenar de inmediato un conjunto de reacciones bioquímicas y enzimáticas en cadena, primero locales y eventualmente sistémicas. Estas reacciones escalonadas se caracterizan por presentar retroalimentaciones amplificadas, desencadenándose una verdadera "cascada" que culmina con la formación del coágulo, compuesto de una malla de fibrina indisoluble (1, 6).
El proceso se desarrolla por etapas, con la intervención reglada de los 12 Factores de la Coagulación (Tabla I) más varios cofactores, por el gran peligro que representaría una coagulación masiva intravascular si el proceso no fuera tan "burocráticamente tramitado" por la naturaleza.





















Así, un eventual déficit de cualquier cofactor o enzima es capaz de interferir en la cadena y puede ser suficiente para bloquear la cascada de la coagulación en su respectiva etapa, sin mencionar los antifactores fisiológicos que también antagonizan y regulan las diferentes fases de la coagulación normal (1, 6).


MECANISMO DE LA HEMOSTASIS

Consta de 3 procesos sucesivos, que se superponen parcialmente: La función plaquetaria, el mecanismo de la coagulación y el proceso de fibrinolisis.

LA FUNCION PLAQUETARIA

La solución de continuidad de un vaso expone el colágeno al torrente sanguíneo y desencadena de inmediato una vasoconstricción capilar local y, en segundos, un fenómeno de adhesión de las plaquetas a la superficie cruenta del colágeno expuesto (1, 6).
Las plaquetas (Trombocitos) sufren profundos cambios al ser activadas, instante desde el cuál comienzan a actuar como agentes procoagulantes, ofreciendo su superficie absorbente para la concentración local de factores coagulantes, propiedad conocida como PF3 (factor plaquetario 3).
Para ello, las plaquetas se transforman en esféricas y se agregan entre sí, perdiendo sus membranas individuales y formando una masa viscosa que libera substancias que producen vasoconstricción. Como son estimuladoras de la coagulación forman a la vez el "trombo-plaquetario", que inicialmente detiene el sangrado pero que requiere de la concurrencia posterior de la malla de fibrina para su firmeza y estabilidad.
Las substancias liberadas por las plaquetas, ADP y Prostaglandinas (PG), estimulan distintas etapas de la cascada de la coagulación, terminando en la transformación de fibrinógeno en fibrina.
Hay retroalimentación entre los distintos factores enzimáticos, y así es como la trombina resultante de la activación catalítica de la Protrombina, fuera de su acción de convertir el fibrinógeno en fibrina, actúa también sobre las plaquetas, estimulando su agrupación y la liberación de PG y ADP.

LAS PLAQUETAS

Inician y aceleran diversas etapas en las vías intrínsecas y extrínsecas; su membrana sirve de superficie de adsorción y trasporte a los factores de coagulación, proporcionándoles una superficie reactiva; proporcionan los cofactores fosfolipídicos (PL) necesarios para la activación de varias enzimas; su agregación forma el trombo primario; junto con el factor XIIIa. Participan en la retracción del coágulo de fibrina mediante microfilamentos propios y liberan factor plaquetario IV, de efecto antiheparínico.
El metabolismo del ácido araquidónico en las plaquetas ha revelado que un producto de éste ácido graso, las prostaglandinas y sus elementos relacionados, juegan un rol fundamental en la propagación e inhibición de la trombosis.
El ácido araquidónico, principal precursor de las prostaglandinas en el ser humano, se encuentra en todas las membranas celulares incluyendo las plaquetas y el endotelio, lugar de donde puede ser liberado por la acción de las fosfolipasas A2 o C.
La enzima cicloxigenasa convierte el ácido araquidónico en endoperóxidos inestables, que se isomerizan en las prostaglandinas estables PgD2, PgE2 y PgF2.
En las plaquetas, normalmente los endoperóxidos son metabolizados vía tromboxano sintetasa a tromboxano A2, que espontáneamente se transforma en un producto inerte, el tromboxano B2. El primero es un poderoso vasoconstrictor y estimulador de la agregación plaquetaria.
En el endotelio vascular los endoperóxidos se convierten en prostaciclina (PgI2), que es vasodilatador y el más potente inhibidor conocido de la agregación plaquetaria.
El grado local de activación plaquetaria y de formación de trombo depende, en parte, del balance entre la acción antagónica de la prostaciclina y el tromboxano A2

MECANISMO DE LA COAGULACIÓN

En cada etapa (1, 6) un factor inactivo de coagulación es sometido a una proteólisis limitada, transformándose en una enzima activa que actúa sobre el factor de la etapa siguiente activándolo, y así sucesivamente hasta la formación de fibrina polimérica (III), que refuerza el trombo plaquetario inicial con su firme malla.
Así, ésta serie de reacciones enzimáticas con retroalimentación amplificada se desarrolla cinéticamente como una verdadera cascada (6), y termina en la formación de un coágulo estable y hemostático.
De los 12 factores de coagulación, 7 son enzimas proteolíticas, 4 son cofactores y 1 es el substrato (fibrinógeno). La mayoría de estos factores son producidos por el hígado. Los factores II, VII, IX y X son "vitamina K dependientes" para los efectos de su síntesis intrahepática. La vida media plasmática de los diferentes factores varía entre 6 horas (Factor VII) y 120 horas (Factor XIII). Todos los factores estarán presentes en el plasma fresco congelado.

DESCRIPCION DE LA CASCADA

Puede iniciarse por 2 vías (Figura 1). La vía intrínseca, que es aquélla en que la activación se inicia en el torrente sanguíneo y todos los factores están presentes en la circulación, o la vía extrínseca, que se activa a partir de la tromboplastina tisular (proteína fosfolipídica de tejidos). Ambas vías concurren a la etapa de activación del Factor X.


Figura 1. Mecanismos de la coagulación (Adaptado de Wilson),









VÍA INTRÍNSECA

El proceso se inicia dentro del vaso, al estimular el colágeno expuesto la agregación plaquetaria y la liberación por parte de éstas de substancias activadas, resultando a su vez en la activación del Factor XII (Hageman) a XIIa, en presencia de Kalikreina (Ka) y kininas de alto peso molecular (Hmw-k) que actúan como cofactores.
A su vez, el factor XIIa es capaz de activar más Pre Kalikreina a Kalikreina, por un mecanismo de retroalimentación amplificada.













El Factor XIIa actúa sobre el XI(ATP), activándolo a XIa en presencia de HMW-K.










El paso siguiente es la activación del Factor IX (Christmas) a IXa mediante la acción del XI, en
presencia del Factor Plaquetario III y Calcio.












El IXa actúa sobre el Factor X (Stuart) y lo activa a Xa, en presencia del VIII (Globulina Antihemofílica), Calcio y Fosfolípidos (PL) plaquetarios.











LA VÍA EXTRÍNSECA.

También resulta en una activación del Factor X a Xa, a partir del Factor III y VIIa, en forma más rápida que la intrínseca por "saltarse" una serie de etapas. (El VII (Proconvertina) es activado a su vez por la acción Proteolítica del Factor XIa, XIIa y KA).











Así, el Factor Xa inicia la vía final común de los 2 mecanismos y, en presencia de Factor V, Ca++ y PL, activa la Protrombina (II) a Trombina (IIa), mediante la formación de un complejo Lipoproteico.












Esta etapa es el nivel principal de acción de la Heparina, que formando un complejo con la Antitrombina III, antagoniza el Xa y la Trombina (IIa).
La Trombina transforma el substrato del coágulo, que es el Fibrinógeno (I), en Fibrina monómero (Ia) soluble. El Factor XIIIa, a su vez activado por la Trombina, transforma la Fibrina II en Fibrina III (polímero indisoluble).
















La Fibrina (III) compone finalmente la malla del coágulo.


MECANISMO DE FIBRINOLISIS

El coágulo es fisiológicamente sometido a una acción proteolítica que tiende a disolverlo, mediante la enzima plasmina (PM) (1, 3). Esta, se activa por hidrólisis a partir del plasminógeno circulante (Pg) en presencia de factor XIIa y kalikreína.
Este es el sitio de acción de los agentes fibrinolíticos, que activan el plasminógeno en plasmina en forma directa (Urokinasa, UK) o indirecta (Streptokinasa, SK).












Además, no debemos olvidar que el Plasminógeno ligado a Fibrina convierte más PG en Plasmina a nivel del Trombo, y que existe asimismo una Antiplasmina circulante natural.


AGENTES UTILIZADOS CON MAYOR FRECUENCIA EN CLÍNICA

Entre éstos, cabe considerar los anticoagulantes (AC), los antitrombóticos (AT) o antiagregantes plaquetarios (AAG) y los trombolíticos (TL) o fibrinolíticos (FL).

MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES

HEPARINA

Es un mucopolisacárido de peso molecular entre 4.000 y 40.000, formado por ésteres Glucosamino-Glucorónicos de polaridad negativa (1, 6). Origen: mucosa intestinal del cerdo, o pulmón de bovino. Al variar la sensibilidad con el peso molecular, los preparados comerciales se presentan en unidades internacionales (u.i.) con actividad "standarizada".
La heparina tiene las siguientes propiedades farmacológicas:

a) Efecto Anticoagulante, que es el más importante.
Su mecanismo de acción es a través de la unión reversible con la Antitrombina III, proteasa circulante natural neutralizadora de varios factores de la coagulación: IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa, con los cuáles la enzima forma complejos irreversibles. Esta reacción es acelerada por la Heparina (H) al unirse con la AT III.






El Factor Xa es muy sensible al complejo ATIII + H, lo que explica el efecto anticoagulante de la droga en bajas dosis y es el fundamento de su uso profiláctico en clínica.
Dada la acción indirecta de la Heparina al requerir de AT III natural, el déficit de ésta proteasa por causas congénitas o adquiridas (embarazo, uso de gestágenos) explica los casos de refractariedad a la droga. Durante el fenómeno de agregación plaquetaria se libera Factor Plaquetario 4, de efecto antiheparínico.
Así, las concentraciones previas de AT-III y Factor Plaquetario 4 explican en parte la variación de la sensibilidad individual a la Heparina. También existen otras condiciones de mayor requerimiento de la droga (embolia pulmonar masiva).

b) Efecto lipolítico.
La heparina estimula la liberación de lipasas tisulares con notorio efecto "limpiador" del plasma hiperlipémico.

c) Alteración morfológica de los glóbulos rojos y leucocitos.

d) Trombocitopenia por Anticuerpos Anti H.

e) Es antifibrinolítico de una moderada intensidad.

Por su peso molecular y polaridad no es útil su absorción por vía digestiva ni es placento- permeable. Su vida media plasmática es de 90´ y en cierto grado es dosis dependiente. Se metaboliza en el hígado (enzima heparinasa).
En Chile es comercializada como Heparina Sódica, en ampollas de 5 ml con 5.000 u.i. x ml, para uso intravenoso o subcutáneo (su uso intramuscular suele producir hematomas locales).

INDICACIONES CLÍNICAS DE LA HEPARINA

PROFILAXIS DE FLEBOTROMBOSIS PROFUNDA (FTVP) Y EMBOLIA PULMONAR (EP)

La efectividad profiláctica de la Heparina en reducir la incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa en grupos de riesgo (cirugía mayor, reposo prolongado en cama, cardíacos, secuelas de AVE, cáncer visceral y antecedentes de tromboembolismo previo) ha sido demostrado en varios estudios (1-6).
Con Fibrinógeno marcado (I125), se demostró que el grupo de alto riesgo presentaba una incidencia de 30 % a 50 % de FTVP de extremidades, el que se reduce a 10 % con el empleo de esquemas de heparina subcutánea en dosis bajas. El 10 % del grupo no tratado se complicaba con embolia pulmonar, cifra que se reducía con la heparina.

DOSIS RECOMENDADA

Se recomienda una dosis de 5.000 u.i. por vía SC en casos de muy alto riesgo (cirugía de cadera o próstata), c/8 horas por 7 días o hasta la deambulación completa, iniciándose 2 horas por lo menos antes de la cirugía.
No se requiere monitoreo del tiempo de coagulación, pero sí del recuento de plaquetas cada 3 días.

CONTRAINDICACIONES

Defectos previos de coagulación; hemorragia activa; hipertensión severa; endocarditis bacteriana activa; neurocirugía y cirugía ocular. Su uso simultáneo con antiagregantes plaquetarios (AAP) en mujeres post menopausicas debe ser cauteloso y con dosis no superiores a 3.000 u.i./c/12h, s.c.

USO TERAPÉUTICO EN FTVP Y EMBOLIA PULMONAR.

Estos cuadros son emergencias médicas de hospitalización inmediata y TAC agresivo; se acompañan de alta hipercoagulabilidad y concentraciones grandes de trombina y factores activos circulantes, que son los responsables de la morbimortalidad asociada (6).
Dada la necesidad urgente de bloquear la cascada de la coagulación, su uso debe ser por vía sistémica intravenosa, y en dosis que logre la prolongación del tiempo de coagulación o del tiempo parcial de tromboplastina (TPTa) en 2 a 2 1/2 veces el valor control.
En la práctica, la mera sospecha clínica amerita la indicación del esquema terapéutico, no habiendo contraindicaciones conocidas. El ecodoppler, la cintigrafía venosa y la flebografía son los medios para la confirmación del diagnóstico, que sí es requisito previo en los grupos de riesgo.
El esquema de uso de la heparina intravenosa puede ser mediante su infusión continua o fraccionada c/4 horas.
Las ventajas del primero son que permite obtener niveles de droga más constantes y uniformes; mayor facilidad de monitoreo; menos complicaciones hemorrágicas y menor dosis para lograr el efecto terapéutico. Requiere de bomba de infusión automática y personal adiestrado de enfermería.

Esquema de infusión continua de heparina:
Bolo de ataque rápido i.v. (en minutos) de 5.000 a 10.000 u.i.(100 - 150 u.i. x kg peso), seguido por una infusión continua de 1.000 a 1.500 u.i./hora. La dosis se ajusta cada 6 a 8 horas con controles de laboratorio.

Esquema fraccionado de administración de heparina:
Se inicia con la administración i.v. de la droga c/4 horas, con una dosis promedio de 5.000 u.i. c/u (30.000 u.i. en 24 h dividida en 6 inyecciones). Los controles de laboratorio señalados orientarán el ajuste de las dosis para los días siguientes. Es recomendable un control diario mínimo, tomando la muestra 1 hora antes de la dosis siguiente.
Las concentraciones locales de la heparina en el trombo pueden no ser suficientes, a pesar de obtener un nivel sistémico adecuado, por una mayor presencia local de trombina y otros factores activos de coagulación, como también del Factor Plaquetario IV.
Así, en ocasiones hay necesidad de administrar dosis adicionales (hasta 4.000 u.i./hora) para lograr rendimientos útiles, hecho demostrado mediante estudios del consumo local de fibrinógeno marcado (6).
La refractariedad a la heparina puede deberse además a déficit de Antitrombina III, exceso de factores de coagulación circulantes o trombocitopenia heparino-inducida. Un estudio profundo de cada etapa de coagulación específica justifica en éstos casos la asesoría de un hematólogo especializado. Los pacientes refractarios a la heparina se manejan con AC orales o con plasma fresco congelado, según sea al caso.
El tratamiento con heparina i.v. se mantiene por 7 a 14 días, y se sigue por un período de 3 meses con heparina subcutánea 5.000 u.i. c/8 ó 12 horas, o con anticoagulantes orales. Contraindicaciones absolutas como hemorragia intracraneana o hemiplejía activa plantean la conveniencia de realizar una interrupción mecánica del flujo de la cava inferior.










El antídoto específico de la heparina es el sulfato de Protamina, proteína de polaridad básica que se obtiene de esperma de peces del grupo Salmonidae. Forma con la heparina complejos estables sin actividad.

DOSIS DE PROTAMINA
Se emplea 1 mg i.v. de Protamina por c/100 u.i. de heparina utilizada (en las últimas 4 horas).

PRESENTACIÓN
Frascos de 5 ml con 50 mg de protamina; un ml de heparina (5.000 u.i.) requiere 5 ml de Protamina (50 mg) para ser neutralizado. Su administración i.v. debe ser lenta, por producir hipotensión, bradicardia y reacciones de hipersensibilidad (alérgicos al pescado).
"La conversión protamínica" se puede controlar con tiempo de coagulación activado. Si es necesario, se agregan dosis moderadas de la droga (un exceso puede tener un efecto paradojal de tipo anticoagulante).

USO DE LA HEPARINA EN CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA

- Durante el acto operatorio se utiliza vía i.v. rápida para evitar la coagulación en los segmentos vasculares que van a ser clampeados (5000 u.i.). Por cada hora que se mantiene el clamp, debe agregarse 1000 u.i. más.
La hemostasia quirúrgica adecuada hace innecesario convertir la anticoagulación al término de la cirugía.
- En trombosis arteriales su uso está orientado a evitar la progresión distal del trombo, dando tiempo al desarrollo de colaterales y al estudio del paciente para una eventual cirugía reconstructiva.
- Post tromboembolectomía arterial se utiliza en esquema habitual intravenoso por 4 días, durante la regeneración endotelial del segmento alterado. No debería haber sangrado si la hemostasia intraoperatoria fue adecuada y el TPTA se mantiene debajo de 80 seg. Después del 4° día se inicia un esquema con AAP.
- AVE trombótico. Previo descarte con TAC cerebral de un infarto hemorrágico, se utiliza esquema con bajas dosis SC (5.000 u.i. c/8-12 horas), a fin de evitar la propagación del trombo y prevenir nuevos episodios.

COMPLICACIONES DE LA TERAPIA CON HEPARINA

HEMORRAGIA

Es la complicación principal. Con dosis bajas subcutáneas, su incidencia es escasa (+/- 0,1 %). Los esquemas intravenosos tienen una incidencia del 6 % si se respetan las normas. En los pacientes con riesgo, la hemorragia puede alcanzar una incidencia hasta de un 50 % (trombocitopenia, discrasias sanguíneas, postmenopausia, síndrome urémico). El factor crítico es el TPTA, que no debe pasar de 90 segundos.
En caso de sangrado se discontinúa la heparina hasta su control, y se reinicia con estricta medición de laboratorio. Si la hemorragia es crítica, se convierte con Protamina.

TROMBOCITOPENIA

Complicación poco frecuente, pero muy peligrosa e independiente de la dosis de heparina utilizada. Produce efectos aparentemente opuestos: trombosis y hemorragia a la vez. Se desarrolla después de una semana de tratamiento con la droga, siendo precedida por un aumento de su requerimiento. Puede aparecer también precozmente en pacientes previamente tratados con heparina.
Se debe a un anticuerpo antiheparinico plaquetario, que a la vez produce agregación de los propios trombocitos. La posibilidad de ésta complicación debe tenerse presente, y explica la conveniencia de controlar cada 3 días el recuento de plaquetas durante los tratamientos heparínicos. Si aparece, se descontinúa la droga y se colocan concentrados de plaquetas.

ALOPECIA Y OSTEOPOROSIS

Son muy ocasionales y aparecen si el tratamiento es prolongado por más de 6 meses y con dosis superiores a 10.000 UI


ANTICOAGULANTES ORALES

Son antagonistas de la vitamina K y químicamente corresponden a derivados 4-Hidroxi-cumarínicos.

MECANISMO DE ACCIÓN

Bloquean la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la Vitamina K en KH2. La Vitamina K reducida actúa como cofactor en la carboxilación intrahepática de los radicales glutámicos de las proenzimas inactivas de los Factores II - VII - IX - X; ésta carboxilación es necesaria para captar calcio ionico (Ca ++) para los puntos de activación moleculares de éstos factores. En síntesis, los cumarínicos interfieren con la síntesis intrahepática de diversos factores de coagulación (Figura 2).


Figura 2. El ciclo de la vitamina K y su inhibición por antiprotrómbico (Adaptado de Hirsh).









PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

La droga circula ligada a albúmina y difunde con dificultad, siendo su vida media plasmática larga (36 h). Los factores de coagulación " Vitamina K dependientes " tienen a su vez una vida media que fluctúa entre 6 horas (VII) a 65 horas (II), y por lo tanto ésta última es la demora en lograr rangos terapéuticos con éstos preparados (indicados por el tiempo de protrombina).
En estados hipermetabólicos (fiebre, sepsis, hipertiroidismo) las drogas se consumen con mayor rapidez y la tolerancia a los anticoagulantes (AC) orales aumenta. En el síndrome urémico en cambio, aumenta su fracción plasmática libre. Por un mecanismo no claramente determinado, los anticoagulantes orales aumentan la concentración plasmática de Antitrombina III.
Los cumarínicos se neutralizan en el SRE del hígado, y sus productos inactivos son eliminados por vía renal. Existen también diferencias individuales genéticas de sensibilidad a la droga, y por lo tanto las dosis deben ser ajustadas individualmente en cada paciente para mantener la anticoagulación en rangos terapéuticos (tiempo de protrombina entre 2 1/2 - 2 veces el control).
Los pacientes con daño hepático y estados nutricionales deficitarios son más sensibles a los cumarínicos.
Estos tienen interacciones con varias drogas, por diferentes mecanismos: interferencia con absorción digestiva; desplazamiento de unión plasmática con albúmina; aumento del catabolismo hepático; disminución de la disponibilidad externa de vitamina K; variaciones en los factores de coagulación. El uso asociado con aspirina o indometacina produce tendencia a sangrado por afectar éstas drogas directamente a la función plaquetaria.
El paciente con TAC oral ambulatorio por tiempo prolongado debe contar con una libreta especial de instrucciones que indique dosis, fechas de control, rangos de protrombinemia aconsejados, señales de peligro, medidas de emergencia, etc.

INDICACIONES

a) Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV).
b) Tratamiento de la ETV "instalada".
c) Tromboembolismo arterial. Su utilidad para reducir la incidencia de la FTVP, de la embolia pulmonar y de la mortalidad de ésta última ha sido demostrada (1, 3, 6).
En las embolias arteriales de origen cardíaco (válvulas protésicas e infartos), son útiles en reducir la incidencia y la mortalidad; no lo son para reducir la incidencia de mortalidad por infarto o las recurrencias de éste. Tampoco se ha demostrado su utilidad en la prevención de los AVE.

COMPLICACIONES

Su complicación mayor es la hemorragia, siendo las contraindicaciones de su uso las mismas que para la heparina. En el embarazo del 1er. trimestre están formalmente prohibidos por la alta frecuencia de malformaciones del SNC que provocan en el feto. Manteniendo rangos terapéuticos de tiempo de protrombina no superiores a 2 veces el valor control, la incidencia de sangrados es inferior al 5 %.
En caso de hemorragia, deberá discontinuarse el medicamento y proceder a la administración de Vitamina K por vía parenteral, cuyo efecto tiene una latencia mínima de 24 horas. En casos críticos o urgentes se usará plasma fresco congelado.
Si es necesario operar al paciente que está con AC oral, éstos deben suspenderse 3 días antes de la cirugía. Si la premura del caso no permite espera, se controla el tiempo de protrombina y se usa plasma fresco. En el postoperatorio inmediato se usa heparina y se pasa a los AC orales después de 1 semana (con sobreposición de ambas drogas por 48 h).

OTRAS COMPLICACIONES

Alopecia, alergias, fiebres, náuseas, diarrea, necrosis de la piel (microtrombosis capilar asociada a déficit de proteínas C y S).

USO CLÍNICO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

En EE.UU. el cumarínico de elección por su biodisponibilidad y estabilidad farmacodinámica es el "Warfarin" (derivado del 4 Hidroxycumarol), en tabletas de 10 y 5 mg. En nuestro país se utiliza el Aceno-coumarol (Neosintrom) de Ciba-Geigy, en tabletas de 4 mg.

DOSIS DE LOS ANTIPROTRÓMBICOS

Previo control de laboratorio, se inicia el esquema con 3 tabletas el primer día y 2 tabletas al 2º día. Se hace un nuevo control a las 48 horas y se ajusta la dosis.
Dada la gran variación de sensibilidad individual, las dosis de mantención pueden variar entre 0, 5 mg a 4 mg diarios.
Su uso combinado con la aspirina es peligroso, y las principales interacciones de los cumarínicos con una serie de drogas (2) se señalan en listado aparte (TABLA II).







































El antiprotrómbico se controla con el tiempo de protrombina, examen de gran variabilidad entre los diferentes laboratorios, por lo que debe exigirse el valor de referencia (INR). El rango terapéutico es de 2 veces el valor control o, expresado en porcentaje, entre 15 y 25 % de éste.


USO CLÍNICO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD TROMBO EMBÓLICA VENOSA

Pueden emplearse en la prevención primaria en pacientes de alto riesgo, o en forma de prevención secundaria para evitar la extensión del trombo y/o recurrencia de flebotrombosis y embolias.

USO TERAPÉUTICO

Para tratar en forma prolongada episodios tromboembólicos ya establecidos se utilizan después de 10 días de tratamiento con heparina y se mantienen por 3 meses, iniciándose 48-72 horas antes de suspender la heparina.


ANTITROMBÓTICOS O ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Estas drogas actúan deprimiendo la función plaquetaria. Se utilizan en la enfermedad arterial trombótica por cuánto es el "tapón plaquetario" el que forma la masa del trombo arterial (1, 6).
En la enfermedad trombótica venosa en cambio, las drogas de elección son aquellas que deprimen la síntesis (antagonistas de la vitamina K) o la función de los factores de la coagulación (heparina). Su efecto inhibidor, tanto de la capacidad de adhesividad plaquetaria a la pared vascular como de los trombocitos entre sí, ha sido debidamente demostrada (6).

DROGAS ANTITROMBÓTICAS O ANTIAGREGANTES

ASPIRINA

La aspirina actúa inhibiendo en forma irreversible la cicloxigenasa de las plaquetas y el endotelio vascular, enzima responsable de la conversión del ácido araquidónico a endoperóxido inestable.
En las plaquetas ésta acción significa la inhibición de la síntesis de tromboxano A2 y en la pared endotelial, el bloqueo de la síntesis de prostaciclina, ambas substancias estimuladoras de la agregación plaquetaria y de la liberación de ADP. Con el bloqueo de la enzima se dificulta el fenómeno de la agrupación de plaquetas, base del trombo plaquetario.













A pesar de tener un clearance plasmático corto (de horas), la aspirina deja un efecto irreversible sobre las plaquetas y el tiempo de sangría demora 7 días en normalizarse después de suspendido el medicamento.
La aspirina también inhibe la síntesis de Prostaciclina (PGI2) en el endotelio vascular, sustancia anti trombótica natural y que es la responsable del acortamiento de la vida de los trombocitos y de su poca adhesividad a la pared vascular, característica de los estados tromboembólicos. Lo anterior explica situaciones en que se presenta cierta refractariedad a la aspirina.
Los estudios (1, 6) para determinar el efecto profiláctico de la aspirina en la recurrencia del infarto del miocardio y del AVE trombótico no han sido concluyentes. Pareciera tener un efecto reductor de la incidencia del infarto miocárdico en hombres con angina inestable. También es de utilidad en la prevención de las crisis isquémicas transitorias cerebrales y AVE instalado.
En síntesis, la aspirina tiene indicación profiláctica en bajas dosis (0,325 a 1g x día) para prevenir: trombosis coronarias en casos de angina inestable y otros pacientes de riesgo, y las TIA cerebrales.

DIPIRIDAMOL (DPM)

Es un vasodilatador que, al igual que la aspirina, es capaz de prolongar la vida reducida de los trombocitos, fenómeno característico de los estados tromboembólicos.
Su efecto antiagregante plaquetario es mínimo y actuaría inhibiendo la enzima fosfodiesterasa, lo que resulta en la potenciación de la Prostaciclina (PGI2) de efecto inhibidor natural de la función plaquetaria.
El Dipiridamol se usa en dosis de 150-225 mg al día (tableta de 75 mg x 2-3 veces al día) en conjunto con anticoagulantes orales en la prevención de las embolias, en los pacientes valvulares protésicos, y con aspirina cuando se desea prolongar la vida reducida de las plaquetas circulantes en los estados tromboembólicos.

DEXTRAN (70 y 75).

Es un expandidor plasmático de uso exclusivamente endovenoso, que está constituido por polímeros parcialmente hidrolizados de la glucosa.

CARACTERÍSTICAS
a) Prolonga el tiempo de sangría.
b) Altera la función plaquetaria.
c) Interfiere con la polimerización de la fibrina.
d) Debe ser utilizado con cautela en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, edema pulmonar e insuficiencia renal, por su efecto incrementador de la presión osmótica coloidal del plasma.
e) Altera las reacciones de las pruebas cruzados de los grupos sanguíneos.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
a) Anemia importante.
b) Trombocitopenia severa.
c) Hipofibrinogenemia.

EPECTOS SECUNDARIOS
a) Reacción de sensibilidad.
b) Hipotensión moderada.
Ha sido utilizado como alternativa profiláctica del tromboembolismo en pacientes quirúrgicos de riesgo.

TICLOPIDINA (TIENOPIRIDINA)

Altera directamente la membrana plaquetaria, sin producir ningún efecto sobre la síntesis de sus prostaglandinas.

CARACTERÍSTICAS
a) Inhibe la agregación plaquetaria.
b) Inhibe la secreción de substancias plaquetarias.
c) Disminuye el depósito de plaquetas y de la fibrina sobre las superficies artificiales (máquinas de CEC y hemodiálisis).
d) Prolonga el tiempo de sangría.
Su uso está siendo actualmente difundido en forma muy entusiasta.


OTRAS DROGAS

Varias substancias como la Sulfinpirazona, el Daxoziben, el Clofibrato y el clopidogrel, pese a sus efectos AAG in vitro, se mantienen aún en etapa experimental.


DROGAS TROMBOLÍTICAS O FIBRINOLÍTICAS.

El manejo de la obstrucción arterial aguda aparece como un desafío en muchos casos de obstrucciones arteriales o venosas cuando se trata de una trombosis y la simple extracción mecánica del coágulo, a diferencia de las embolias, no es capaz de resolver el problema. La cirugía de urgencia por otra parte tiene en éstos casos una mortalidad de hasta un 30%. Todo es más complejo aún tratándose de trombosis de injertos y de by pass. La terapia trombolítica ofrece una alternativa para éstos casos.
El mecanismo fibrinolítico natural del organismo es muy lento para la disolución del trombo intravascular. Con los agentes TL el mecanismo es activado de inmediato, y los coágulos son disgregados sin alterar la íntima de los vasos. Esta terapia es también un paso previo para las endoplastias.
Las drogas en uso son:
1) Streptokinasa (SK), StreptaseR de Hoechst. Origen: Se extrae del Streptococo; es una sustancia capaz de producir anticuerpos y alergias, y no es tromboespecífica. Su vida media se estima en aproximadamente 83 minutos.
2) Urokinasa (UK), UrokinR de Abbot, no antigénica y no tóxica, pero de costo elevado (6 veces el de la SK). Origen: Se obtiene por cultivo de células renales, y su vida media es de aproximadamente 16 minutos. Presenta una incidencia de complicación hemorrágica menor que la SK.
3) Activador del plasminógeno tisular ("Tissue plasminogen activator" o TPA), ActilyseR, Boehringer Ingelheim. Es un activador enzimático natural del plasminógeno y es sintetizado en el endotelio vascular. Es muy tromboespecífico.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS TROMBOLÍTICOS

La SK se combina con el proenzimo circulante inactivo plasminógeno (PG) en un complejo que activa a más PG en la enzima proteolítica plasmina (PM). La UK activa directamente al plasminógeno (1, 4, 6).
La PM tiene actividad proteolítica inespecífica, y degrada varios factores además de la fibrina, como fibrinógeno, protombina, factores V y VIII. Los agentes TL son capaces de activar tanto el PG circulante como el que se encuentre ligado al trombo.
La vía sistémica intravenosa requiere grandes cantidades de trombolíticos para superar las antiplasminas naturales circulantes, en forma tal que quede PM operacional a nivel del trombo. Esta exigencia acerca peligrosamente las dosis del trombolítico al límite de provocar coagulopatía de consumo, con el consiguiente alto riesgo de hemorragias, que resultan esperables hasta en el 38 % de los casos según algunas series citadas por Kapsch (en 6).
La infusión selectiva tiene la ventaja sobre la anterior, de actuar principalmente sobre el PG ligado al trombo, obviando así los inconvenientes previamente señalados.

USO CLINÍCO

El clásico estudio en EE.UU. a principios de los años 70 del National Heart and Lung Institute (5) comparando los agentes TL y la heparina en el tratamiento de la embolia pulmonar, concluyó que los TL eran muy superiores a la heparina en provocar la desaparición del émbolo, tanto en velocidad como en intensidad; en restituir el flujo pulmonar post obstructivo; en normalizar las presiones del lecho vascular pulmonar y en reducir al mínimo las secuelas post embólicas de compromiso funcional pulmonar, sin que se demostrara diferencia significativa de mortalidad entre ambas series.
Similarmente, un efecto protector mayor que el de la heparina en las trombosis venosas profundas, en relación con la incidencia de secuelas y la velocidad de resolución del trombo, fue demostrado por otros autores (4).
Por el alto costo y el riesgo de sangrado, en general no se han usado los trombolíticos en las FTV post operatorias inmediatas o FTV post parto en ausencia de embolia pulmonar.
Su empleo en las diversas obstrucciones trombóticas arteriales y de by pass por uso selectivo intraarterial requiere de dosis más bajas, y por lo tanto tiene menos complicaciones hemorrágicas. Además, es un procedimiento alternativo a la cirugía, y pueden asociarse ambos con resultados superiores al individual de cada uno de ellos (3).

INDICACIONES CLÍNICAS

Embolia pulmonar, FTVP alta reciente, obstrucción arterial aguda, trombosis de by pass, prótesis y venas, trombosis venosa retiniana, trombosis de catéteres i.v., trombosis de shunts y fístulas arteriovenosas, trombosis coronarias agudas.

CONTRAINDICACIONES
Su limitante son las complicaciones hemorrágicas, especialmente cerebrales.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
AVE reciente (en los últimos 2 meses), hipertensión arterial severa, hemorragia digestiva activa, herida fresca o cirugía de envergadura reciente (10 días), presencia de coagulopatía, parto reciente (últimos 30 días).

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Daño hepático grave, insuficiencia renal severa, antecedentes de hemorragia digestiva, uso reciente de drogas anticoagulantes orales o AAP (4 y 10 días respectivamente), los sitios de punciones arteriales o venosas recientes que deberán ser tratados con vendajes compresivos.
El uso de heparina debe separarse de los trombolíticos por un intervalo de 4 horas antes y después del uso de los agentes líticos, y con un tiempo de trombina no más de dos veces lo normal.

CONTROL

El uso de trombolíticos se monitorea mediante los test habituales de coagulación, siendo el más preciso el tiempo de trombina (que mide indirectamente el nivel plasmático del fibrinógeno). Este se debe repetir cada 8 horas, partiendo con niveles de referencia.
Además diariamente debe efectuarse un hemograma con recuento de plaquetas, y deben medirse la fibrinogenemia y los productos de degradación de la fibrina.
El tratamiento sistémico no debe hacer pasar el tiempo de trombina en más de 2 veces su valor control.
El uso con dosis bajas intraarteriales tiene la ventaja de no alterar el perfil de la coagulación o la fibrinogenemia en forma importante y, en todo caso, no se correlaciona con un aumento de la incidencia de hemorragias.
Si hay sangrado durante el tratamiento se suspende de inmediato el agente lítico, y se agrega plasma congelado fresco para aportar fibrinógeno circulante, mientras se hace el perfil de coagulación de laboratorio. Si hay problemas de hipervolemia se pueden usar crioprecipitados.

DOSIS DE LOS AGENTES TROMBOLÍTICOS

TRATAMIENTO SISTÉMICO:

- STREPTOKINASA (SK)

Se administran 250.000 u.i. intravenosas en 30' como dosis de ataque, siguiendo con 100.000 u.i./h hasta obtener la lisis del coágulo (generalmente ello requiere de 24 horas para la embolia pulmonar y 72 h para la FTVP).
El tratamiento con SK no debe repetirse hasta 6 meses después.

- UROKINASA (UK)
Se emplean 4.400 u/kg/h por vía intravenosa como dosis de ataque administrada en 10', seguidas por la infusión de 4.400 u/kg/h durante 12 a 24 horas.

TRATAMIENTO SELECTIVO CON BAJAS DOSIS

VIA INTRARTERIAL

La introducción del catéter intra arterial debe hacerse lejos de la zona obstruida para evitar la acción del TL cerca del sitio de la punción.
Con técnica de Seldinger se introduce el catéter intraarterial y se realiza una arteriografía convencional para apreciar el segmento trombosado y el lecho arterial distante. Luego se avanza la guía del catéter, introduciéndola en la masa del trombo.
Se inyecta SK, 5.000 u.i. x hora o UK 440 u.i. x hora con bomba de infusión, monitorizando su efecto con fluoroscopía hasta que se compruebe la lisis del coágulo o hasta completar las 72 horas.
Existe también un esquema de administración de dosis masiva del agente lítico en corto tiempo (3): UK 240.000 u.i. infundidas en 1 hora, continuando con 100.000 u.i. por hora hasta la lisis. La masa y la edad del trombo son determinantes en el éxito de su disolución.
Una vez disuelto el coágulo aparecerá en la arteriografía la lesión estenótica que causó la trombosis. Se debe proceder entonces a una angioplastía endoluminal para tratar dicha lesión. La alternativa es la cirugía reconstructiva precoz. Si la estenosis persiste habrá una pronta reoclusión trombótica.
Con los agentes trombolíticos cabe esperar una recanalización del vaso ocluido en el 50-70 % de los casos, siendo las complicaciones más frecuentes la perforación vascular que se ve en aproximadamente un 20 % de los casos y las hemorragias, en el 4 a 13 % de los tratamientos selectivos.
En general las hemorragias por tratamiento trombolítico sistémico llegan hasta el 38 % de los casos (3).

CONCLUSIONES

Todo tipo de obstrucción (embólica o trombótica) del árbol arterial es susceptible a la fibrinolisis, así como las trombosis de los by pass y los aneurismas trombosados.
Los tres agentes líticos tienen la misma eficacia. La SK, más barata, tiene mayor incidencia de hemorragias.
La permeabilidad del vaso a largo plazo dependerá en primer lugar de una adecuada corrección del defecto subyacente (estenosis, flap, etc.) que haya producido la trombosis.
El tiempo transcurrido desde la obstrucción determina el mayor o menor éxito del procedimiento, siendo el resultado óptimo en las trombos recientes. Actualmente, la trombólisis también se utiliza con buenos resultados en algunos trombos crónicos, aunque naturalmente con porcentajes de éxito inferiores.
Si la lesión estenótica no es corregida la retrombosis es segura, y si en una prótesis no se encuentra un defecto mecánico aparente, debe considerarse su reemplazo por vena.

COMPLICACIONES

Dependen del agente empleado. Para la SK la incidencia de sangrado es del 15 al 40 % por la activación sistémica del mecanismo fibrinolítico. Como indicador, es útil intentar que la fibrinogenemia no baje de 100 mg/dl.

TROMBÓLISIS INTRAOPERATORIA

INDICACIONES

1) Isquemia muy severa que no tolera espera de 12 - 48 hrs.
2) Problemas de acceso percutáneo: Aneurismas, obesidad, cicatrices.
3) Contraindicaciones de la trombólisis sistémica: Gran riesgo de hemorragia.
4) La tromboembolectomía con el catéter de Fogarty tiene un fracaso de 36 % (3), que se debe a la presencia de trombos residuales o coágulos inaccesibles. Este recurso es un complemento de la tromboembolectomía quirúrgica fracasada.

TÉCNICA

- Luego de extraer el máximo del trombo que sea posible con el balón, se introduce un catéter de irrigación hacia el vaso distal y se administra por su interior UK, 50.000-100.000 u.i. en 30' en un volumen reducido, controlando luego el vaso mediante un clamp proximal.
- Control angiográfico o angioscópico para apreciar la lisis de los coágulos. Se repite la infusión si es necesario (hasta 375.000 u.i.). La dosis total depende en definitiva de la masa del trombo y se puede repetir la embolectomía con balón si es necesario.
También se puede usar con igual finalidad SK, (20.000 u.i. - 250.000 u.i.).
- Se anticoagula con heparina después de terminado el procedimiento.

RESULTADOS

Es posible obtener éxito (con SK o UK) en más del 80 % de los casos donde hubo fracaso de tromboembolectomía con balón.

COMPLICACIONES

Hemorragias, especialmente esperables cuando se emplea SK (hasta en el 39 % de los casos, según diferentes autores citados por Lawrence) (3).

ESTRATEGIA DE MANEJO DE DROGAS ANTICOAGULANTES EN LOS CUADROS CLÍNICOS MÁS USUALES

Finalmente describiremos algunas situaciones frecuentes con las que se encuentra el cirujano vascular y que requieren del uso de drogas que interfieren con la hemostasis.


TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE LAS EXTREMIDADES.

PROFILAXIS

Debe hacerse en todo paciente perteneciente al grupo de riesgo.
Se hace con heparina por vía subcutánea, en bajas dosis: 5.000 u.i. c/ 8 ó c/12 h, durante el período que se estime necesario.
En caso de pacientes ambulatorios y en quiénes lo requieren por períodos largos, pueden utilizarse alternativamente los anticoagulantes orales.

USO TERAPÉUTICO

En una trombosis venosa ya instalada, se utiliza el esquema clásico de la heparina intravenosa durante 10 a 14 días, idealmente con hospitalización del paciente.
La heparina se puede usar de modo continuo o fraccionado, prefiriéndose en la actualidad el primero. Iniciado el tratamiento heparínico se debe iniciar el esquema de TAC oral, con los controles habituales de laboratorio ya señalados.
Cuando una flebotrombosis es alta (iliofemoral), masiva y tiene menos de 8 días de evolución, existe indicación de trombólisis sistémica; para ella se puede utilizar cualquiera de los tres agentes señalados, controlando la evolución de la lisis del trombo con ecodoppler 3 horas después de terminado el tratamiento.
Se suele emplear heparina por 10 días, continuando con TAC oral por los 3-6 meses habituales. (Resulta exitoso en el 50 % de los casos, con secuelas de SPF en + 25 % de los casos).

EMBOLIA PULMONAR

Se maneja con el mismo criterio que la FTVP alta masiva.
Si hay contraindicaciones formales para el uso sistémico de trombolíticos en una situación con embolismo pulmonar repetido, debe plantearse la interrupción mecánica del flujo de la cava inferior y la heparinización del paciente.

OBSTRUCCIÓN ARTERIAL AGUDA DE LAS EXTREMIDADES

POR EMBOLIA

Se plantea el uso selectivo de TL intraarterial cuando ha fracasado la extracción con balón de Fogarty.

POR TROMBOSIS

Se usan TL especialmente en las trombosis agudas y también en las de evolución más larga (3) por vía selectiva. El siguiente árbol de decisiones se aplica para el manejo (Figura 3).



Figura 3. Manejo de la isquemia aguda de extremidades (Adaptado de Lawrence)







Se prefiere la vía sistémica o intraarterial en los casos de trombosis con isquemia moderada, ya que la severa requiere de cirugía urgente.

PREVENCION DE TROMBOSIS CORONARIA Y DE CRISIS ISQUÉMICAS CEREBRALES EN GRUPOS DE RIESGO

Se utiliza preferentemente aspirina (0,325 a 0,500g al día), sola o con Dipiridamol (75 mg 2-3 veces al día). Su efectividad en la profilaxis de la isquemia crónica de las extremidades no ha sido demostrada.


BIBLIOGRAFÍA

1.- Goodman and Gilman´s. The Pharmacological basis of therapeutics. 7th edition. New York, Mac Millan Publishing Co., 1985., Cap. 58. pp: 1338-59.
2.- Hirsh, Jack. Oral anticoagulant drugs. N. Engl. J. Med. 1991; 324: 1865-75.
3.- Lawrence, P.F., and Goodman, GR. Thrombolytic Therapy. Surg. Clin. of N. A., 1992; 72: 899-918.
4.- Sasahara, AA. et als. Approach to the patient With Venous Thromboembolism. Hematol. Oncol. Clin. of N. A.;1992; 6:1141-59.
5.- Urokinase - Streptokinase - Pulmonary Embolism trial. Phase 2 results. J.A.M.A., 1974; 229:1606.
6.- Wilson SE, et als. Vascular Surgery, principles and practice. New York; Mc Graw - Hill, 1987, Cap 16-A pp: 231-40; Cap. 16B: 241-52; Cap. 16C pp: 253-60, Cap. 16D pp: 261-63.

domingo, 22 de julio de 2007

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS VÁRICES

Reproducido con permiso del Dr. Mario Bravo Martínez. Profesor de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad de Chile. Unidad de Cirugía Vascular, Servicio y Departamento de Cirugía Hospital San Juan de Dios.

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile, 1994: 729-36)


En éste Capítulo nos referiremos exclusivamente al tratamiento quirúrgico del sistema venoso superficial. Otro tema es la cirugía del sistema venoso de los flujos intermedios, es decir de las venas perforantes y comunicantes, y otro el que se refiere a las várices soleares y gemelares, cuyo enfoque particular escapa a los límites de ésta revisión. Finalmente un cuarto tema de la cirugía del sistema venoso es aquél que se refiere a las intervenciones sobre el sistema venoso profundo, que constituye el gran avance de la flebología en los últimos años.

Desde antes de los tiempos de Cristo los libros de medicina se refieren al tratamiento de las várices porque éstas existen desde que el hombre se ha puesto de pie.
Hipócrates, 500 años A.C. relata punciones y compresiones externas como tratamiento de los lagos varicosos, mientras que Celsius, casi 1000 años después, habla de la extirpación de várices mediante cauterio. Paulus de Agineta refiere haber realizado la ligadura de la vena safena y Frederic von Trendelenburg hace ya un siglo que descubrió los reflujos en las venas varicosas.
Los nuevos conceptos sobre etiopatogenia y el uso de los métodos modernos de diagnóstico han favorecido el desarrollo de nuevas técnicas en el tratamiento quirúrgico de las várices.
Hoy ya no concebimos su tratamiento quirúrgico como una simple ablación completa del sistema venoso superficial, y la operación de las várices no consiste ahora en extirpar mayor o menor cantidad de venas, sino se trata de una delicada intervención capaz de cumplir con los siguientes requisitos:

1. Debe eliminar todos los puntos de reflujo y eliminar aquéllos segmentos de las venas superficiales que aparecen enfermos debido a una falla valvular o colagenosis, y que podemos identificar en forma selectiva mediante Ecodoppler color.
2. Debe realizarse la operación de várices pensando en el mejor resultado estético.
3. La operación de várices debe ser del menor costo posible.

Tenemos la experiencia de que cada paciente varicoso presenta su propio universo de trayectos venosos alterados, con una hemodinámica absolutamente personal que debe ser corregida, y que es preciso tratar en forma selectiva.
Si en el tratamiento quirúrgico se omite una de éstas premisas se estará generando una causa de recidiva de su eje fisiopatológico.
Lo interesante de la cirugía actual de las várices es que se han diversificado los métodos para alcanzar a todas las formas varicosas existentes en miles de pacientes. Pese a la diversidad anatómica y clínica de los cuadros varicosos existentes, los hemos agrupados bajo cuatro niveles o formas varicosas:

VÁRICES DE TIPO I

Dicen relación con el grupo de pacientes que presenta dilataciones varicosas a nivel de las venas colaterales, sin que en ellos se demuestre insuficiencia del tronco de la safena interna o externa ni de la unión safeno-femoral o safeno-poplítea al estudiarlos con doppler.(Figura 1).



Figura 1. Várices de tipo I. Se presenta en coloración más clara un esquema del sistema venoso superficial y profundo normal. En coloración oscura una colateral varicosa (Adaptada de “Fascículos de Patología Venosa”, de Antonio Pietravallo)














Estas colaterales varicosas habitualmente no generan síntomas clínicos y tienen más bien importancia estética.
Sin embargo su tratamiento no es simple cosmetología, ya que su presencia indica que estamos en presencia de la primera etapa varicosa de un segmento venoso enfermo, que progresará con el tiempo.
La técnica quirúrgica que empleamos en éstos pacientes se puede resumir en el siguiente cuadro:
1. Operación ambulatoria en pabellón.
2. Anestesia local.
3. Extirpación de las colaterales mediante microincisiones, persiguiendo el mejor resultado estético posible. (Figura 2).



Figura 2 a-d: a) Las colaterales venosas son identificadas y marcadas en la piel. b) Gancho movilizando la colateral en una microincisión. c) Continuación de la disección. d) Aspecto final.













































Este tratamiento no requiere hospitalización. El paciente se retira del Centro Asistencial con vendaje elástico, e indicación de un reposo parcial durante el primer día. Podrá reintegrarse a sus actividades habituales al día siguiente, aún cuando las áreas de flebectasia sean múltiples y dispersas en distintas caras del miembro inferior.
El instrumental más adecuado para la cirugía a través de microincisiones es el siguiente: (Figura 3).



Figura 3. El mejor surtido de ganchos y espátulas para realizar la cirugía de las colaterales venosas a través de microincisiones.









VÁRICES DE TIPO II

En estos pacientes tanto la safena interna como la externa no son palpables en su trayecto ni presentan signos varicosos, pero el examen mediante la prueba de Trendelenburg, el estudio con doppler, la pletismografía o el ecodoppler demuestran que la unión safenofemoral o la unión safenopoplítea es insuficiente por falla de la válvula ostial. En estos casos el reflujo es corto, hasta 2-3 cm distales al cayado de las safenas. Habitualmente existirán colaterales varicosa, al igual que en los pacientes del Tipo I (Figura 4).



Figura 4. Várices de tipo II. Se presentan en coloración más clara los colectores venosos profundos normales. En coloración oscura y destacada en forma pareja el sistema colateral patológico. La vena safena interna presenta un reflujo corto, por insuficiencia a nivel de la unión safenofemoral. (Adaptado de “Fascículos de Patología Venosa” de Antonio Pietravallo).













El tratamiento quirúrgico de ésta variante se puede resumir en el cuadro siguiente:
1. Cirugía ambulatoria pero en el pabellón quirúrgico.
2. Anestesia local.
3. Crosectomía.
4. Eliminación de colaterales a través de microincisiones.
La crosectomía consiste en la desconexión del cayado de la safena interna a su llegada a la vena femoral común, o de la safena externa en su desembocadura en la poplítea.
Esta desconexión se puede hacer mediante una doble ligadura. En nuestra experiencia preferimos hacer una crosectomía mediante disección, sección y separación del cayado de la safena enferma. Además deberá seccionarse cada una de las colaterales o afluentes proximales y distales del cayado de la safena.
Este procedimiento se hace en forma ambulatoria, seguido de un reposo relativo y un vendaje compresivo de la extremidad operada.
Cabe preguntarse si la safena que se sabe es insuficiente, aunque no varicosa, seguirá generando reflujos a través de otras colaterales. Los estudios de Kaplan y Shiapira con ecodoppler a color han demostrado que estos segmentos de safena insuficientes pero no varicosos, se mantienen permeables durante años siempre que los pacientes cumplan ciertas condiciones.
Estas están encaminadas a lograr que el paciente comprenda la necesidad de controlar a partir de ése momento los factores pronósticos de várices (estadía de pie, prevención durante los embarazos, ejercicios, control del peso, etc.), así como la importancia que reviste su control periódico con el cirujano vascular flebólogo destinado a evitar que la safena remanente se torne varicosa.
Según Pietravallo, el paciente debe someterse al decálogo de una nueva manera de vivir (Decálogo de Liuk) para obtener los beneficios mencionados anteriormente.
El paciente debe comprender los alcances de la determinación de mantener los segmentos de safena que en el futuro podrán ser eventualmente utilizados a manera de by pass, tanto en operaciones cardíacas como vasculares.
La anatomía patológica de las várices en su primera etapa demuestra que la pared venosa puede ser normal, tanto a nivel del endotelio como de la capa elástica (Figura 5), mientras que en los várices de Tipo II ya aparecerá un adelgazamiento de la pared de la vena, sin infiltración de colágeno y en ausencia de focos inflamatorios (Figura 6). Estructuralmente estas venas son aún útiles para cirugía con propósitos de revascularización arterial.



Figura 5. Anatomía patológica de una vena vecina a la válvula safenofemoral. El endotelio y la capa elástica son normales.









Figura 6. Anatomía patológica de una vena con várices graves. La pared presenta colagenosis, con esclerosis y lumen pequeño. Puede haber pequeños trombos.









VÁRICES DE TIPO III

En éste grupo de pacientes se observa una safena competente a nivel de la unión safeno-femoral o safeno poplítea, pero existen várices propiamente tales en un segmento importante de su recorrido, habitualmente por debajo de la rodilla (Figura 7).



Figura 7. Várices de tipo III. En éste caso la válvula safenofemoral está competente (círculo) pero existen importantes várices en la pierna. La safena interna es normal en su parte alta hasta la desembocadura en ella de una perforante de Hunter. (Adaptado de “Fascículos de Patología Venosa” de Antonio Pietravallo).















Esta variedad de várices puede producirse debido a dos causas: por una colagenosis del tronco de la safena o por una perforante insuficiente, capaz de inducir hipertensión dentro del tronco de la safena y dilatarla hacia distal, como suele suceder cuando se hace insuficiente la perforante de Hunter a nivel del tercio medio del muslo, o cuando ocurre igual fenómeno con la perforante de Boyd en el tercio proximal de la pierna, o con las perforantes de Cockett en el tercio distal.
En estos casos el reflujo desde el sistema venoso profundo puede llegar a producir una varicosidad en la safena interna, que se inicia en ésos sitios y puede llegar a extenderse hasta el tobillo. En éste tercer tipo de várices procedemos de la siguiente manera:
1. Anestesia regional y cirugía con hospitalización, pero con alta precoz.
2. Crosectomía por ligadura o disección y separación del cayado.
3. Safenectomía parcial, desde distal hacia proximal eliminando el segmento enfermo.
4. Eliminación de las colaterales por microincisiones, por disección subcutánea y fleboextracción, o por fleboesclerosis.
Este paciente podrá ser dado de alta a las 24 horas después del procedimiento, con recomendación de deambulación y uso de un soporte elástico de gradiente y presión adecuados.
Para conservar un segmento de safena nos parece también importante considerar la edad del paciente.
Cada vez que se trate de un paciente de 50, 60 o más años, será un enfermo que con mayor razón debe comprender que se encuentra cerca de la época en que teóricamente esa vena pueda ser utilizada en algún procedimiento de revascularización coronaria o de sus extremidades, y que por otra parte el período intermedio que puede tardar un paulatino desarrollo varicoso de ésa vena obliga a extremar las medidas destinadas a prevenir la varicosis del segmento remanente.
En todo paciente mayor de 50 años debe examinarse exhaustivamente cada caso en particular, porque la conservación de la safena es de una importancia creciente. En nuestra experiencia, ha sido posible realizar éste tipo de cirugía conservadora hasta en el 26 % de los enfermos operados teniendo en cuenta el criterio anterior. Los métodos no invasivos, especialmente el ecodoppler color, prestan una singular ayuda para determinar exactamente el segmento de safena que puede ser conservado.
Enumeramos a continuación algunos procedimientos habituales en los que se usa la vena safena intentando enfatizar la idea anterior:
1. En patología coronaria.
2. En enfermedades oclusivas de las extremidades superiores e inferiores y en revascularizaciones viscerales, donde constituye el mejor material biológico para éstas derivaciones.
3. En los traumas vasculares.
4. En patología venosa como los by pass venovenosos homolaterales o contralaterales (Op. de Palma).
5. En el drenaje yúgulo-femoral, para tratamiento de la oclusión de la vena cava superior.


VÁRICES DE TIPO IV

Se presentan en aquéllos pacientes que tienen insuficiencia de la unión safenofemoral o safenopoplítea, dilatación venosa en todo el trayecto de la safena, y várices de las colaterales. Se pueden acompañar o no de alteraciones tróficas, y en un 40 % de los casos se les asocia una insuficiencia de venas perforantes o comunicantes (Figura 8).



Figura 8. Várices de tipo IV. Se presenta en coloración más clara los sistemas colectores profundos normales (1). En coloración oscura las colaterales patológicas (2), las venas comunicantes patológicas (3) y la safena interna (4) que presenta todos los signos varicosos como dilatación, elongación y, en este tipo de várices, tortuosidades, golfos y dilataciones sacciformes a lo largo de todo su trayecto. (Adaptado de “Fascículos de Patología Venosa” de Antonio Pietravallo).











Cuando el paciente no ha presentado complicaciones de várices (varicorragia, varicoflebitis, úlcera varicosa) la operación tendrá una indicación electiva. En cambio cuando tiene antecedentes de complicaciones la indicación operatoria es mandatoria para el paciente.
Las pruebas funcionales revelarán insuficiencia acentuada a nivel del cayado y reflujo a lo largo del tronco de la safena; habrá también colaterales insuficientes en los grados II y III. El tratamiento que se indica en éstos casos es la cirugía radical.
- Durante el acto operatorio ejecutamos ordenadamente la canalización de la safena comprometida en toda su extensión:

- Para la safenectomía interna, hacemos una incisión pequeña frente al maléolo interno, disecando la safena por encima de su trifurcación, despegándola del nervio sural y del tendón flexor del primer ortejo (Figura 9). Luego se introduce el fleboextractor hasta el cayado de la safena interna que previamente se ha disecado, y a cuyo nivel se han ligado y seccionado los afluentes venosos y la safena misma.



Figura 9. Abordaje quirúrgico de la vena safena interna en su porción premaleolar. 1) Músculo del extensor propio del ortejo mayor. 2) Safena interna. 3) Maléolo interno o tibial. 4) Área adecuada para abordar la safena. 5) Tendón del tibial anterior. 6) Terminación del tendón del tibial anterior. (Adaptado de “Fascículos de Patología Venosa” de Antonio Pietravallo).














- Para la safena externa la incisión será retromaleolar externa, despegando la vena del nervio safeno externo que debe ser respetado, llevando el fleboextractor hacia la zona poplítea donde mediante palpación se podrá determinar la altura del cayado, que suele ser muy variable, sobrepasando a veces la interlínea articular. No debe olvidarse que en su porción más alta el trayecto de la safena externa se hace subaponeurótico, por lo cuál para aislarla debe abrirse la aponeurosis poplítea a nivel de su cayado.
- Los fleboextractores de alambre semiflexible son útiles en várices con golfos varicosos, mientras que los fleboextractores desechables plásticos se deslizan mejor en venas varicosas más rectilíneas. Cuando el fleboextractor se atasca conviene dirigirlo hacia la piel para reembocar el segmento proximal. Si no es posible hacerlo, realizamos una pequeña incisión para sacar el fleboextractor y volver a canalizar el segmento proximal. Conviene usar olivas pequeñas que son menos traumáticas; las olivas medianas y de mayor tamaño son útiles cuando las venas muestran signos de periflebitis o si existen alteraciones cutáneas.
- La sutura de todas las incisiones debe hacerse con monofilamento de nylon y con sutura intradérmica.
- La exéresis completa de todas las colaterales anatómicas y en toda la extensión de su trayecto es fundamental para evitar la recidiva. Esta exéresis selectiva la efectuamos fundamentalmente a través de incisiones puntiformes, con el mismo procedimiento de microcirugía de las venas.
Esta técnica permite realizar incisiones incluso en las zonas más visibles de las extremidades obteniéndose un resultado muy estético.
Si observamos que la incisión no es suficiente para extraer los golfos venosos, como ocurre a veces en grandes colaterales, y si va a ser necesaria la introducción de instrumentos que traumatizan los bordes de la piel, considerando que esto provoca mayor tendencia a la pigmentación de la cicatriz resulta preferible no programar la microcirugía para ésta colateral, sino una incisión un poco más grande que permitirá la tunelización subcutánea de la colateral, cerrando la incisión al final con sutura monofilamento y en forma intradérmica.
- En nuestra experiencia la mayoría de las colaterales pueden ser eliminadas por microcirugía, y sólo un porcentaje menor necesita incisiones más extensas. No es aceptable hoy día hacer incisiones longitudinales que abarquen porciones extensas del trayecto de las colaterales varicosas.
- Finalmente la safena interna, libre de sus colaterales varicosas estará canalizada con el fleboextractor. Antes de la fleboextracción, y para evitar el sangrado y el hematoma del canal, efectuamos un vendaje compresivo con una presión de alrededor de 25 a 30 mmHg.
Corresponde hacer un pequeño paréntesis para reflexionar acerca de la correcta valoración y conocimiento de la anatomía del cayado de las safenas, pues las mayores complicaciones de la cirugía de las várices de las que tenemos conocimiento en el país se han producido en éste sitio, como son los casos de fleboextracción de arterias, la lesión de la vena femoral o poplítea, los casos de tromboembolismo pulmonar y la generación de linforreas o linfoceles que condicionan frecuentes infecciones graves de la zona.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Pietravallo A. Flebopatías superficiales y profundas. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, R. Argentina.
2.- Simkin R. Várices, úlceras y angiodisplasias. López Libreros, Buenos Aires, 1991.
3.- Sepúlveda M. Etiopatogenia de las várices. Bol Hosp San Juan de Dios 1992; 39: 85-92.
4.- Bravo M. Várices del embarazo y protección venosa durante el embarazo. Rev Chil Cir, Carta Quirúrgica 5, 1993.
5.- Jurukova Z, Milenkov C. Ultraestructural evidence of collagen degradation in the wall of varicose veins. Exp and Mol Pathol 1982; 37: 37-47.
6.- Trendelenburg J. Uber die Unterbindung der vena saphena magna bei Unterrschenkelvaricen. Beit Klin Chir 1890; 7: 195.
7.- Belcaro G, Christopoulos D, Nicolaides AN. Venous insufficiency. Noninvasive tests. En Bergan J, Kistner R, Eds, Atlas of venous surgery, Philadelphia, Saunders, 1992: 9-24.

VÁRICES ESENCIALES DE EXTREMIDADES INFERIORES

Reproducido con permiso del Dr. Julio Bahr Biskupovic . Profesor Adjunto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad de Chile.

(En Poblete, R., Patología Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile 1994: 716-28)


Se denomina várices a las dilataciones y tortuosidades permanentes de las venas. Aun cuando éstas pueden existir en distintas localizaciones del cuerpo, se entiende que al hablar de várices propiamente tales el término se refiere aquellas que afectan al sistema venoso superficial de las extremidades inferiores (ambas safenas y sus colaterales).
Es una enfermedad muy frecuente, que afecta aproximadamente al 15 % de la población adulta, con claro predominio por el sexo femenino.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo a la causa que las origina, las várices de las extremidades inferiores se clasifican en:

a.- Várices esenciales o primarias.
Son aquellas en las que no existe una alteración del sistema venoso profundo que explique su presencia.

b.- Várices secundarias.
Son aquellas que se presentan como secuelas después de una trombosis venosa profunda de la extremidad que desencadena una falla valvular, transmitiendo la hipertensión venosa profunda al territorio superficial a través de las venas comunicantes y perforantes.
Además, se consideran várices secundarias aquellas en las cuáles existe inicialmente una falla valvular congénita u otras malformaciones vasculares (Síndrome de Klippel-Trenaunay, várices arteriales, etc.).

Clínicamente y de acuerdo a su morfología, las várices primarias pueden clasificarse en:

a.- Várices tronculares.

Corresponden al trayecto dilatado de la safena interna propiamente tal, la externa o ambas (Figuras 1 y 2).


Figura 1. Várices del territorio de la vena safena interna.










Figura 2. Várices en el territorio de la vena safena externa.


















Las várices tronculares se localizan preferentemente en la pierna; las más frecuentes corresponden al territorio de la safena interna, ya que la externa sólo presenta várices en el 15-20 % de los casos.
Las várices tronculares de la safena interna suelen corresponder a la presencia de un reflujo proveniente del cayado y, según la extensión que alcancen, se han dividido en cuatro variantes:

1.- Insuficiencia del cayado y sus válvulas adyacentes en el sector crural.
2.- Insuficiencia del cayado y descendente, hasta por encima de la rodilla.
3.- Insuficiencia del cayado y descendente hasta por debajo de la rodilla.
4.- Insuficiencia desde el cayado hasta el maléolo interno.

Las várices tronculares de la safena externa también pueden dividirse de acuerdo a la extensión del reflujo del cayado safeno-poplíteo:

1.- Insuficiencia del cayado.
2.- Insuficiencia del cayado que se extiende hasta la mitad de la pierna.
3.- Insuficiencia que se extiende desde el cayado hasta el maléolo externo.


b.- Várices tronculares accesorias.

Corresponden a aquellas várices localizadas en las ramas venosas que son principales afluentes de la safena interna (como la vena circunfleja medial superficial, la vena safena accesoria medial o externa, la vena femoropoplítea, la rama anterior y la rama arqueada posterior), o de la safena externa.

c.- Várices reticulares.

Son pequeñas venas subcutáneas que se presentan formando de un verdadero retículo relativamente extenso, estéticamente llamativo pero asintomático.
Suelen presentarse a nivel del hueco poplíteo (Figura 3) o en la cara externa del muslo y de la pierna y por lo general no se les advierte claramente una conexión con ramas venosas tronculares.


Figura 3. Várices reticulares del hueco poplíteo.

















Sin embargo están en relación con la vena circunfleja anterior, con la ramificación posterior del muslo derivada de la vena glútea y femoral profunda, con la vena posterior de la pierna que drena hacia la vena peronea y con la ramificación anterior de la pierna que drena hacia la vena tibial anterior.


d.- Venas perforantes.

Rara vez forman parte de la enfermedad varicosa primaria, ya que por lo general son atributo de la insuficiencia venosa profunda. Sin embargo pueden presentarse ocasionalmente algunas venas perforantes varicosas, sin que se logre demostrar enfermedad del sistema venoso profundo en dichos casos.


e.- Telangectasias.

No corresponden realmente a várices en sentido estricto. Se trata de dilataciones intradérmicas del plexo venoso subpapilar, por lo cuál se les llama también venoectasias (Figura 4).


Figura 4. Telangiectasias aracniformes.
















Parecen corresponder a una dilatación por hipertensión venosa localizada, que se presenta en personas con una predisposición constitucional que favorece su aparición y con predominio exclusivo en la mujer, especialmente joven.
Quienes las presentan las ven acentuarse durante el uso de ciertas hormonas, particularmente estrógenos y anticonceptivos.
Las telangectasias pueden presentarse en forma aislada, como ocurre con gran frecuencia en los muslos o confluentes, constituyendo verdaderas arañas vasculares. En éste último caso son alimentadas por el reflujo de una pequeña venita central, que no siempre es fácil de percibir ya que suele ser perpendicular al plano de la piel.
En éste capítulo sólo nos referiremos a las várices primarias o esenciales, que constituyen el 75 al 80 % de los casos y afectan especialmente el territorio de la safena interna.

ETIOPATOGENIA

Existen en la actualidad tres teorías que pretenden explicar la dilatación varicosa:

a.- Teoría valvular (Harvey)

Según ésta, la falla esencial radicaría en el aparato valvular de la vena superficial afectada, el que al presentar incompetencia llevaría al reflujo y la dilatación consecuente de la vena. Esta falla valvular tendría su origen en factores congénitos y hereditarios (2).

b.- Teoría parietal

Esta teoría postulada por Rose, ubica la alteración primaria no en el aparato valvular sino en la pared venosa. Se provocaría a éste nivel por una infiltración local de tejido colágeno fibroso, que sería capaz de hacer perder la capacidad de contracción a la vena. Esta alteración de la vena sería responsable de su posterior dilatación, tortuosidad y aparición de insuficiencia valvular secundaria, situaciones estructurales que definen la vena varicosa (1, 2).

c.- Teoría fistular

Preconizada por Haimovici (3), relaciona las várices con la presencia de fístulas arteriovenosas normalmente existentes entre diversas arterias subaponeuróticas y vasos tributarios de las safenas.
Sostiene que el aumento de la presión venosa, determinado por la derivación de sangre arterial directamente hacia el sistema venoso ocasionaría, primero dilatación de la vena, y más adelante incompetencia valvular en sus tributarias, alcanzando éste fenómeno el tronco de la safena en una etapa tardía. Esta teoría no ha sido muy ampliamente aceptada por otros autores y en general existen más partidarios de las dos primeras.

Para una mejor comprensión de la patogenia de las várices debe recordarse (6, 7) que la pared venosa tiene normalmente dos tipos de fibras musculares lisas: los miocitos llamados contráctiles (o miocitos C), responsables del tono venoso y los miocitos metabólicos (miocitos M).
En la vena varicosa se ha demostrado un incremento de los miocitos M, en desmedro de los miocitos contráctiles, que se alteran y degeneran en forma paulatina, permitiendo que las fibras elásticas y de colágeno se distribuyan en forma anárquica mientras la vena, con su tono reducido, se dilata progresivamente.
Pese a lo anterior, en el várice primario la capacidad contráctil de la vena aunque reducida se mantiene, deteriorándose en forma mucho más tardía que en las várices secundarias.
Buena prueba de lo anterior es la conservación por parte de la vena de cierta capacidad de reacción a la acción de algunos flebotónicos y frente a la reducción de la temperatura (efecto favorable de los baños fríos).
En algunas várices primarias se ha demostrado un aumento de los niveles sanguíneos de betaglucuronidasa, arilsulfatasa y beta-N-acetilglucosaminidasa, los cuáles se reducen en forma significativa por la acción de ciertos medicamentos, o luego de la cirugía. La significación precisa de estas anormalidades aún no está debidamente aclarada (8-10).
Una vez establecida la dilatación venosa, ésta se traducirá por un aumento de la capacitancia venosa del miembro afectado, fenómeno perfectamente detectable mediante pletismografía. Así, se estima que en el varicoso primario troncular en posición de pie, el aumento del volumen sanguíneo de la extremidad puede elevarse desde los 300 cc habituales hasta sobrepasar los 1.000 cc.
Como factores coadyuvantes en la aparición de las várices primarias, cualquiera sea la teoría patogénica que se sostenga, cabría nombrar el ortostatismo (permanencia prolongada de pie sin moverse), la obesidad, el embarazo y sin duda factores hormonales, que afectan especialmente a la mujer.
En resumen, creemos que hasta el momento no ha sido identificada una causa única que explique claramente la enfermedad varicosa en lo que se refiere a su etiopatogenia. Estamos más bien por una posición ecléctica entre los factores parietales y valvulares, con un predominio genético evidente en su producción.
En cualquier caso, una vez establecida la dilatación venosa y/o insuficiencia valvular, traerá consigo el reflujo venoso, la ectasia sanguínea y el aumento de la presión venosa distal de la extremidad, lo que explica los signos y síntomas que puede presentar el paciente varicoso.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En un comienzo las várices no producen síntomas y el paciente consulta, especialmente en el caso de la mujer, por motivos estéticos.

A.- MOTIVOS DE CONSULTA O SÍNTOMAS

- Cosmético (frecuente).
- Dolor y cansancio de la extremidad especialmente en las tardes, los que alivian con la posición en alto (sensación de pesantez).
- Edema moderado de pies o tobillos.
- Prurito o calambres nocturnos.
- Sensaciones parestésicas (hormigueo u otras).

El médico debe interrogar al paciente sobre el comienzo de la enfermedad, los antecedentes hereditarios, embarazos, presencia concomitante de hemorroides o varicocele, características del dolor de la extremidad: si éste aparece con la deambulación o la permanencia prolongada de pie, antecedentes de flebitis o trombosis venosa, traumatismos, concomitancia con afecciones de la columna u ortopédicas, neuropatía, diabetes, etc.
Es también importante determinar en la anamnesis sobre aquéllos tratamientos que haya recibido el paciente relacionados con su enfermedad y sus resultados, así como indagar sobre uso de medicamentos anticonceptivos o estrógenos.


B.- EXAMEN DEL ENFERMO VARICOSO

Debe hacerse un examen general en forma completa y sistemática. Para el examen de las venas el paciente debe estar de pie sobre una tarima o escabel y con sus extremidades descubiertas.
Se observará el trayecto de la vena safena interna a lo largo de la extremidad y de la safena externa en la parte posterior de la pierna, apreciando si está dilatada o tortuosa, si hay edema, trastornos tróficos de la piel o si existe un pie plano u otra afección ortopédica (hallux valgus).
Enseguida se irá a la palpación de estos trayectos, determinado sensibilidad u otro factor de tipo inflamatorio que pudiera existir.
A través de una sencilla maniobra semiológica se podrá determinar la existencia de reflujo, percutiendo en la parte más alta de la safena y percibiendo el impulso de la onda transmitida más abajo (maniobra de Schwartz) (Figura 5).

Figura 5. Prueba de Schwartz. Aplicando una mano sobre las várices llenas de sangre, la otra busca el curso proximal de la safena y percute el tronco. Si las válvulas son insuficientes, se trasmitirá el impulso hacia la periferia (signo de la oleada) y será percibida por la mano colocada sobre los trayectos venosos. Si las válvulas son continentes, el impulso de la onda refleja será frenado por las válvulas y la sensación de oleada será menor o estará ausente.









Para determinar la presencia de venas comunicantes insuficientes me parece de utilidad la prueba de la doble ligadura (prueba de Pratt) (Figura 6).


Figura 6. Prueba de Pratt. Luego de vaciar las várices elevando la extremidad, se colocan dos ligaduras elásticas separadas unos 10 cm una de otra. Se hace caminar al paciente o mover la extremidad y se observa su hay llene venoso rápido. Esto evidencia la insuficiencia de las comunicantes.














El resto de las pruebas han perdido vigencia y en la práctica no se realizan. En resumen, en el examen físico se puede determinar con bastante seguridad diagnóstica:

- La existencia de várices o simplemente de venas dilatadas no patológicas.
- El territorio comprometido (safena interna, externa o ambas).
- La presencia de comunicantes incompetentes.
- El probable compromiso del sistema venoso profundo (antecedente de flebitis, trastornos tróficos graves de la piel, celulitis crónica, edema marcado de la pierna).
- Si la pierna está inflamada o no (varicoflebitis).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A.- En primer lugar es necesario determinar si las várices que estamos examinando son primarias (esenciales) o secundarias.
De acuerdo a nuestra experiencia, en la mayoría de los casos esta diferenciación se realiza por la información semiológica (anamnesis y examen físico detallados y prolijos).
Desde luego, hay que recalcar que en las várices esenciales de las extremidades inferiores el sistema profundo está indemne, no así en las várices secundarias donde existe una insuficiencia valvular profunda o una obstrucción del sistema venoso profundo. Estas por supuesto acarrearán mayores trastornos fisiopatológicos de la circulación venosa, destacando la grave hipertensión en la parte distal de la pierna (insuficiencia de perforantes y comunicantes), con la consiguiente aparición de las alteraciones tróficas cutáneas (pigmentación, dermatocelulitis crónica, ulceración, etc.).
En la Tabla 1 se destacan las diferencias más relevantes entre ambas condiciones.













B.- En segundo lugar, frente a la presencia de molestias dolorosas localizadas en la extremidad, es importante descartar y buscar otras causas que las puedan producir (examen de la columna lumbosacra, de la articulación coxofemoral, examen neurológico y de los pies, etc.).
Cuando el examen clínico no es totalmente claro y concluyente, es imperativo acudir a la ayuda de exámenes complementarios:

1.- Eco-Doppler venoso o Eco Doppler, para estudiar tanto la función de las válvulas como el interior del sistema venoso superficial (safenas y sus ramas principales), el sistema profundo y el comunicante, desde las ilíacas hasta las tibiales.
2.- Concomitantemente, se puede realizar pletismografía o fotopletismografía en reposo y esfuerzo de las extremidades. Con ella se pretende demostrar la insuficiencia de las safenas, la insuficiencia safenofemoral o safenopoplítea y la permeabilidad venosa profunda (5).
En las várices primarias se podrá demostrar un aumento de la capacitancia venosa de la extremidad debido a la dilatación de sus venas superficiales, mientras que el resto de los parámetros de vaciamiento venoso permanecerán normales.
Cuando se estudia una safena interna o externa insuficiente, es usual comprobar una reducción variable del tiempo de llene venoso, capaz de revertir hasta valores por encima de los 20 segundos cuando se suprime momentáneamente el reflujo mediante la aplicación de un torniquete, instalado inmediatamente por debajo del cayado de la vena insuficiente.
3.- La flebografía la utilizamos para estos efectos en raras ocasiones, sólo cuando existe sospecha de trombosis que no ha sido aclarada con el Eco-Doppler.
En caso de patología lumbociática son importantes la radiografía de columna y el estudio neurológico y/o reumatológico.


C.- Presencia de complicaciones.
Debe dejarse constancia de la presencia de éstas, que son fundamentalmente tres:

1.- Varicoflebitis (es la más frecuente).
Es la trombosis de las venas varicosas. El diagnóstico es fácil de realizar y se basa en la presencia de dolor, induración y rubicundez de la várice.

2.- Varicorragia.
Es la ruptura de una várice prominente, habitualmente muy adherida a la piel. Es frecuente en la región maleolar.

3.- Ulcera varicosa.
Aparece siempre en el tercio inferior y cara interna de la pierna. Es la consecuencia del trastorno trófico ocasionado por la ectasia venosa. Es pequeña, poco dolorosa y la piel circundante no presenta la pigmentación habitual de la úlcera postflebítica.


TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD VARICOSA PRIMARIA

La terapia de las várices esenciales dispone de tres métodos que no son excluyentes, sino con frecuencia deben complementarse.
- Medidas generales y tratamiento medicamentoso.
- Escleroterapia.
- Cirugía.

1.- MEDIDAS GENERALES

- Debe recomendarse al paciente evitar, hasta donde sea posible, las permanencias prolongadas de pie sin moverse. Son aconsejables el ejercicio y la deambulación.
- Reducción de peso en caso de obesidad.
- Gimnasia, especialmente aquella destinada a favorecer el desarrollo muscular de las extremidades (bomba muscular de la pantorrilla).
- Uso de venda elástica adecuada o media elástica terapéutica (grado 1: compresión de 20-30 mmHg en el tobillo o grado 2: compresión de 30-40 mmHg).
- Cama en declive, levantada desde los pies 15-20 cm.

MEDIOS DE CONTENCIÓN ELÁSTICA

- La venda elástica ejerce sobre los tejidos una determinada presión de reposo, cuya magnitud depende de la tendencia intrínseca de la venda a recuperar su forma inicial una vez que ha sido elongada. Esta puede ser medida, estando el paciente en decúbito y con la musculatura relajada.
- También ejerce una presión de trabajo, cuya magnitud puede medirse durante el ejercicio y que se produce por la resistencia que opone al aumento de volumen de la extremidad durante la contracción muscular.
- La venda está confeccionada con una mezcla de materiales tales como algodón, caucho, poliamida y poliuretano, capaces de proporcionarle elasticidad, resistencia y una aceptable tolerancia por la piel.
- Ocasionalmente puede provocar reacciones cutáneas en individuos alérgicos. En esos casos, una buena alternativa es instalar bajo ella un calcetín de hilo o un tejido tubular de algodón para evitar su contacto directo con la piel.
- Es mejor no utilizar vendaje elástico a utilizarlo en forma inadecuada.
- La venda más adecuada para el miembro inferior es la de 10-12 cm de ancho y de dos metros de largo para la pierna, y 3 metros si se desea cubrir toda la extremidad.
- Cuando se instala debe cruzarse sobre el tarso a la manera de una corbata, dejando libre el talón para permitir el uso de calzado, comprimir firmemente ambos maléolos y continuar su aplicación ascendente, traslapando cada vuelta parcialmente encima de la anterior. La presión debe ser máxima en el pie, reduciéndose en la medida que se asciende.
- La venda elástica es bien aceptada por la mayoría de los individuos durante períodos breves, pero pobremente tolerada cuando se indica en forma prolongada. En estos casos deberá recurrirse a las medias terapéuticas.
- Las medias terapéuticas se caracterizan por producir una compresión decreciente en la medida que ascienden por la extremidad. Son manufacturadas en diversos largos y grados de compresión. También existen hasta medio muslo, hasta la raíz del muslo y en forma de "pantys".
- Los grados de compresión más bajos (medido en mm Hg a nivel del tobillo) lo proporcionan aquéllas de Grado I, que no superan los 30 mm Hg; la compresión mediana (hasta 40 mm Hg) se obtiene con las de Grado II; la compresión fuerte (hasta 50 mm Hg) con las de Grado III.
Las medias de compresión extrafuerte, sobre 50 mm Hg son excepcionalmente de uso venoso, ya que se emplean en patología linfática.

2.- MEDICAMENTOS VENOACTIVOS

Se utilizan en aquellos casos en que predominan los síntomas de cansancio, calambres o edema y como terapia complementaria después de la cirugía o escleroterapia.
Actúan en forma global reforzando el tono venoso, favoreciendo la microcirculación, por su efecto antiinflamatorio o mejorando el drenaje linfático y la fragilidad capilar. Deben administrarse durante períodos largos (alrededor de seis meses) en forma intermitente.
Casi todos son derivados de la benzopirona u otras moléculas con propiedades farmacológicas parecidas y, en la mayoría de ellos, recién se comienza a entender su mecanismo de acción. Una síntesis de los principales principios activos es la siguiente:

A. Benzopironas:

Son substancias de origen vegetal y dotadas de múltiples propiedades farmacológicas. Sus principales representantes son las alfabenzopironas y las gamabenzopironas (o flavonoides).

1. Alfabenzopironas:

- La cumarina (1, 2-benzopirona; 5, 6 benzoalfapirona):
Se administra en una dosis diaria de 100-200 mg y se absorbe rápidamente; su vida media es corta, de alrededor de una hora y se elimina por el riñón.
Se emplea especialmente para reducir el linfedema, ya que es capaz de inducir proteolisis de las proteínas linfáticas de alto peso molecular que lo caracterizan, las que serán drenadas con mayor facilidad por los linfáticos. Aunque estrechamente relacionadas con los dicumarínicos carecen de efectos sobre la coagulación.
- La esculetina (6, 7-dihidroxicumarina) y la umbeliferona (7-hidroxicumarina) sólo son derivados de la anterior.

2. Las gamabenzopironas o flavonoides:
Las hay de origen vegetal, sintético o semisintético. Su uso en la insuficiencia venosa partió de la observación que la carencia de flavonoides produce fragilidad capilar y aumento de la permeabilidad capilar en el animal de experimentación. Entre las principales deben señalarse:
- La flavona y sus principales derivados, entre los que se cuentan los flavonoles (diosmetina, diosmina, quercetina, kaempferol, rutina o rutósido y sus derivados O-(betahidroxietil) rutósidos como la troxerutina.
- Las flavanas o flavanos, como la hesperetina, la hesperidina y sus derivados pycnogenol y oligómeros procianidólicos.
Los preparados mejor estudiados dentro de este grupo incluyen:
a.- El -O-(betahidroxietil)-rutósido (VenorutonR):
Está constituido por un conjunto de flavonoides derivados de la rutina. Ha demostrado tener cierta acción sobre la permeabilidad capilar alterada y antiedematosa. Se absorbe bien por vía oral, tiene una vida media de 24 h y se excreta por la vía biliar. Se administra en dosis de 500-1500 mg/día.
b.- La troxerutina:
Se trata de otro hidroxietilrutósido al que se le atribuyen cualidades similares al anterior.
c.- La diosmina (3, 5, 7-trihidroxi-4-metoxiflavona-7-raninoglucósido) (InsuvenR):
Sin tener una acción directa sobre el tono venoso, su forma micronizada es capaz de inhibir la degradación de la noradrenalina por la catecol-O-metiltransferasa, con lo que incrementa su nivel y consecuentemente el tono venoso, efecto que parece proporcional a la dosis. Se le ha asociado también hesperidina con el objeto de reforzar su acción (Daflon 500R).
Se absorbe rápidamente por vía oral; tiene una vida media de cerca de 12 horas, se excreta por la orina y la vía biliar. Se sostiene que es inocua y puede ser administrada durante el embarazo. Su dosis va de los 500 a 1000 mg/día en una sola toma matutina, y parece indicada en diversas formas de edema, especialmente en aquellos de origen linfático.
d.- Los oligómeros procianidólicos:
Son capaces de fijarse en los mucopolisacáridos de las paredes venosas donde a través de una modulación de la síntesis del colágeno reducen la permeabilidad capilar y elevan la resistencia de la pared venosa.
Son extraídos de las pepas de uva, se absorben por vía oral y tiene una vida media de 8 horas, excretándose por la vía biliar y a través de la orina. Su dosis es de 200 a 300 mg/día.

B. El dobesilato de calcio (dihidroxi-2, 5- bencenosulfonato cálcico)(Doxium 500R):
Es capaz de disminuir la permeabilidad capilar y mejorar el drenaje linfático, efecto que parece dependiente de la dosis.
Se trata de un preparado sintético que se absorbe bien por vía oral y alcanza su máximo nivel a las seis horas de su administración, aunque su vida media es de sólo una hora y se elimina por vía renal. Su uso en embarazadas parece inocuo. La dosis debe ser 500-1500 mg/día.

C. La escina:
Es capaz de aumentar débilmente el tono venoso, con suave efecto antiedematoso.
Se trata de una mezcla de saponinas terpénicas extraídas del castaño de la India. Tiene baja absorción por vía oral y recién alcanza su máxima actividad a las 16 horas de su administración. Con una vida media de 24 horas, se elimina por la orina y la vía biliar. Se aconseja una dosis inicial de 100 a 120 mg, seguida de 60 a 80 mg/día.

D. La benzarona (2-etil-3-benzofuranil)-(4-hiodroxenil)-cetona):
Se le atribuyen propiedades fibrinolíticas y antiagregantes. Se absorbe bien por vía oral y tiene una vida media de 10 horas, eliminándose por el riñón. Puede provocar fotosensibilidad.
La dosis inicial debe ser de 400 a 600 mg/día, seguida de 200 a 300 mg/día.

D. El tribenósido (etil-3, 5, 6-tri-O-bencil-D-glucofuranósido) (GlyvenolR):
Disminuye la permeabilidad capilar y tiene un efecto anti inflamatorio y analgésico.
Se absorbe bien por vía oral. Tiene una vida media de 24 horas y se excreta por vía renal. No parece teratógeno, pero puede producir molestias digestivas o rash cutáneo. La dosis usual es de 800 mg/día.

E. La naftazona (monosemicarbazona de la betanaftoquinina):
Tiene un efecto vasoconstrictor y reductor del nivel de betaglucuronidasa, pudiendo actuar sobre la permeabilidad capilar o sobre las alteraciones de las células endoteliales.
Es bien absorbida por vía oral, tiene una vida media de hora y media y se excreta por el riñón.
Se recomienda una dosis de 30 mg/día.

F. La dihidroergotamina y dihidroergocristina:
Como antagonistas de los receptores alfa simpáticos, aumentan tanto el tono venoso de la vena sana como varicosa, por lo cual se han recomendado en la profilaxis de la TVP.
Se trata de preparados extraídos del cornezuelo de centeno. Su administración endovenosa reviste cierto peligro de hipertensión, por lo que se prefiere la vía subcutánea (suele asociarse a la heparina) u oral. La dosis debe ajustarse entre 2,5 y 7 mg/día. Están contraindicadas en la embarazada y en pacientes arteriales o cardiópatas (11, 12).

2.- ESCLEROTERAPIA

Consiste en la inyección intra varicosa de substancias irritantes que provocan una reacción inflamatoria y una trombosis localizada consecuente (Morruato de sodio, Sotradecol, Oleato de monoetanolamina). En nuestra experiencia, la monoetanolamina al 1 % es la que nos ha dado los mejores resultados sin que se presenten efectos adversos. Básicamente sus indicaciones son las siguientes:

a. Várices de corto trayecto, sin insuficiencia de safenas ni de comunicantes.
b. Várices residuales y recidivas postoperatorias.
c. Flebectasias.
Es importante mantener un vendaje elástico por 5-7 días después de una esclerosis.
Ateniéndose estrictamente a estas indicaciones el resultado es bastante satisfactorio tanto desde el punto de vista estético como funcional.
Postesclerosis aconsejamos el uso de medicamentos venoprotectores, y media elástica por períodos de 6-10 meses.
En oportunidades es necesario repetir el procedimiento cada uno o dos años. Debe insistirse al paciente la necesidad de un control periódico cada 2-3 meses.

3.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Consiste en la extirpación total o parcial de la safena (interna, externa o ambas) que se encuentre insuficiente. La safenectomía debe ir acompañada de la resección de colaterales varicosas (previamente marcadas) y de la ligadura de las comunicantes insuficientes.
Los mejores candidatos quirúrgicos son los pacientes menores de 50 años, activos, sin patología asociada importante ni sobrecarga ponderal. Indicamos la cirugía en los siguientes casos:

a.- En várices prominentes y sintomáticas, sobre todo en aquellas que provocan incapacidad laboral al paciente.
b.- En aquellas várices que han presentado complicaciones (varicoflebitis, varicorragia).
c.- Por motivos estéticos.
d.- Ante el fracaso del tratamiento médico.
En general se contraindica la terapia quirúrgica en pacientes:
a.- Mayores de 60 años.
b.- Con sobrepeso importante.
c.- Si tienen obstrucción del sistema venoso profundo.
d.- Ante cuadros clínicos poco claros en relación a insuficiencia venosa.

Para indicar el tratamiento quirúrgico es importante contar con un diagnóstico concluyente y atenerse a las indicaciones anotadas más arriba, basándose fundamentalmente en el buen criterio para no hacer cirugía de más ni de menos.
En este sentido es necesario recalcar que en aquellos casos en que las safenas se encuentran indemnes y sólo existe patología venosa colateral o de comunicantes, deberán conservarse para una posible revascularización a futuro (coronaria, de extremidades, cerebrovascular o visceral). La safenectomía innecesaria deberá evitarse siempre, en beneficio del propio paciente (4).
Por otro lado, y de acuerdo a nuestra experiencia, el mantener el tronco de la safena que se encuentre con insuficiencia valvular a varios niveles hace de esta cirugía un procedimiento incompleto, que sólo va a llevar a una recidiva varicosa en corto plazo y que a la larga tampoco va a servir para los fines de revascularización a que hacíamos referencia, por el daño estructural que presenta dicha vena.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

a.- Varicoflebitis.

Cuando el cuadro clínico es localizado y no tiende a progresar las medidas indicadas serán:
1.- Reposo (con piernas en alto).
2.- Hielo local.
3.- Antiinflamatorios (locales y por vía general).
Si por el contrario la varicoflebitis es alta (en el muslo), o se comprueba una trombosis ascendente (por la safena interna) la indicación debe ser quirúrgica, dirigida a desconectar la unión safenofemoral para evitar la progresión del coágulo hacia el sistema venoso profundo, y la posibilidad de embolia pulmonar.
Si existe la sospecha clínica de un compromiso trombótico de la vena femoral deberá instituirse un tratamiento anticoagulante, inicialmente con heparina y después con antiprotrómbicos orales durante unas 3 a 4 semanas.

b.- Varicorragia.

Debe aplicarse compresión directa sobre la várice sangrante, más vendaje elástico e indicarse permanencia en reposo con la extremidad elevada.
En caso de persistir el sangrado estará indicada la sutura transfixiante de la várice rota.

c.- Ulcera varicosa.

Si la lesión es pequeña y no está infectada, basta con el reposo y curaciones con povidona yodada. En el caso de una úlcera más grande o infectada, deberá agregarse al tratamiento el uso de antibióticos, especialmente para gérmenes Gram (+). Si se comprueba infección extensa es aconsejable un cultivo y antibiograma.
Es importante recalcar que la base del tratamiento es el reposo, con la extremidad elevada durante el tiempo que sea necesario.
Habitualmente las úlceras venosas de causa primaria cierran con las medidas descritas; sólo en casos puntuales es preciso tratarlas quirúrgicamente (safenectomía) para obtener su cicatrización.
Obviamente, una vez cerrada la úlcera el paciente deberá someterse a cirugía para evitar su recidiva.


PRONÓSTICO

En general con el tratamiento quirúrgico correctamente indicado y realizado por cirujanos con amplia experiencia, se obtiene un resultado satisfactorio en más del 80 % de los casos.
Evidentemente que la enfermedad varicosa primaria de las extremidades debe considerarse como una patología de carácter crónico y manejarse como tal, con controles periódicos del paciente (2 a 3 veces al año), la indicación de usar medias elásticas por un largo tiempo y de evitar el sobrepeso, la vida sedentaria y la permanencia prolongada de pie.
En el caso de presentarse una recidiva varicosa se utilizará la escleroterapia o la cirugía (várice secundaria a comunicante insuficiente o a la incompetencia de la safena remanente).


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